牙科放大镜在前牙美学修复中的临床应用

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　　[摘要]目的：探讨应用放大镜辅助前牙牙体预备的临床修复效果。方法：选取2017年1月-2018年2月于合肥市口腔医院行上颌前牙美学修复的40例患者，共45个单位修复体，随机分成两组。实验组：利用放大镜辅助肩台预备、辅助修复体粘接;对照组：常规牙体预备，然后行全瓷冠修复。牙体预备和修复完成后，由医生和患者本人分别进行VAS评分，并按照USPHS标准进行随访评价。结果：实验组的预备效率低于对照组，在操作时间和预备质量方面高于对照组（P<0.05）。临床专家对预备后的牙体评分，实验组为（1.91±0.426）分，与对照组（2.22±0.518）分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。修复后3个月随访复查，实验组的牙龈反应优于对照组（P<0.05）。结论：利用牙科放大镜辅助全瓷美学修复，能有效提高修复效果。
　　[关键词]放大镜;牙科设备;边缘适合性;美学修复;牙体预备
　　[中图分类号]R783.4    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）02-0125-03
　　Abstract： Objective  To discuss the clinical prosthodontic effects of the tooth preparation by Loupe. Methods  40 patients with 45 units of aesthetic prostheses treatment by maxillary anterior teeth in the Hefei Stomatological Hospital for January 2017 to February 2018 were randomly divided into two groups. The control group were normal preparation， the experimental groups were preparation by Loupe. All of teeth were prostheses treatment by ceramic crown. After the treatment，the dentists and the patients were scored VAS separately. The clinical effects were assessed by the same prosthodontist through the modified USPHS standard. Results The experimental group achieved lower degree than control group in the prepared efficiency， but they achieved higher degree in the operation time and prepared quality（P<0.05）.The assessment of the prepared teeth of three prosthodontists showed significant difference（P<0.05） between experimental group（1.91±0.426）points and control group（2.22±0.518）points. According to the follow-up evaluation by three month， experimental group showed great advantage over control group in the gingival reaction（P<0.05）. Conclusion The dental loupe assisted all-ceramic aesthetic restoration can improve the restoration effect.
　　Key words： loupe; dental equipment; marginal adaptation; esthetic prosthodontics; tooth preparation
　　人类肉眼能分辨的最小距离为200μm，只能看到牙齿根管口的水平影像[1]。人眼的自然视力一般在40岁左右开始下降，牙科放大设备可以帮助医生更好地看清局部细节，从而弥补裸眼视力的不足[2-3]。目前，在很多发达的国家和地区，牙科放大镜（Loupe）和显微镜（Microscope）已经成为口腔医生的常规使用工具。放大设备可应用于口腔临床的各类操作，对口腔诊疗起到很好的辅助作用[4-5]。目前，放大镜和显微镜在根管治疗中的应用非常广泛，大多数的研究报道也都集中在牙体牙髓领域[6-7]。随着牙体预备精细化程度的提升，放大镜也成为修复科医生日常必备的辅助设备。本研究通过放大镜对上颌前牙美学修复进行辅助牙体预备，评价其临床应用效果。
　　1  资料和方法
　　1.1 研究对象：选择2017年1月-2018年2月于合肥市口腔医院就诊需行上颌前牙美学修复的40例患者（共45个单位修复体）为研究对象，年龄21～48岁。按照就诊顺序随机分为实验组和对照组，实验组：20例（22颗患牙），采用放大镜辅助牙体预备;对照组：20例（23颗患牙），采用常规牙体预备。两组患者性别、年龄及牙位比较，差异无显著性差异（P>0.05），患者均知情同意。納入标准：①牙髓活力正常;②经完善根管治疗后的死髓牙，缺损较大则行纤维桩修复;③牙周健康，无牙龈炎症;④咬合无明显异常，无颞下颌关节病变。排除标准：①牙体缺损较大需行金属桩核修复;②牙龈有炎症未控制或有牙周疾病;③牙合关系异常或有颞下颌关节紊乱;④不能配合复查或依从性较差。 　　1.2 设备与材料：放大镜（德国Heine）、牙体预备金刚砂车针（日本Mani）、排龈线（美国皓齿）、硅橡胶（德国DMG）、Rely XTM U200自酸蚀粘接树脂水门汀（美国3M）。
　　1.3 操作方法：由同一位医师首先在常规视野下对两组患者上颌前牙按照全瓷冠预备标准进行牙体预备。若牙体缺损过多，先对基牙根管治疗，用纤维桩加树脂核恢复后再行牙体预备。预备过程常规排龈，避免损伤牙周组织。对照组行常规肩台预备，实验组在2.5倍放大镜下对颈部肩台再进行精细修整，预备时严格控制车针与排龈线的平行，肩台均设计为1.0mm宽的凹面肩台，预备完成后记录从开始预备至完成预备所需时间。采用硅橡胶取模，VITA 3D master比色板进行比色。均由同一位技师制作CAD/CAM全瓷冠。制作完成后，于口内试戴，并分别在常规视野和放大镜下粘接。
　　1.4 临床专家评价：由3名修复科副主任医师对预备后的牙体进行打分，计算平均分，评分系统采用Ryge评价标准改编[8]。评分标准见表1，分值为1～6分，分值越小说明质量越好，分值越大说明质量越差。
　　1.5 操作医生和患者VAS评分：预备完成后，由操作医生采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），对预备效率和预备质量进行评分。修复完成后，由患者对修复体满意度和牙龈状态进行评分。每项分值为0～10分，0分表示完全不接受，10分表示完全满意。
　　1.6 随访调查：修复体完成后3、6个月，由同一修复医生按照改良公共卫生署（USPHS）标准对三组病例进行评价，评价标准见表2。A级为满意，B级和C级为不满意。
　　1.7 统计学分析：采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，对评分进行t检验，计数资料用Fisher's精确检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　牙体预备和修复效果评分见表3。实验组预备效率评分低于对照组，操作时间高于对照组，在预备质量和牙龈状态方面，实验组评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;修复体满意度方面，两组评分差异无统计学意义（P>0.05）;高职称修复医生应用Ryge改编评分系统对预备后的牙体进行评分，实验组为（1.91±0.426）分，对照组为（2.22±0.518）分，两组差异有统计学意义（P<0.05）。修复体完成后的随访结果见表4，实验组在牙龈反应方面显现出优势（P<0.05）。
　　3  讨论
　　放大设备可应用于口腔临床的很多环节，如：根管治疗、口腔修复、种植手术及牙周治疗等。其操作时需要保持更符合人体工学的姿势[9]，可以减少医生操作中颈椎的弯曲，降低职业病的发生率。随着固定修复精密度的提升，通过放大设备获得近距离清晰视野[10]，对修复细节的提高显而易见。
　　目前，前牙美观的问题越来越被大众重视，美学全瓷修复已成为重要的修复形式之一。全瓷修复牙体预备量较大，其安全性依赖高精密度的肩台支撑[11]。Akbar等[12]认为，CAD/CAM制作全瓷冠，肩台边缘连续光滑，才能取得良好的适合性。本研究牙体预备未全程使用放大镜，原因在于操作视野有限，难以把握实际的空间距离，对牙体聚合度的控制反而会产生偏差，影响整体预备效果，且全程使用非常耗费精力和时间，故实验组放大镜主要用于排龈后的抛光和肩台精修，以获得清晰、锐利的边缘线[13]。
　　本研究对于预备体质量的評价结果，不论操作医生评价还是专家评分，实验组均优于对照组，说明视野越清晰，预备标准越高;操作医生主观VAS评价以及客观操作时间两个方面比较，两组有统计学意义，预备效率实验组较低，主要原因是放大镜操作相对复杂，初期使用需要调整好视野范围，且可能出现轻度视觉紊乱，虽然观察更加细致，但同时操作时间也大大增加。预备后的牙龈状态实验组高于对照组，差异有统计学意义，说明利用放大镜操作更加精细、微创，减少了牙龈的损伤。
　　修复体边缘适合性和周围软组织健康是固定美学修复的重要评价指标。本研究在3个月和6个月的随访中发现，实验组边缘适合性俱佳，而对照组出现2例B级评价，两组比较无统计学意义，原因可能是由于随访时间短，且探针小于80μm的缝隙难以探及[14]，无法鉴定更小的边缘缝隙。美学固定修复的效果不仅局限于修复体，更决定于牙龈的颜色、质地和形态[15]，3个月的随访发现，实验组牙龈健康，而对照组出现了5例牙龈充血，两组比较差异有统计学意义，原因一方面与边缘封闭性有关，另一方面是由于实验组在放大镜下粘接，就位完全且粘接剂去除彻底，而对照组出现了部分粘接剂的残留导致牙龈的刺激，在对患者充分口腔卫生宣教和去除残留粘接剂后，6个月随访对照组牙龈反应发生率降低。提示使用放大镜粘接，可以完全去除残留的临时水门汀和多余的树脂水门汀，达到更好的修复体就位、粘接效果。
　　综上所述，在固定修复临床工作中，利用放大镜辅助牙体预备和粘接修复体可以提高边缘清晰度，彻底去除修复体粘接后多余水门汀，使医生更加重视动作的微创和对牙龈的保护，且会帮助医生获得患者的信任。但放大设备除了价格稍高，限制临床应用的主要原因是操作难度和操作时间的增加，特别是对于常规操作较快、患者较多的医生，更需要调整日常习惯，以适应显微修复的高要求。
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2019-04-08
　　本文引用格式：许诺，汪世超，许晓波，等.牙科放大镜在前牙美学修复中的临床应用[J].中国美容医学，2020，29（2）：125-127.
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