泵注实施早期肠内营养改善危重症高血糖状态和胰岛素抵抗

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　　[摘要]目的 探討营养泵持续滴注营养液方法进行早期肠内营养（EEN）对危重症患者的应激性高血糖（SHG）状态和胰岛素抵抗（IR）的改善效果。方法 选取2018年6月1日～2019年6月30日我院收治的174例存在SHG的危重症患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为实验组（89例）和对照组（85例）。实验组患者采用持续营养泵滴注方法进行EEN，对照组患者采用间断鼻饲分次推注方法。比较两组患者营养治疗后第7天的血糖相关指标[4、8、12、16、20 h血糖、血糖变异系数（BGcv）、高血糖发生率]、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）值、IR发生率、空腹胰岛素（FINS）、最大耐受热量、完全肠内营养比例、肠道耐受性、空腹血糖（FBG）及7 d内累积使用胰岛素总量，并记录两组患者治疗前2 d与治疗后第7天的血清清蛋白（ALB）水平。结果 实验组患者营养治疗后第7天4、8、12、16、20 h血糖、BGcv、高血糖发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组患者治疗后第7天的HOMA-IR值、IR发生率、FINS及7 d内累积使用胰岛素总量均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组患者治疗后第7天最大耐受热量、完全肠内营养比例、肠道耐受性均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后第7天的FBG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗前2 d、治疗后第7天的ALB水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 与分次推注相比较，营养泵滴注能更好地改善危重症患者SHG状态和营养支持治疗后的IR，且能配合血糖调控，降低高血糖发生率，为危重症患者提供足够的能量支持，提高患者胃肠耐受性，在实际工作中有推广意义。
　　[关键词]持续营养泵滴注;早期肠内营养;危重症;应激性高血糖;血糖变异系数;胰岛素抵抗指数
　　[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（a）-0004-06
　　Early enteral nutrition by pump infusion improving critical hyperglycemia and insulin resistance
　　WANG Xing-ling   LI Yan-yun   WU Jia-sheng   ZHANG Zhen-guan   WU Jia-xin   PAN Chao-yong   ZHONG You-di   ZENG Hui-xia   ZHANG Qiao-jun
　　Department of Nutrition， the Second People′s Hospital of Zhaoqing， Guangdong Province， Zhaoqing   526060， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of continuous nutrition pump infusion for early enteral nutrition （EEN） on improving stress hyperglycemia （SHG） and insulin resistance （IR） in critically ill patients. Methods A total of 174 critically ill patients with SHG treated in our hospital from June 1， 2018 to June 30， 2019 were selected as the research objects， and they were divided into experimental group （89 cases） and control group （85 cases） according to random number table method. Patients in the experimental group used continuous nutrition pump infusion for EEN， and patients in the control group used intermittent nasal feeding with bolus injection. The blood glucose-related indicators （blood glucose at 4， 8， 12， 16， 20 h， blood glucose coefficient of variation [BGcv]， incidence of hyperglycemia）， insulin resistance index （HOMA-IR） value， incidence of IR， fasting insulin （FINS）， maximum tolerated calories， complete enteral nutrition ratio， intestinal tolerance， fasting blood glucose （FBG） at the seventh day after treatment and total insulin use within 7 days were compared in the two groups. The serum albumin （ALB） levels were recorded 2 days before treatment and the seventh day after treatment in the two groups. Results The levels of blood glucose at 4， 8， 12， 16， 20 h， BGcv， and incidence of hyperglycemia at the seventh day after nutritional treatment in the experimental group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The HOMA-IR value， incidence of IR， FINS at the seventh day after treatment， and total insulin use within 7 days of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The maximum tolerated calories， complete enteral nutrition ratio， and intestinal tolerance of the experimental group were higher than those of the control group at the seventh day after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in FBG level between the two groups at the seventh day after treatment （P>0.05）. There were no significant differences in ALB levels between the two groups of patients at 2 days before treatment and the seventh day after treatment （P>0.05）. Conclusion Compared with the bolus injection， the infusion of nutrition pump can better improve the state of SHG and IR after nutrition support treatment. It can cooperate with the regulation of blood glucose， reduce the incidence of hyperglycemia， provide sufficient energy support for the critically ill patients， and it can improve gastrointestinal tolerance， which has the significance of popularization in the practical work. 　　[Key words] Continuous nutrition pump infusion; Early enteral nutrition; Critical illness; Stress hyperglycemia; Blood glucose coefficient of variation; Insulin resistance index
　　危重症患者因遭受创伤刺激出现应激反应，表现为一系列复杂的微循环、神经内分泌、应激反应等病理生理改变[1]。破坏机体原有的动态平衡，出现严重的代谢改变，最终发生糖类、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢紊乱。糖代谢紊乱表现为血糖波动和机体对胰岛素的敏感性下降，即应激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG）[2]。而危重患者血糖波动与28 d病死率密切相关[3]。在肠内营养支持的同时合理、良好的血糖管理，减少血糖波动才能提高危重症患者救治成功率。而合并SHG的危重症患者，也易合并胃肠道功能紊乱，出现胃排空延迟，导致肠内营养实施受限，为此，探讨早期、合理、易耐受的肠内营养标准化流程管理危重症患者的营养治疗，成为近年来研究热点。2016年美国肠外与肠内营养（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南[4]建议对于高风险或者对一次性推注营养液而肠道不耐受的患者，应该使用营养泵连续滴注。近年来的研究报道多为应用营养泵滴注对肠内耐受性改善[5]和对腹内压影响不大[6]等，营养泵持续滴注对SHG和胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）的改善效果报道少见。本研究引进营养泵管理危重症患者的喂养，在实际应用中发现营养泵持续滴注营养液方法不但能改善患者的胃肠道耐受性外，还可以改善危重症患者的SHG和IR，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2018年6月1日～2019年6月30日我院收治的174例存在SHG（SHG诊断标准：应激状态下随机血糖≥11.1 mmol/L）的危重症患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为实验组（89例）和对照组（85例）。实验组中，男63例，女26例;年龄26～92岁，平均（70.85±13.45）岁;体重指数（body mass index，BMI）17.00～26.99 kg/m2，平均（22.15±2.29）kg/m2;急性生理学和慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分13～16分，平均（13.84±0.92）分;入科血糖9.90～13.20 mmol/L，平均（10.89±0.60）mmol/L;治疗前2 d相关指标：空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）6.30～8.60 mmol/L，平均（7.00±0.59）mmol/L，平均胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）值4.15±2.12，IR发生率71.9%（64/89），平均空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）（13.38±6.86）mU/L;疾病種类：脓毒症10例，脑出血22例，脑梗死14例，肺部病变30例，心脏疾病8例，中毒1例，肠肿瘤1例，肾脏疾病3例。对照组中，男62例，女23例;年龄34～93岁，平均（73.55±11.47）岁;BMI 16.01～31.00 kg/m2，平均（22.79±2.04）kg/m2;APACHEⅡ评分13～16分，平均（13.96±0.83）分;入科血糖10.10～12.40 mmol/L，平均（10.91±0.60）mmol/L;治疗前2 d相关指标：FBG 5.60～8.70 mmol/L，平均（7.16±0.59）mmol/L，平均HOMA-IR值4.09±2.56，IR发生率62.4%（53/85），平均FINS（12.71±7.56）mU/L;疾病种类：脓毒症17例，脑出血5例，脑梗死16例，肺部病变31例，心脏疾病8例，肾脏疾病6例，周围血管病变1例，肝脏疾病1例。两组患者的性别、年龄、BMI、APACHEⅡ评分、入科血糖、治疗前2 d相关指标（FBG、HOMA-IR值、IR发生率、FINS）及疾病种类等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有入组患者及其家属均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
　　纳入标准：①年龄>18岁;②APACHEⅡ评分≥13分。排除标准：①入ICU后3 d内仍不能行肠内营养者;②生存期<7 d者;③基础有糖尿病或其他影响代谢升高血糖的疾病者。
　　1.2方法
　　两组均积极治疗原发病，给予抗感染和各脏器功能支持。危重症患者入院后24 h内留置鼻胃管。所有入组患者在完成复苏以及血流动力学稳定后（24～48 h内）开始肠内营养。
　　营养支持方案：营养素为益力佳SR，美国雅培制药有限公司生产，雅培贸易（上海）有限公司经销，现配现用。能量密度在0.8～1.0 kcal/ml。每100 g粉末：热量1772 kJ，含碳水化合物55.9 g，蛋白质21.15 g，脂肪15.38 g。
　　实验组患者采用持续营养泵滴注方法进行早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN），24～48 h内进行，营养泵由景腾医疗科技有限公司经销，型号：HK-300。营养泵的操作流程：输注营养液前先确认管是否在胃肠内，使用注射器回抽胃液，判断胃内物有无潴留。每4小时回抽一次胃内容物，取右侧体位[7]抽吸，24 h内回抽胃内液体的总量≥1000 ml，为胃潴留[8]，依次按以下步骤完成营养泵滴注。
　　①营养泵接电源，开机自检，营养袋接专用输液管。②营养泵专用输液管先排气。③按顺序接管：拉直输液管从左到右顺序将放管入营养泵的输液管槽内。④开止水夹，接胃肠管后按快进键预灌注。⑤调流速（按一下左上角第一个按键）调到需要的速度（ml/h）后按确认键。滴注速度调整：第1天的滴注速度为20～40 ml/h，患者若能耐受则以20 ml/h的速度逐日增加，最大滴速为80～120 ml/h。⑥调预置（按一下左上角第二个按键）调到营养液的总量（ml）（总量>20 ml左右）后按确认键，也可以不预置直接是0后按确认键。⑦清除累计量。⑧按开始键。⑨输完营养液先夹紧止水夹，后按停止键再关电源开关（长按电源2 s）。⑩打开营养泵，从输液管槽内取出专用输液管，将营养袋和输液管按一般医疗垃圾丢弃，清洁营养泵备用。 　　注意事项：①连续输注超6 h的输液管需要更换一下泵压位置。可以将输液管向上游移15 cm，再重新开始输注，每2～4小时进行温度为37℃的20～50 ml温开水、生理盐水冲洗输液管和胃管。②快进键默认400 ml/h。本次研究均是持续滴注，快进键可以不用。③输注完成不清除“累计量”，当下一次输注设置的预置量小于上一次累计量时，肠内营养泵会报“输液完成”报警，必须要清除累计量才能消除报警。
　　对照组患者采用间断鼻饲用空针管分次推注方法，24～48 h内应用鼻胃管间歇性推注肠内营养液。
　　两组患者营养治疗期间，护理方面：①床头高位30°～45°;②观察有无腹胀、呕吐、腹泻、反流、误吸;③肠内营养开始营养液浓度应由低到高;④在喂养管末端夹加热器以维持营养液温度。
　　计算每位患者每日所需热量，具体如下。
　　①体重：理想体重=身高（cm）-105。
　　②患者理想体重与实际体重有差别时按以下方法校正：BMI<18.5 kg/m2，校正体重=实际体重;BMI 18.5～27.1 kg/m2，校正体重=理想体重;BMI>27.1 kg/m2，校正体重=理想体重×1.2。
　　③患者每日总热量估算：总热量=校正体重（kg）×25 kcal/（kg·d）。
　　④蛋白质每日供给总量为1.0～1.5 g/（kg·d），随代谢的变化可提高至2.0 g/（kg·d）。
　　⑤热量的供给依据患者本身疾病及生理代谢耐受情况来调整，最初从目标热量的1/4，逐渐递增直至最大耐受热量或目标热量。
　　⑥肠内营养未达目标热量前不足部分由补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）补足。输入的葡萄糖和胰岛素比例为4∶1。两组患者均每4小时监测随机血糖1次，依据血糖水平调整胰岛素用量。
　　⑦营养支持期间均应用静脉泵输注胰岛素来调整血糖达标，血糖的管理按重症监护（ICU）病房内进行胃肠内或胃肠外营养患者的标准管理，即宽松目标管理[9]：空腹或餐前在7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h或随机血糖为7.8～13.9 mmol/L进行。初始胰岛素用量以碳水化合物：胰岛素=4∶1来调整。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组患者营养治疗后第7天的血糖相关指标[4、8、12、16、20 h血糖、血糖变异系数（blood glucose coefficient of variation，BGcv）、高血糖发生率]、HOMA-IR值、IR发生率、FINS、最大耐受热量、完全肠内营养比例、肠道耐受性、FBG及7 d内累积使用胰岛素总量，并记录两组患者治疗前2 d与治疗后第7天的血清清蛋白（serum albumin，ALB）水平。
　　①营养治疗后随机高血糖定义为随机血糖 >10 mmol/L。②高血糖发生率定义每4 h监测血糖1次，共监测5次，时间點为营养治疗后第7天4、8、12、16、20 h的随机血糖（>10 mmol/L为高血糖）;高血糖发生率=高血糖例数/总例数。③HOMA-IR值用（FPG×FINS）/22.5来计算。④IR的发生率判定：HOMA-IR>2.8为有IR发生，有IR发生的例数占总例数的百分比为IR发生率。⑤治疗后7 d内累积使用胰岛素总量：指实施肠内营养治疗7 d内为控制血糖水平达标所使用的外源胰岛素总量，不包括SPN中的胰岛素使用剂量。⑥完全肠内营养比例：完全肠内营养的例数占（肠内营养+SPN）例数的百分比。⑦肠道耐受性：肠内营养期间患者未发生呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等胃肠道症状的例数占总例数的百分比。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者营养治疗后第7天血糖相关指标的比较
　　实验组患者营养治疗后第7天4、8、12、16、20 h血糖、BGcv、高血糖发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者治疗后IR相关指标和肠道耐受性的比较
　　实验组患者治疗后第7天的HOMA-IR值、IR发生率、FINS及7 d内累积使用胰岛素总量均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组患者治疗后第7天最大耐受热量、完全肠内营养比例、肠道耐受性均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后第7天的FBG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.3两组患者治疗前后ALB水平的比较
　　两组患者治疗前2 d、治疗后第7天的ALB水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗后第7天的ALB水平分别与本组治疗前2 d比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　3讨论
　　营养支持是危重症患者综合治疗的重要组成部分之一，能更好地发挥营养支持的“代谢调理”作用[10]。契合2016年ASPEN发布的成人重症患者营养支持疗法与评定指南，积极探索肠内营养耐受性评估标准化流程来管理危重症患者的早期肠内营养是当前精准营养、个体化营养支持的主要内容。王超等[11]指出标准化流程管理能降低机械通气患者院内感染发生率，改善预后。
　　营养液输注是标准化流程管理中重要组成部分，临床上实施肠内营养的输注方式主要有营养泵、重力输注以及分次推注三种，其中营养泵具有很好的自动加压和精确可调功能，已经广泛应用于具有吞咽障碍和机械通气的危重症患者。分次推注是使用空针管注射器将每日所需的营养液分次经鼻胃管推注入胃内，该方法操作简单，对护理人员的依从性和操作能力影响大。在实施过程中，因鼻胃管放置引起食管括约肌功能减退，患者出现呛咳或食管反流等并发症的风险高，严重时可诱发吸入性肺炎。在普通病房和一定耐受力的患者身上使用比较合适。重力型输液器是利用重力滴注瓶将营养液从胃管滴入对患者进行肠内营养，介于前两者之间。 　　由于营养液均为液体类食物，分次推注喂养使营养液快速从胃内排空，营养物质颗粒细小，机体消化吸收快速，会使危重症患者的血糖水平快速明显上升，加重危重症患者肝脏的代谢负担。而危重症患者本身已经处于高分解代谢和SHG状态，肌肉细胞和脂肪组织对胰岛素的敏感性降低，糖的耐量减低，形成恶性循环，更加重患者已经发生的血糖波动，而血糖波动和血糖变异性与ICU非糖尿病患者的生存状况、预后密切相关[12-13]。同时血糖波动大的患者可能存在程度更重的肾脏功能损伤[14]。经营养泵滴注可以精准控制单位时间内鼻饲的热量，并依据患者血糖水平，精准调整外源性胰岛素的用量，因单位时间内给予的碳水化合物总量明确，使用外源性胰岛素量，按胰岛素∶碳水化合物=1∶4的比例来调整，对胰岛素的调整更精准可靠。类似肠外营养治疗中糖与胰岛素比例调整，避免了分次推注时机体对营养物质提供热量吸收的不可控性。可提升危重症患者血糖水平达标率，减少血糖波动和血糖的变异性。彭绵等[15]观察控制血糖的波动性，有可能降低危重症患者的病死率，缩短存活患者的ICU住院时间。本研究结果显示，营养治疗第7天实验组患者不同时间的随机血糖水平、BGcv、高血糖发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。平均血糖及其标准差和BGcv描述的是血糖的离散程度，数值越低越说明患者血糖波动程度不大。提示泵注持续滴注营养液能降低危重症患者的SHG状态、随机血糖波动性和变异性，减少高血糖发生率，从而有可能降低危重症患者的病死率和改善患者的长期预后。
　　随着血糖波动和血糖变异性的降低，实验组患者治疗后第7天的HOMA-IR值、IR的发生率、FINS及7 d内累积使用胰岛素总量均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组患者治疗后第7天最大耐受热量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。HOMA-IR由（FPG×FINS）/22.5来评判，FBG和FINS均能影响其绝对值，两组患者治疗后第7天的FBG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），但实验组的FINS低于对照组，经计算后HOMA-IR值也低于对照组;在同样的血糖控制目标下，实验组患者肠内最大耐受热量高于对照组，而外源性胰岛素的使用量更低，提示持续营养泵滴注方法可明显改善危重症患者对胰岛素的敏感性，改善危重症患者的IR状态，进而纠正机体因疾病带来的高消耗状态，降低蛋白分解速度，纠正负氮平衡状态，从而发挥营养支持应有的治疗作用。
　　两组患者治疗前2 d、治疗后第7天的ALB水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗后第7天的ALB水平分别与本组治疗前2 d比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示持续营养泵滴注和间断鼻饲分次推注营养液实施早期肠内营养，均能维持危重症患者病程早期的ALB。研究证实ALB能敏感反映危重患者的病情和預后，可作为评估预后的指标[16]。杨小峰等[17]调查显示，在能量基本达标的情况下，前清蛋白和清蛋白水平可在喂养7～20 d恢复到正常范围。本研究结果提示，不同肠内营养输注支持方式对危重患者早期ALB的影响不明显，这与ALB半衰期长，此次实验观察时间短，仅1周，还不能观察到营养治疗前后ALB的上升有关。而陈越芬等[18]观察老年呼吸衰竭患者，结果表明，连续泵注明显优于间歇分次推注，能较好改善患者的营养状态，提高细胞免疫功能。
　　本研究结果还显示，实验组患者治疗后第7天完全肠内营养比例、肠道耐受性均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示与分次推注相比较，营养泵滴注能减少危重症患者的反流、误吸等并发症发生，提高胃肠道耐受性，增加完全肠内营养的比例，与以往研究结果一致[19-20]。
　　综上所述，与分次推注相比较，营养泵滴注能更好地改善危重症患者SHG状态和营养支持治疗后的IR，能配合危重症患者的血糖调控，降低高血糖发生率，为危重症患者提供足够的能量支持，提高患者胃肠耐受性，在实际工作中有推广意义。但本研究尚存在以下局限性：研究设计未观察泵注实施早期肠内营养对危重症患者长期预后的影响，这也是今后研究的内容。
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　　（收稿日期：2019-09-17  本文编辑：任秀兰）
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