玻璃酸钠联合桃红四物汤合六味地黄丸在肩袖修补术后的应用

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　　[摘要]目的 探討玻璃酸钠联合桃红四物汤合六味地黄丸在肩袖修补术后的应用。方法 选取2017年9月～2018年12月我院收治的70例肩袖撕裂患者作为研究对象，按照随机抽签的方法分为对照组和试验组，每组各35例。对照组在肩袖修补术后注射玻璃酸钠，试验组在对照组的基础上口服桃红四物汤合六味地黄丸，7 d为1个疗程，共两个疗程。比较两组术前及术后半个月，1、3个月的视觉模拟量表（VAS）评分、肩关节Constant-Murley评分和被动活动情况。结果 术前，两组的VAS、Constant-Murley评分及被动活动情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组术后半个月的VAS评分低于对照组，术后半个月及1、3个月的Constant-Murley评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组术后半个月的被动内旋活动度大于对照组，术后1个月的被动屈曲和被动内旋活动度大于对照组，术后3个月的被动屈曲、被动外旋和被动内旋活动度大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 在肩袖修补术后采用玻璃酸钠联合桃红四物汤合六味地黄丸能有效改善患者的疼痛和肩关节功能，效果较好，值得临床推广应用。
　　[关键词]肩袖损伤;玻璃酸钠;桃红四物汤;六味地黄丸
　　[中图分类号] R658          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（b）-0162-05
　　[Abstract] Objective To investigate the application of Sodium Hyaluronate combined with Taohong Siwu Decoction and Liuwei Dihuang Pills after rotator cuff repair. Methods Seventy patients with rotator cuff tear treated in our hospital from September 2017 to December 2018 were selected as the research objects， they were divided into control group and a test group according to a random drawing method， with 35 cases in each group. The control group was injected with Sodium Hyaluronate after rotator cuff repair. The test group was given oral Taohong Siwu Decoction combined with Liuwei Dihuang Pills on the basis of the control group， 7 days was a course of treatment， and there were two courses. The visual analogue scale （VAS） score， the Constant-Murley score of the shoulder joint， and the passive movement were compared between the two groups before and after surgery half a month， 1 and 3 months. Results Before surgery， there were no significant differences in VAS， Constant-Murley scores and passive activity between the two groups （P>0.05）. The VAS scores in the test group for half a month after operation was lower than that in the control group， and the Constant-Murley scores in the half and one and three months after operation were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In the test group， the degree of passive internal rotation was greater than that of the control group in the first half of the month， the degree of passive flexion and internal rotation were greater than those of the control group in the first month， the active flexion， passive external rotation and passive internal rotation activities at 3 months after operation were greater than those of the control group， differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sodium Hyaluronate combined with Taohong Siwu Decoction and Liuwei Dihuang Pills after rotator cuff repair can effectively improve the pain and shoulder function of patients， it is worthy of clinical application. 　　[Key words] Rotator cuff injury; Sodium Hyaluronate; Taohong Siwu Decoction; Liuwei Dihuang Pills
　　肩袖损伤是一种导致肩关节疼痛和活动受限的常见疾病，随着手术技术及理念的更新，全关节镜下修补成为治疗肩袖损伤的主流方式。但术后肩袖腱骨愈合不佳，长期制动导致关节粘连，过早的功能锻炼会加大肩关节的内部炎症反应，导致腱骨界面内的瘢痕组织增生[1]，减弱腱骨界面的强度，增高了再撕裂发生率。如何提高肩袖腱骨愈合速度以及减少肩关节粘连、改善肩关节功能成为临床关注的重点。除改善手术技术外，需要在加速腱骨愈合进程的同时缓解疼痛，以便进行早期的康复锻炼。本研究旨在探讨玻璃酸钠联合桃红四物汤合六味地黄丸在肩袖修补术后的应用，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年9月～2018年12月我院收治的70例肩袖撕裂患者作为研究对象，按照随机抽签的方法分为对照组和试验组，每组各35例。对照组中，男16例，女19例;年龄48～66岁，平均（53.74±4.43）岁;病程4～38个月，平均（18.69±4.63）个月。试验组中，男17例，女18例;年龄45～68岁，平均（52.13±4.26）岁;病程5～40个月，平均（19.87±4.92）个月。两组的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会审核批准。
　　纳入标准：①住院患者符合肩袖撕裂诊断标准[2];②肩袖全层撕裂者;③急性肩袖撕裂者;④慢性肩袖损伤者经保守治疗3个月后效果不佳或影响日常生活者;⑤患者及其家属对本研究内容知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①不可修复性巨大肩袖撕裂者;②肩关节骨关节炎者;③肩袖再撕裂者;④肩关节不稳定者;⑤盂唇损伤者;⑥臂丛神经损伤者;⑦感染者;⑧类风湿性关节炎者;⑨存在手术禁忌证者;⑩未能按规定完成疗程，中途退出试验，或参与其他临床试验者。
　　1.2方法
　　所有手术均由同一名外科医生完成。患者全身麻醉，侧卧于手术床上，患侧在上，躯干后倾30°，患肢外展60°、前屈30°位牵引架持续牵引。常规后侧入路作为观察通道，探查关节内情况，对关节腔内结构进行对症处理。经后侧入路进入肩峰下间隙，常规行肩峰下减压。术中判断肩袖撕裂程度和大小，在撕裂口处置入锚钉，随后行髓质激发术，通过PDS过线方式，将尾线由肩袖下表面穿出并拉出体外，尾线通过外排锚钉或打结方式进行固定，固定后探查肩袖固定牢靠。在完成肩袖修补术后，两组患者均在关节镜监视下于前方入路向关节腔内插入一枚22G千叶针（北京德迈特科技发展有限公司），后外侧入路于肩峰下间隙插入常规10 ml 21G注射器针头（10 ml注射器），用吸引器将关节内的生理盐水吸净，在关节腔内及肩缝下间隙各注射一支玻璃酸钠（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136），缝合切口，无菌敷料包扎。
　　对照组患者术后肩部予以30°外展架固定，固定6周，所有患者在术后2周内严格制动，在小撕裂口（<1 cm）患者制动2周后开始被动锻炼，中、大撕裂口（1 ～<5 cm）患者制动6周后开始锻炼，主动活动度锻炼应在拆除外展架后进行，力量训练在术后3个月开始，具体活动项目参照《美国肩肘外科治疗师协会：关于肩关节镜下肩袖修复术后康复的共识声明》[3]。
　　实验组患者在对照组的基础上，术后第1天起，服用我院内部煎制的桃红四物汤合六味地黄丸。配方组成如下：桃仁20 g，红花15 g，赤芍20 g，熟地24 g，当归15 g，川芎10 g，山茱萸12 g，山药12 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，泽泻9 g。煎制为200 ml/袋，1袋/次，2次/d，7 d为1个疗程，共两个疗程。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组术前及术后半个月，1、3个月的视觉模拟量表（VAS）评分、肩关节Constant-Murley评分和被动活动情况。①VAS评分1～10分，越低越好。②肩关节Constant-Murley评分[4]1～100分，越高越好。③被动活动度0°～180°，越高越好。
　　1.4统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者手术前后VAS、Constant-Murley评分的比较
　　术前，两组患者的VAS、Constant-Murley评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后半个月和术后1、3个月的VAS评分低于术前，Constant-Murley评分高于术前，试验组患者术后半个月的VAS评分低于对照组，试验组患者术后半个月和术后1、3个月的Constant-Murley评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后1、3个月的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组患者手术前后被动活动度的比较
　　术前，两組患者的被动屈曲、被动外旋和被动内旋活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组患者术后半个月的被动屈曲和被动内旋活动度大于术前，被动外旋小于术前，术后1个月的被动屈曲和被动内旋活动度大于术前，术后3个月的被动屈曲、被动外旋和被动内旋活动度大于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;对照组患者术后半个月的被动外旋小于术前，被动内旋活动度大于术前，术后1个月的被动屈曲和被动内旋大于术前，术后3个月的被动屈曲、被动外旋和被动内旋活动度大于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组患者术后半个月的被动内旋活动度大于对照组，术后1个月的被动屈曲和被动内旋活动度大于对照组，术后3个月的被动屈曲、被动外旋和被动内旋活动度大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后半个月的被动屈曲和被动外旋活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后1个月的被动外旋活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。 　　3讨论
　　肩袖起著维持肩关节稳定及运动的作用，而损伤发生原因与肩峰下撞击、缺血退变和不正常的生物力学因素有关[5]。随着时间的推移，肩袖由部分撕裂逐渐向完全撕裂发展，肩袖完全撕裂后，肩关节力学平衡遭到破坏，严重影响肩关节的功能，远期可能出现肩关节骨性关节炎甚至肱骨头缺血性坏死。因此，当发现肩袖损伤时，应早期进行治疗，目前认为初诊保守治疗3～6个月无效者，建议尽早手术治疗[6]，避免因肌肉萎缩和脂肪浸润增加术后再撕裂的发生率[7]。
　　术后早期肩关节制动是实现腱骨愈合的必要条件，其优势是减轻因活动导致腱骨界面内出现的炎症反应[8]，避免腱骨界面内瘢痕形成降低力学强度，但制动的缺点是会导致肩关节粘连。近年来，越来越多的研究显示，玻璃酸钠在促进腱骨愈合方面有着独特的作用，能加速软骨的形成，同时增加Ⅰ型胶原蛋白的表达而促进肌腱成熟来增强其生物机械强度，还可以通过减轻炎症反应的方式减少瘢痕组织形成，促进腱骨愈合[9-11]。玻璃酸钠除具有抗炎镇痛作用外，还可以抑制成纤维细胞的增殖和降低胶原基质的密度，减缓纤维化的进展，同时可以润滑关节，改善机械力学及生物学功能，避免关节囊挛缩粘连，减轻关节应力[12-13]。同时本组病例中均采用Jo等[14]报道的髓质激发术，也被称为微骨折技术。研究显示，髓质激发术可产生纤维蛋白凝块以覆盖裸露的结节和修复的肩袖肌腱，这种纤维蛋白凝块含有间充质干细胞和生长因子，可作为临时支架的材料，促进细胞迁移和增殖[15]。Li等[16]将玻璃酸钠联合髓质激发使用，与单纯玻璃酸钠注射和单纯髓质激发比较显示，联合使用组的腱骨愈合生物力学性质和组织学评分更好。
　　肩袖损伤属于中医学“肩痹”的范畴，《医宗金鉴》中指出“肩背痛有经络气滞、气虚、血虚以及兼风、兼痰”，明确了肩背痛的病因病机[17]。对于老年人而言，大部分存在肝肾亏虚、筋脉失养、气血不足的本虚之候，又因外伤、外邪（风、寒、湿）等侵袭，容易导致肩袖损伤的发生。临床采用“补益肝肾、活血续筋”的治法治疗肩痹取得了良好的治疗效果。在本组病例中，患者除本虚之候外，肩袖损伤后，损伤脉络，手术的操作加重了筋骨损伤，所以除本虚之候外尚存在气滞血瘀的标实之症。选择桃红四物汤治疗标实之症的同时，辅以补肾中药之六位地黄丸治疗本虚之候，以期标本兼治之功。桃红四物汤是养血活血、祛瘀生新、兼补气血的方剂。方中熟地擅长补血养阴，填精益髓，是补血之要药，为君药;当归具有补血活血之功，乃补血良药，为臣药;佐以白芍敛阴养肝，缓急止痛;桃仁、红花、川芎活血化瘀;六味地黄丸方中熟地黄亦为君药，臣药用山萸肉、山药，君臣相伍，既能助君益精填髓，又可滋补肝肾，补脾阴，固肾阳，益肝血，是为“三补”;泽泻利湿泄浊并制熟地黄之滋腻，牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之温涩;茯苓渗湿健脾，助山药之健运，三药相佐为“三泻”，六药同用，三补三泻，补中寓泻，是补肾益精的代表方。现代药理学研究[18]显示，桃红四物汤具有促进血管内皮生长因子表达以及促进局部微血管新生的作用;降低炎症因子的水平[19];还具有促进骨髓间充质干细胞增值、分化的能力[20]。曾意荣等[21]通过动物实验显示，补肾活血中药含药血清能促进干细胞在体外的增殖，诱导骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化。杨伟毅等[22]进一步研究显示，六味地黄丸可以促进腱骨愈合进程，两种中药在药理学方面均具有促进腱骨愈合的潜能，这也是本研究决定联合用药的原因。本研究结果显示，试验组患者术后半个月的VAS评分低于对照组（P<0.05）。另外，术后半个月和术后1、3个月的Constant-Murley评分高于术前（P<0.05），两组患者术后半个月的被动外旋小于术前（P<0.05），认为这是制动后的结果，在后期恰当的功能锻炼下可以快速恢复。除此之外，在肩关节功能评价中，试验组的改善优于对照组，其结果显示，两种方法均能改善肩关节的功能，同时口服中药可以进一步提高治疗效果。
　　综上所述，在肩袖修补术后采用玻璃酸钠联合桃红四物汤合六味地黄丸能有效改善患者的疼痛和肩关节功能，效果较好，值得临床推广应用。
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　　（收稿日期：2019-09-04  本文编辑：刘克明）
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