心房颤动射频消融术后心脏损伤后综合征1例治疗心得及文献复习

来源:用户上传      作者:

　　[摘要]对我院心脏中心2018年5月诊断的1例心房颤动射频消融术后心脏损伤后综合征的临床资料进行回顾性分析，并对国内外相关文献进行复习。患者RFCA术后早期出现胸腔积液、炎性标志物升高，拟诊断为RFCA术所致心脏损伤后综合征（postcardiac injury syndrome，PCIS），应用皮质类固醇激素后胸腔积液吸收。PCIS患者一般情况下预后良好。有明显发热、胸痛症状的患者，可予非甾体类消炎镇痛药物（如吲哚美辛）等对症处理。早期应用皮质类固醇激素对有心包积液和胸腔积液的患者有良好的治疗效果。
　　[关键词] 心脏损伤后综合征;心房颤动射频消融术;非甾体类消炎镇痛药物
　　[中图分类号] R541.7          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2020）03-0160-03
　　[Abstract] The clinical data of a case of postcardiac injury syndrome after radiofrequency ablation of atrial fibrillation diagnosed in the cardiac center of our hospital in May 2018 were retrospectively reviewed. Relevant literatures at home and abroad were reviewed. The patient had pleural effusion and elevated inflammatory markers in the early stage after RFCA and was intended to diagnose postcardiac injury syndrome （PCIS） caused by RFCA. The pleural effusion was absorbed after application of corticosteroids. Patients with PCIS generally have a good prognosis. Patients with obvious symptoms of fever and chest pain can be treated with non-steroidal anti-inflammatory analgesics （such as indomethacin）. Early application of corticosteroids has a good therapeutic effect in patients with pericardial effusion and pleural effusion.
　　[Key words] Postcardiac injury syndrome; Atrial fibrillation radiofrequency ablation; Non-steroidal anti-inflammatory analgesic drugs
　　心臟损伤后综合征（Postcardiac injury syndrome，PCIS）是指心脏受到各种损伤后出现的以胸痛、发热、胸膜炎和心包炎为主要症候群的综合征。现今心脏导管和介入手术日益增多，与心脏介入治疗相关的心脏损伤后综合征也随之增多，因此及时识别该病症，有利于及早诊断和对症处理。
　　1 临床资料
　　患者男，55岁，因发作性心悸6年，加重4个月入院。自诉6年前开始经常出现发作性心悸，症状可持续半小时至数小时不等，行动态心电图提示为“阵发性心房颤动”。曾先后服用“倍他乐克、心律平、胺碘酮”等药物，症状仍时有发作。4个月前患者症状再发，经药物转复无效，为行心房颤动射频消融术于2018年4月24日入住我科。既往有高血压、冠状动脉肌桥病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压114/80 mmHg，双肺未闻及干湿啰音，心界正常，律齐，无杂音及心包摩擦音，双下肢无水肿。入院查心电图提示房颤律，血常规、血凝常规、生化无明显异常，心脏彩超提示EF60%，双房增大，二、三尖瓣少量返流。术前胸片无明显异常。临床诊断“心房颤动、高血压病3级（极高危）、高脂血症、冠状动脉肌桥”。入院后给予心电监护，利伐沙班抗凝治疗。2018年4月29日行射频消融术（RFCA）。采用环肺静脉隔离（标准的），同时行附加线消融。消融过程采用冷盐水灌注下45℃目标温度下进行温控消融导管，最大功率38 W，灌注速度17 mL/min。术后复查心脏彩超较前无明显变化。患者术后第2天（2018年5月1日）诉心慌、憋气不适，心电监护提示房颤律，心率100次/min左右，听诊提示右下肺呼吸音低，未闻及心包摩擦音及胸膜摩擦音。予查C反应蛋白提示33.80 mg/L↑，超敏C反应蛋白>5 mg/L↑，白细胞11.78×109/L↑，PRO-BNP572.3 pg/mL↑。见表1。肺CT结果，胸腔积液并肺膨胀不全（右侧）。心脏彩超，EF60%，射频消融术后，双房增大，二尖瓣少量返流，三尖瓣近中量返流，少量心包积液，右侧胸腔积液（呼气末深度约8.4 cm，含肺组织）。患者无咳嗽、咳痰、发热等肺部感染常见征象，肺CT未提示肺部感染、肺栓塞等可引起相似症状的影像学表现。初步诊断为心脏损伤后综合征（postcardiac injury syndrome，PCIS），病因考虑为RFCA。治疗给予连续3 d静脉注射甲基泼尼松龙40 mg/d，在此之后加用口服泼尼松（20 mg/d，连续1周，之后逐渐/缓慢减量），间断给予双氯芬酸钠止痛治疗。患者症状、体征逐渐消失。术后第13天（2018年5月12日），复查心脏彩超及肺CT均提示胸腔积液消退。出院后1个月随访，患者恢复良好，肺CT及心脏彩超均未提示胸腔积液。 　　2 讨论
　　心脏损伤后综合征（PCIS）是心脏受到各种刺激、损伤后显现的以胸痛、发热、胸膜炎和心包炎为主要特征的临床综合征[1，2]。1953年，其首次被描述为二尖瓣分离术后的并发症。其发生时，可出现实验室、血液等检查异常，如血白细胞升高、红细胞沉降率异常增快、胸片或胸部CT提示胸腔积液、同时伴或不伴肺浸润[1]。心脏损伤后综合征多数可发生于心脏或心包受损伤后数日至数月，具有一定的潜伏期，多为损伤后1 周至数月，容易复发，可产生抗心肌抗体、补体激活、伴发热、胸膜炎等症状为其临床特点，一般情况下应用激素治疗效果好。有时，心肌梗死后综合征（postinfarction syndrome，PMIS），即Dressler综合征或心脏术后综合征（postpericardiotomy syndrome，PPS），也统称为PCIS。其得名，是由于患者出现PCIS最为常见的原因是，心脏手术或心肌梗死所致的心肌或心包损伤。虽然其发病机制目前不明，较多观点支持免疫反应发病机制，且在研究中发现，心脏损伤轻重程度与PCIS的发生无直接相关性，这些发现也指向免疫反应发病机制[3]。此外，病毒感染、个体易感性等可能也参与了PCIS的发病。近些年来，随着心脏导管和介入手术的开展增多，起搏器置入术后、经皮冠状动脉球囊扩张术[4，5]、支架术和RFCA术后，均可出现PCIS的发生。但是，PCIS尚缺乏特异性的临床表现和检查，其诊断标准目前主要仍是排他性的，在确诊PCIS前，需要排除的疾病有肺栓塞、急性冠状动脉综合征、肺炎和心力衰竭等引起相似临床表现的疾病[7]。Bartels C等[8]曾提出诊断PCIS的主要标准和次要标准，诊断PCIS需要至少满足两个主要标准和一个次要标准。主要标准包括发热、胸痛、心包和（或）胸膜摩擦音，次要标准包括C反应蛋白增高、红细胞沉降率增快和血白细胞升高[9]。主要予以休息及对症处置治疗。疼痛发作时可给予非甾体类消炎药或糖皮质激素，口服激素对心包积液和胸腔积液有良好效果。
　　回顾分析，此患者在射频消融术后第2天出现心慌、憋气、胸腔积液、心包积液、红细胞沉降率增快、中性粒细胞升高、C反应蛋白升高，心臟彩超未提示心脏穿孔等机械并发症，激素治疗后胸腔积液消退，恢复良好。提示心脏介入治疗术后的一个少见并发症，即PCIS。有文献报道心外科术后PCIS发生率为10%～50%，在进入急性心肌梗死再灌注时代其发生率有了显著下降，在1%～5%[10]，而在溶栓和经皮冠状动脉介入术引入临床而成为治疗急性心肌梗死的主流手段后，PCIS的发生率进一步下降至0.1%～0.5%[11]。随着介入手术量逐年提高，在介入治疗术后，如患者出现不明原因的胸腔积液、心包积液、炎性反应物增高，要考虑PCIS的可能性，以免延误治疗，延长住院时间。由于PCIS患者通常出现典型症状和体征的时间较晚，对本症的诊断和治疗易被延误。Cabalka AK等[12]报道了7例进行心脏移植的患者，其PCIS出现症状的时间是从术后第9～26天（平均时间16 d），而根据Zeltser I等[13]报道的7例心脏植入起搏器的患者，PCIS诊断的中位时间为12.5 d（8～22 d），Stelzner TJ[14]、李杰等[15]指出，通常在心脏手术或心肌梗死的第20天后出现PCIS症状。本例患者术后早期（术后第2天）即出现心包积液、胸腔积液，且无发热、胸痛等PCIS的典型症状，尤其需要正确鉴别PCIS和介入损伤本身所致心包积液和胸腔积液，提高诊治水平。
　　有趣的是，PCIS目前发病机制不明，大多数学者将PCIS的原因归咎为免疫反应，但是免疫反应的形成通常需要2～3周时间，本例患者出现PCIS的时间较早，并不支持免疫发病假说。PCIS预后通常良好，但可延长住院时间，在有些情况下增加医疗费用，因此早期明确诊断、正确治疗尤其重要。由于射频消融术、心脏起搏器植入术、PTCA术、支架植入术等心脏介入手术的逐渐增多，PCIS的发生将随之逐渐增多，广大临床工作者应提高对该综合征的认识，并学习该综合征的处理措施，避免误诊和漏诊，并及时给予相关治疗。
　　[参考文献]
　　[1] Khan AH. The posteardiac injury syndrome[J]. Clin Cardiol，1992，15：67-72.
　　[2] 宋红星，马龙飞，张杰，等. 心房颤动射频消融致心脏损伤后综合征的临床分析[J]. 中国心血管杂志，2017， 22（2）：108-112.
　　[3] Greene TO，Huang SK，Wagshal AB，et al. Cardiovascular complications after radiofrequency catheter ablation of supraventricular tachyarrhythmias[J]. Am J Cardiol，1994， 74（6）：615-617.
　　[4] Escaned J，Ahmad RA，Shiu MF. Pleural effusion following coronary perforation during balloon angioplasty：An unusual presentation of the postpericardiotomy syndrome[J].Eur Heart， 1992，13（5）：716-717.
　　[5] Light RW. Pleural effusions following cardiac injury and coronary artery bypass graft surgery[J]. Semin Respir Crit Care Med，2001，22：657-664.
　　[6] Turitto G，Abordo MG，Mandawat MK，et al. Radiofrequency ablation for cardic arrhythmias causing postcardiac injury syndrome[J]. Am J Cardiol，1998，81（3）：369-370. 　　[7] Wessman DE，Stafford CM. The postcardiac injury syndrome：case report and review of the literature[J]. South Med，2006，99：309-314.
　　[8] Bartels C，Burger G，Diehl V，et al. The significance of anficardiolipin antibodies and anti-heart muscle antibodies for the diagnosis of postpericardiotomy syndrome[J].Eur Heart J，1994，15：1494-1499.
　　[9] 齊洪涛，朱为勇. 心房颤动射频消融术后发生心脏损伤后综合征一例[J]. 中国循环杂志，2018，33（8）：786.
　　[10] Bendjelid K，Pugin J. Is Dressier syndrome dead[J]. Chest， 2004，126（5）：1680-1682.
　　[11] Imazio M，Negro A，Belli R，et al. Frequency and prognostic significance of pericarditis following acute myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention[J]. Am J Cardiol，2009，103（11）：1525-1529.
　　[12] Cabalka AK，Rosenblatt HM，Towbin JA，et al. Postpericardiotomy syndrome in pediatric heart transplant recipients.Immunologic characteristics[J]. Tex Heart Inst J，1995， 22（2）：170-176.
　　[13] Zeltser I，Rhodes LA，Tanel RE，et al. Postpericardiotomy syndrome after permanent pacemaker implantation in children and young adults[J].Ann Thorac Surg，2004，78（5）：1684-1687.
　　[14] Stelzner TJ，King TE，Antony VB，et al. The pleuropulmonary manifestations of the postcardiac injury syndrome[J].Chest，1983，84（4）：383-387.
　　[15] 李杰，王昕，马红. 误诊为肺炎的冠脉支架植入术后早期PCIS 1例[J]. 天津医科大学学报，2019，25（4）：412-413.
　　（收稿日期：2019-09-05）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15152111.htm