头孢曲松结石致急性肾功能衰竭1例并文献复习

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　　[摘要] 头孢曲松结石是使用头孢曲松钠相关的一种药物性结石，由于其颗粒细小、松软，结石被排出过程中易导致梗阻。如功能性孤立肾或双侧上尿路同时发生梗阻，出现急性肾功能衰竭。本文通过对我院收治的1例头孢曲松结石患者的临床表现、CT检查表现、手术情况、术前术后肾功能变化进行分析并查阅相关文献，进一步探讨头孢曲松结石的临床表现、诊断及治疗方法，以便提高对头孢曲松结石的认识。
　　[关键词] 头孢曲松结石;急性肾功能衰竭;梗阻;头孢曲松钠
　　[中圖分类号] R693          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2019）05-0131-03
　　[Abstract] Ceftriaxone stone is a drug-related stone associated with ceftriaxone sodium. Due to its fine and soft particles， the stone is easily blocked during discharge. Acute renal failure occurs in cases of functional isolated kidney or bilateral upper urinary tract obstruction. This article analyzed the clinical manifestations and diagnosis of ceftriaxone stones by analyzing the clinical manifestations， CT findings， surgical conditions， and changes of renal function before and after surgery in one patient with ceftriaxone calculi admitted to our hospital， and further discussed the clinical features and diagnosis and treatment of ceftriaxone stones in order to improve the understanding of ceftriaxone stones.
　　[Key words] Ceftriaxone stones; Acute renal failure; Obstruction; Ceftriaxone sodium
　　头孢曲松钠是临床常用的第三代头孢类抗菌素，因抗菌谱广，副作用少，半衰期长，价格低廉，在基层医院使用广泛。但头孢曲松使用不当，可导致泌尿系结石，严重时出现急性肾功能衰竭。我们于2018年5月收治头孢曲松钠相关输尿管结石导致急性肾功能衰竭1例，经输尿管镜探查并内置双J管术治疗后恢复良好，现报道如下。
　　1 病例资料
　　患者，女，21岁，以“持续性右侧腰腹部疼痛半尿少3 d”为主诉于2018年5月4日入院。患者入院前3 d因“上呼吸道感染”在私人诊所静脉点滴头孢曲松钠（4.0 g，Qd）和左氧氟沙星（具体剂量不详），当日下午患者突然出现尿急、双背部疼痛等症状，当时再次到该私人诊所就诊，医师考虑药物过敏给予地塞米松静推（剂量不详）。由于症状仍未缓解，到当地县医院就诊，县医院经检查后以“双肾周围炎，急性肾功能衰竭，右肾结石并积水”为诊断住院输液治疗;住院过程中，左侧腰部疼痛减轻，但右侧腰腹部疼痛症状加重并出现尿量减少，每日排尿3～4次，每次100 mL左右，无尿频、尿痛、肉眼血尿及脓尿，无高热、寒战，故为进一步诊治来我急诊科就诊，行泌尿系CT（图1a，b）示：（1）右肾体积增大，右肾积水，肾周围炎;（2）腹膜炎、腹水;（3）右肾及右输尿管下段高密度影，考虑出血;（4）胆囊结石、胆囊炎;（5）右侧附件区囊性占位;血常规：白细胞：14.56×109/L;中性粒细胞百分比：85.90%;肾功能：肌酐：201 μmol/L，尿素氮：9.2 mmol/L。拟诊断为急性肾功能衰竭、右输尿管梗阻并右肾积水、右肾周围炎、胆囊结石收入我院。入院时查体：体温38℃，急性痛苦面容，心肺未发现异常，腹部平坦，未见皮疹，右侧腹部略紧张，右侧腹部有压痛，无反跳痛、未触及腹部肿块，未触及液波震颤，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，右肾区有压痛、叩击痛阳性。入院后急诊行右侧输尿管镜探查加内置双J管术，术中发现双输尿管口对称，向右侧输尿管插入斑马导丝后，输尿管口溢出较多的淡黄色细颗粒状物，将输尿管镜沿斑马导丝插入右输尿管下段，发现输尿管腔被淡黄色细颗粒状物填塞堵住，淡黄色细颗粒状物较松软，震荡斑马导丝、加大冲洗液压力后，淡黄色细颗粒状物被散开并冲出输尿管，探查输尿管中上段未发现异常，置入一根F5双J管，夹取少许冲入膀胱内的淡黄色细颗粒状物送结石成分分析。术后给予美洛西林1.5 g、bid、静脉点滴，补液等治疗。术后6 h急诊急诊生化：肌酐：192.50 μmol/L↑;尿素氮：7.53 mmol/L↑;术后次日腰疼消失，尿量恢复正常，无发热，术后第3天血常规：白细胞：4.81×109/L;中性粒细胞百分比：39.90%;肾功能：尿素：3.67 mmol/L;肌酐：60.60 μmol/L，痊愈出院，3周后拔出双J管，3个月后复查肾功能及泌尿系彩超未发现异常。结石成分分析（图2）示头孢曲松。
　　
　　2 讨论
　　头孢曲松钠是临床常用的第三代头孢类抗菌素，因抗菌谱广，副作用少，半衰期长，价格低廉，在基层医院使用广泛。自1990年Cochat等[1]首次报道头孢曲松引起肾结石以来，国内外有了相关报道。国外研究发现头孢曲松结石在儿童中发病率较高[2-6]，孙西钊等[7]认为头孢曲松结石在任何年龄段均可出现。在体内头孢曲松的2/3以阴离子形式经肾脏排泄，孙西钊等[7]研究发现头孢曲松阴离子与尿内钙离子结合后，以1：1比例形成头孢曲松钙，头孢曲松钙溶解度低，易析出晶体进而形成结石。头孢曲松结石颗粒细、松软，易于排出[8]，一般没有明显临床表现及严重后果。但是，所形成的头孢曲松结石负荷超过泌尿系输送能力时，疏松的头孢曲松结石滞留集合性内引起梗阻，因输尿管膀胱壁段官腔较小，容易被堵，引起梗阻以上肾输尿管积水扩张，临床表现为腰腹部疼痛等肾绞痛症状。如双侧上尿路分泌、排泄功能相等或功能性孤立肾，结石同时堵塞双输尿管或功能侧上尿路，导致上尿路排泄功能受阻，导致急性肾功能衰竭等严重后果。 　　头孢曲松结石形成的危险因素包括使用剂量大或使用时间较长、脱水、高尿钙等[9]。Cong X等[10]研究发现尿液Ph值及尿枸橼酸也是头孢曲松结石形成的影响因素，酸化尿液可能促进头孢曲松结石溶解，口服枸橼酸钠可能预防头孢曲松结石的形成。Murata S等[11]研究发现卧床休息及禁食是头孢曲松结石形成的高危因素。关于使用头孢曲松后结石形成时间报道长短不一，最快20 h，最长12 d，平均为1周左右[5]。该患者使用頭孢曲松钠4.0 g，静脉点滴一次后当天出现双侧腰部疼痛，当时CT检查示右肾结石，经3 d保守治疗后结石移动到输尿管下段。虽然左侧没有发现结石梗阻，但患者出现尿量减少、肌酐、尿素氮增高等急性肾功能衰竭表现，考虑左侧分肾功能较差或左肾反射性无尿[12]。因药物剂量较大，右肾结石形成较快，未能及时排出，引起临床表现。
　　头孢曲松结石的症状与普通泌尿系结石相似，以疼痛、血尿为主，部分患者排出结石颗粒首发症状。由于头孢曲松结石以双侧多见，易致双侧上尿路梗阻，引起少尿、无尿、肌酐、尿素氮增高等表现。彩超及CT均用于头孢曲松结石的诊断，彩超可发现细小的结石回声，检测率77%。CT上结石表现为强光团，由于结石颗粒细小、松软，CT值较低、60～90 HU，输尿管内表现为条索状。因经验不足，该患者CT上输尿管内条索状强光团CT值低于普通泌尿系结石，误认为血块。腹部X线片上此结石不显影，为阴性结石[7]。结合头孢曲松用药情况，结石临床表现及彩超、CT检查结果，临床上头孢曲松结石不难诊断，确诊要靠结石成分分析。
　　头孢曲松结石治疗根据结石位置、梗阻程度、感染情况及肾功能综合考虑决定。如结石在肾脏或单侧输尿管结石、无明显梗阻及感染表现、患者一般情况良好、肾功能正常等情况下，停止使用头孢曲松钠、多饮水、补液、影像学随访等处理后绝大部分头孢曲松结石患者预后良好[13]。姚冲等[14]发现39例头孢曲松结石经停药、对症治疗后33例在4个月内结石消失。如结石符合较大、梗阻严重导致急性肾功能衰竭等严重后果时，需要积极手术干预，解除梗阻，保护肾功能[5]。手术方法有膀胱镜下输尿管置双J输尿管导管术、输尿管镜下取石置管术及经皮肾镜穿刺引流术等。由于头孢曲松结石颗粒细小、松软，输尿管导管或导丝容易越过结石，达到引流目的;膀胱镜下置管术操作简便、创伤小、基层医院容易开展，为首先方法[7]。输尿管镜下取石置管术因直视下冲开结石颗粒并从输尿管冲出，能把双J管直视下越过结石梗阻输尿管段置入肾盂，同时可获取结石标本，是一种疗效肯定，明确诊断的微创治疗方法。我们对该患者积极输尿管镜探查、冲出结石、彻底解除梗阻后，患者肾功能短时间内恢复正常，结石成分分析符合临床表现及术中所见。如置管困难，可考虑行经皮肾镜穿刺引流，保护肾功能[15]。如果患者全身情况欠佳，不能耐受手术治疗，行临时血液透析，患者病情稳定后考虑手术治疗。
　　总而言之，头孢曲松结石与头孢曲松钠不合理使用密切相关，故临床上如果需要使用头孢曲松钠，要严格把握适应证、规范给予方法、剂量及用药间隔，避免短时间内高剂量、高浓度、重复使用头孢曲松钠;并且给予充足的液体摄入量，保证足够的尿量。在治疗期间出现腰痛、血尿、恶心、呕吐的症状，立即停用头孢曲松钠，给予充分补液，酸化尿液;如确诊为泌尿系结石，应根据结石大小、梗阻程度及肾功能，积极给予相应处理。
　　
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　　（收稿日期：2018-11-12）
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