血小板体积指数预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血的价值

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　　【摘要】目的探讨血小板体积指数对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后迟发性脑缺血（DCI）的预测价值。方法回顾性选择来我院接受治疗的aSAH患者120例。根据患者入院后30d内有无DCI发生分为DCI组（n=40）和无DCI组（n=80）。比较两组患者在临床特征方面的差异。绘制ROC曲线，评估血小板体积指数预测aSAH后DCI发生效力。应用多因素非条件Logistic回归分析探讨影响aSAH患者DCI发生的危险因素。结果DCI组在脑积水程度、Hunt-Hess分级≥II级、改良Fisher分级≥II级、MPV、血小板体积指数方面显著高于无DCI组（P<0.05），在PLT方面显著低于无DCI组（P<0.05）。血小板体积指数预测aSAH患者DCI发生的最佳截断值为0.046。多因素Logistic回归分析结果显示，脑积水程度、Hunt-Hess分级≥II级、Fisher分级≥II级、血小板体积指数≥0.046会增加aSAH后DCI发生的风险（P<0.05）。结论血小板体积指数与aSAH患者DCI发生密切相关。
　　【关键词】血小板体积指数;动脉瘤性蛛网膜下腔出血;迟发性脑缺血
　　中图分类号：R743
　　文献标识码：A
　　文章编号：1009-816X（2019）06-0573-04
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.029
　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）属于出血性脑血管病的一个类型，也是神经科最常见的急症之一，发病率占所有急性脑血管病的10%左右【1】。迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）作为aSAH常见并发症，是影响患者高致残率、高致死率的重要原因【2】。因此，了解aSAH后并发DCI的相关危险因素对该病的防治、患者预后具有重要意义。平均血小板体积（mean plateletvolume，MPV）是反映血小板活化及功能的重要标记，与多种心血管疾病的发病及预后密切相关【3，4】。血小板体积指数是MPV与血小板计数（platelet count，PLT）的比值，已被证实与血透析患者血管通路穿刺失败、严重脓毒血症患者早期死亡等存在密切关联【5，6】。近期有研究证实，血小板体积指数可作为预测aSAH后DCI发生的重要指标【7】。然而，相关血小板体积指数预测aSAH后DCI发生的研究报道不多。本研究收集120例aSAH患者的临床资料，以期找出血小板体积指数与aSAH后DCI发生的关系，为制定aSAH患者新的治疗策略提供循证医学证据。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料：回顾性选择2015年1月至2017年12月来我院接受治疗的aSAH患者120例。其中，男76例，女44例;行夹闭术53例，栓塞术43例，未手术24例;动脉瘤位置：前循环18例，大脑中动脉32例，颈内动脉49例，后循环21例;脑积水程度：轻度45例，中度34例，重度12例，无脑积水29例。纳入标准：符合<中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范）诊治标准【8】;经头颅CT明确诊断为aSAH，然后行头颅CT血管造影确诊为颅内动脉瘤，经数字减影血管造影术确认动脉瘤位置;无其他脏器严重疾病;入院24h内检测各生化指标;由直系亲属知情同意并签署知情同意书，提供患者的详细资料。排除标准：非动脉瘤性破裂导致SAH;伴有心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤;合并颅内感染;血液系统疾病及自身免疫系统疾病;治疗过程中死亡;发生脑疝;随访资料不全。根据患者入院后30d内有无DCI发生分为DCI组（n=40）和无DCI组（n=80）。DCI诊断标准：患者出现意识水平恶化，出现新的局灶性定位体征（如肢体瘫痪、感觉障碍、失语等），以及颅内压增高的表现（如头痛、呕吐等），并排除电解质紊乱癫痫发作、治疗的并发症、再出血、脑积水加重等因素后，判定为DCI【9】。本研究获得我院医学伦理学委员会批准，且所有研究对象均知情同意。
　　1.2方法：记录所有患者性别、年龄、身高、体重、烟酒嗜好，高血压、高血脂、高血糖史和现状，Hunt-Hess分级、Fisher分级、手术方式、动脉瘤位置、脑积水程度收缩压、舒张压、心率、实验室指标等临床资料。实验室指标测定：抽取患者入院24h内肘部静脉血20～30mL，3000rpm离心20min后分离血清血浆，-809C保存待测。应用深圳雷杜公司RT7200全自动血液分析仪和日本奥林巴斯公司AU2700型全自动生化分析仪检测，包括MPV、PLT等。血小板体积指数=MPV+PLT。Hunt-Hess分级按临床表现分为I～V级：I级为无症状或仅有轻微头痛症状或颈强直症状;II级为头痛和颈强直明显，其余神经麻痹症状不明显;II級为患者出现意识障碍，有嗜睡、烦躁不安等;IV级为患者接近昏迷、不能活动、有早期去皮质强直出现植物神经障碍;V级为患者深度昏迷、有去皮质强直、处于濒死状态【10】。Fisher分级依照头颅部CT检查结果判定：I级为无积血;II级为积血厚度<1mm，无血凝块;II级为积血厚度≥1mm;IV级为颅内出现血肿或有脑室内出血【11】。脑积水程度根据患者脑室径/双顶径的比值进行分类，轻度脑积水比值为0.26～0.40，中度脑积水比值为0.41～0.60，重度脑积水比值大于0.60【12】。体质量指数（BMI）=体重（kg）+身高（m）尸。吸烟史的定义是平均≥10支/天，持续10年以上;嗜酒史的定义是饮酒史5年以上，男性乙醇摄入量>40g/d，女性乙醇摄入量>20g/d。
　　1.3统计学处理：利用SPSS17.0版软件进行统计学分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用x2检验或矫正x2检验。多因素采用非条件Logistic回归进行分析。多分类变量以哑变量的形式进入回归模型，变量入选标准a≤0.05，剔除标准a>0.05。通过绘制受试者工作特征曲线（ROC），计算曲线下面积评估血小板体积指数的预测效力，以（灵敏度+特异度-1）最大处的检测值为血小板体积指数的最佳诊断临界值。P<0.05为差异有统计学意义。 　　2结果
　　2.1两组患者临床特征比较：DCI组在脑积水程度、HuntHess分级≥II级、改良Fisher分级≥III级、MPV、血小板体积指数方面显著高于无DCI组，在PLT方面显著低于无DCI组，差异有统计学意义（均.P<0.05），见表1。
　　2.2血小板体积指数预测SAH后DCI发生的曲线下面积、诊断界值及对应的特异度和灵敏度：血小板体积指数为0.046时，灵敏度为76.45%，特异度为83.58%，约登指数为0.60（最大值），ROC曲线下面积为0.81（95%CI：0.71～0.85XP<0.01），见图1。
　　2.3影响aSAH后DCI发生的多因素Logistic回归分析：以aSAH后DCI发生与否为因变量，脑积水程度、Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、MPV、血小板体积指数、PLT为自变量行多因素Logistic回归分析。结果显示，脑积水程度、Hunt-Hess分级≥III级、Fisher分级≥III级、血小板体积指数是影响aSAH后DCI发生的危险性因素（P<0.05），见表2。
　　3讨论
　　DCI是aSAH主要的并发症，常见于aSAH后7～14d，最晚可推迟至14～20d，发生率为30%左右【13】。本研究120例aSAH患者，DCI发生率为33.33%，高于既往研究结果，这或许是由于入组患者的临床病理学资料存在差异导致。既往的研究证实，DCI发生与否与aSAH患者预后关系密切，是影响aSAH患者高致残率及高死亡率的重要因素【14】。因此，了解aSAH后并发DCI的相关危险因素及特异性的标志物对该病的防治、患者预后具有重要价值。
　　血小板能促进斑块的形成和破裂，在斑块破裂后又迅速聚集，促进血栓形成和炎症反应【15】。而微血栓形成和启动炎症级联反应都是aSAH患者DCI发生的重要诱因【16】。因此，血小板功能与aSAH患者DCI发生存在密切联系。MPV是评价血小板活性的指标，可反映巨核细胞增生和血小板生成。aSAH患者的MPV升高，并伴有血小板数量减少。大量研究证实，MPV可作为心脑血管疾病、炎症性疾病和血栓形成性疾病等的危险因索【17】。然而，血小板密度亚群的异质性会影响MPV，使得MPV在aSAH中的表达水平受到影响【18】。血小板体积指数是MPV与PLT的比值，已被证实可作为预测aSAH后DCI发生的重要指标【7】。本研究发现，血小板体积指数≥0.046会增加aSAH后DCI發生的风险，与既往研究结果一致【7】。aSAH患者早期的脑损伤微血栓形成、细胞死亡、皮层扩散去极化、微血管痉挛、脑血流自动调节失灵、血脑屏障破坏和启动炎症级联反应都与DCI的发
　　生有关。微血栓形成机制中包括血小板聚集等过程。有研究表明，血小板聚集发生在aSAH后不久，而抗血小板治疗可以降低DCI的发生和改善患者预后【19】。此外，微血栓形成过程中伴有早期炎症通路的激活，可促进释放促炎症因子及血管活性因子，而这些因子的表达水平与aSAH患者早期脑损伤和DCI发生呈正相关【20】
　　本研究还发现，脑积水程度、Hunt-Hess分级≥II级Fisher分级≥III级是aSAH患者DCI发生的危险性因素，而MPV、PLT、患者病史、血压程度等因素并不是aSAH患者DCI发生的影响因素。Hunt-Hess分级与Fisher分级主要用于评估aSAH患者发病早期临床症状，与患者病情严重程度及脑微循环血流动力学的改变存在密切联系。脑积水程度用脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而导致脑脊液量来表示，脑积水程度越重越容易造成脑室扩大、脑实质减少和颅内压励升高，导致DCI发生。本研究与既往研究相比【7】，在纳入患者的临床特征方面进行了补充，比如MPV、PLT、患者病史、血压程度、脑积水程度等方面，将更有利于aSAH患者病情评估。然而，本研究存在一定局限性：回顾性、单中心研究，样本量较少，制约研究结论的全面性及易造成选择偏倚;入院24h内检测各实验室指标，患者检测时间不一致或许对研究结论构成影响。总之，血小板体积指数是预测aSAH患.者DCI发生的重要实验室指标。
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　　（收稿日期：2019-4-6）
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