重症肺炎患者PCT、CRP、APACHEⅡ评分与病原菌及预后的关系
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【摘要】 目的 探討不同病原菌感染的重症肺炎患者降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、急性生理与慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分的差异， 以及其与预后的关系。方法 49例重症肺炎且痰培养阳性患者， 按照痰培养结果分为革兰阴性菌组（21例）及革兰阳性菌组（28例）。观察患者病原菌分布情况， 比较革兰阴性菌组、革兰阳性菌组患者PCT、CRP、APACHEⅡ评分;比较两组不同病情转归患者PCT、CRP、APACHEⅡ评分。结果 49例重症肺炎患者中， 革兰阳性菌占57.14%（28/49）， 以金黄色葡萄球菌为主;革兰阴性菌阳性占42.86%（21/49）， 以肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌为主。革兰阴性菌组患者PCT（105.23±70.91）mg/L、CRP（6.93±12.99）ng/L及APACHEⅡ评分（17.68±5.24）分均高于革兰阳性菌组的（58.76±79.21）mg/L、（0.62±0.81）ng/L、（14.25±5.87）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。革兰阳性菌组、革兰阴性菌组死亡患者的PCT、CRP及APACHEⅡ评分均高于好转患者， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PCT、CRP及APACHEⅡ评分有助于区分革兰阴性菌感染与革兰阳性菌感染;PCT、CRP及APACHEⅡ评分对重症肺炎预后的判定有重要的临床价值。
【关键词】 重症肺炎;预后;C反应蛋白;降钙素原;急性生理与慢性健康状况Ⅱ评分
【Abstract】 Objective To discuss the difference of procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP）， acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） score in patients with severe pneumonia infected by different pathogens， and their correlation to prognosis. Methods A total of 49 patients with severe pneumonia were divided into gram-negative bacteria group （21 cases） and gram-positive bacteria group （28 cases） according to the results of sputum culture. The distribution of pathogenic bacteria was observed， and PCT， CRP and APACHEⅡ score were compared between gram-negative group and gram-positive group. The PCT， CRP， APACHEⅡ scores were compared between the two groups with different outcomes. Results In 49 patients with severe pneumonia， gram-positive bacteria accounted for 57.14% （28/49）， mainly Staphylococcus aureus; gram-negative bacteria accounted for 42.86% （21/49）， mainly Klebsiella pneumoniae， Stenotrophomonas maltophilia and Pseudomonas aeruginosa. PCT （105.23±70.91） mg/L， CRP （6.93±12.99） ng/L and APACHEⅡ score （17.68±5.24） points in gram-negative group was higher than （58.76±79.21） mg/L， （0.62±0.81） ng/L and （14.25±5.87） points in gram-positive group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The PCT， CRP and APACHE Ⅱ score of the dead patients in the gram-positive bacteria group and the gram-negative bacteria group were higher than those of the improved patients， their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion PCT， CRP and APACHE Ⅱ score are helpful to distinguish gram-negative bacterial infection from gram-positive bacterial infection， and PCT， CRP and APACHE Ⅱ scores have important clinical value in the prognosis of severe pneumonia.
【Key words】 Severe pneumonia; Prognosis; C-reactive protein; Procalcitonin; Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score 重症肺炎是重症医学科临床常见的呼吸系统疾病， 有发病时间短、进展快的特点， 是常见死亡原因之一[1]， 重症肺炎患者治疗的关键在于及时明确诊断、积极治疗[2]。感染的重要检测指标通常为C反应蛋白（C-reactive protein， CRP）及降钙素原（procalcitonin， PCT）， 而APACHEⅡ是常用的危重病病情评价系统之一[3]。本研究探讨不同病原菌感染的重症肺炎患者PCT、CRP、APACHEⅡ评分的差异， 以及PCT、CRP、APACHEⅡ水平与预后的关系。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2015年10月～2016年10月医院重症加强护理病房（ICU）收治的49例重症肺炎且痰培养阳性患者， 其中男30例， 女19例;年龄41～80岁。将患者按照痰培养结果分为革兰阴性菌组（21例）及革兰阳性菌组（28例）。革兰阳性菌组患者平均年龄（62.38±8.16）岁;男19例， 女
9例。革兰阴性菌组患者平均年龄（60.96±7.29）岁;男11例， 女10例。革兰阴性菌组、革兰阳性菌组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1. 2 重症肺炎诊断标准 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断。主要标准：①需要气管插管机械通气治疗;②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/min;②氧合指数≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;③多肺叶浸润;④意识障碍和（或）定向障碍;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥收缩压<90 mm Hg需要积极液体复苏。
1. 3 纳入及排除标准 纳入标准：①符合重症肺炎诊断标准;②痰培养结果阳性。排除标准：①癌症、呼吸系统结核、肺纤维化患者;②合并严重慢性病、免疫系统疾病;③放弃治疗患者;④合并其他系统的重症感染。
1. 4 方法
1. 4. 1 资料收集 记录患者痰培养结果、PCT、CRP、APACHEⅡ评分及病情转归。
1. 4. 2 血清样本采集 确诊为重症肺炎的患者入住ICU时， 常规采集外周静脉血2 ml， 送本院检验科分别行PCT及CRP检测。其中PCT检测使用生物梅里埃法国股份有限公司bioMerieux sa生产的降钙素原测定试剂盒， 按说明书步骤采用酶联免疫荧光法检测;CRP检测使用深圳市国赛生物技术有限公司生产的全程全血C反应蛋白（hs-CRP+常规CRP）测定试剂盒， 按说明书步骤采用散射比浊法检测。
1. 4. 3 APACHE Ⅱ评分 患者入住ICU后24 h内评定其APACHE Ⅱ评分。
1. 5 观察指标 观察患者病原菌分布情况， 比较革兰阴性菌组、革兰阳性菌组患者PCT、CRP、APACHEⅡ评分;比较两组不同病情转归患者PCT、CRP、APACHEⅡ评分。
1. 6 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 患者病原菌分布情况 49例重症肺炎患者中， 革兰阳性菌占57.14%（28/49）， 以金黄色葡萄球菌为主;革兰阴性菌阳性占42.86%（21/49）， 以肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌为主。见表2。
2. 2 不同病原菌组患者PCT、CRP及APACHEⅡ评分比较
革兰阴性菌组患者PCT、CRP及APACHEⅡ评分均高于革兰阳性菌组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2. 3 两组不同病情转归患者PCT、CRP、APACHEⅡ評分比较 革兰阳性菌组、革兰阴性菌组死亡患者的PCT、CRP及APACHEⅡ评分均高于好转患者， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表4， 表5。
3 讨论
PCT、CRP是临床常用的炎症指标， PCT是一种活性糖蛋白， 在健康人体内微量存在， 当发生感染性疾病后， 由于内毒素和炎性递质等对甲状腺产生刺激， 使甲状腺分泌大量PCT， 并PCT水平会在发病12～24 h到达峰值[4]。也有研究显示， 在重症感染进展期间， 细菌过度裂解会大量释放内毒素， 诱导分泌PCT[5]。病原微生物感染后能够诱导甲状腺外相关降钙素基因表达上调， 增加血清PCT浓度， 是机体严重细菌性感染的可靠指标， 能够反映机体病情严重程度[6]。CRP是一种肝细胞合成的急性相蛋白， 机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激会快速分泌 [7]。并且CRP水平越高， 提示感染越严重[8]。APACHEⅡ是重症医学科对危重病患者常用的病情评价系统[3]， 其特点有操作简单、临床使用性强， 能够反映患者病情严重程度及预后。
许多临床研究显示， 革兰阴性菌感染引起的重症肺炎越来越多， 已经成为重症肺炎的主要菌型之一[9]。本研究入选病例痰培养结果， 革兰阴性菌感染的重症肺炎患者21例， 占比42.86%， 不排除部分在普通病房治疗的革兰阴性菌重症肺炎患者病情加重后放弃治疗或转上级医院而未转入本院ICU治疗， 以及本院所服务患者群体特点导致社区感染肺炎患者收治相对较多等多种因素影响。
本文结果显示， 革兰阴性菌组患者PCT、CRP及APACHEⅡ评分均高于革兰阳性菌组， 差异有统计学意义（P<0.05）。与以往相关研究结果[10]一致， 其中较多研究探讨的机制之一是革兰阴性菌的细胞壁存在内毒素， 而内毒素是PCT的重要刺激因子， 所以血液中革兰阴性菌向机体释放内毒素后会导致PCT明显升高。所以结合实验表明， PCT、CRP及APACHEⅡ水平对区分革兰阳性菌感染和革兰阴性菌感染有一定的帮助。 本文结果中， 革兰阳性菌组、革兰阴性菌组死亡患者的PCT、CRP及APACHEⅡ评分均高于好转患者， 差异有统计学意义（P<0.05）。说明PCT、CRP及APACHEⅡ水平对革兰阳性菌或革兰阴性菌感染的重症肺炎的预后判定均有重要意义。
综上所述， PCT、CRP及APACHEⅡ评分有助于区分革兰阴性菌感染与革兰阳性菌感染;PCT、CRP及APACHEⅡ评分对重症肺炎预后的判定有重要的临床价值。
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[收稿日期：2019-10-22]
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