多种评分系统评估食管静脉曲张破裂出血患者住院30天预后的临床价值
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摘要：目的 评价CTP评分、MELD-Na评分及iMELD评分在判断食管静脉曲张破裂出血患者住院30天预后的临床价值。方法 回顾性分析2015年1月～2017年8月因肝硬化食管静脉曲张破裂出血在我院住院的患者76例的病历资料。分别计算其入院首次的CTP评分、MELD-Na评分及iMELD评分。以入院30天内的最后结局好转或死亡为研究终点，以此分为死亡组與生存组。用受试者工作曲线（ROC）曲线下面积（AUC）比较3种方法对结局的预测能力。计算CTP评分、MELD-Na评分及iMELD评分判断预后的最佳界值点。结果 死亡组与生存组患者CTP评分、MELD-Na评分及iMELD评分分值比较（7.16±1.19）分vs（10.95±1.61）分、（7.79±4.79）分vs（24.29±8.98）分、（25.97±5.73）分vs（41.81±8.13）分，差异有统计学意义（P<0.05）。在判断患者预后的AUC比较中， MELD-Na评分（0.97）最好，其次是CTP评分（0.96），优于iMELD评分（0.95）。CTP评分、MELD-Na评分、iMELD评分最佳界值点是分别是9.5、14、29.8。结论 CTP评分、MELD-Na评分及iMELD评分能较好预测食管静脉曲张破裂出血患者住院30天内死亡，其中MELD-Na评分最佳。
关键词：食管静脉曲张破裂出血;预后评分;CTP评分;MELD-Na评分;iMELD评分
中图分类号：R571+.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.033
文章编号：1006-1959（2019）06-0108-03
Abstract：Objective To evaluate the clinical value of CTP score， MELD-Na score and iMELD score in the prognosis of 30-day hospitalization in patients with esophageal varices bleeding. Methods The medical records of 76 patients admitted to our hospital from January 2015 to August 2017 due to cirrhosis of esophageal varices were retrospectively analyzed. The first CTP score， MELD-Na score and iMELD score of the admission were calculated. The final outcome was improved or died within 30 days of admission as the study end point， which was divided into death group and survival group.The predictive power of the outcomes of the three methods was compared using the area under the receiver operating curve （ROC） curve （AUC）. Calculate the CTP score， MELD-Na score and iMELD score to determine the best cut-off point of prognosis. Results The CTP score， MELD-Na score and iMELD score of the death group and the survival group were compared （7.16±1.19）， vs. （10.95±1.61）， （7.79±4.79）， vs. （24.29±8.98）， （25.97）. ±5.73） points vs. 41.81±8.13 points， the difference was statistically significant （P<0.05）. The MELD-Na score （0.97） was the best in the AUC comparison to judge the prognosis of patients， followed by the CTP score （0.96）， which was superior to the iMELD score （0.95）. The best cut-off points for the CTP score， MELD-Na score， and iMELD score were 9.5， 14， and 29.8， respectively. Conclusion CTP score， MELD-Na score and iMELD score can better predict the death of patients with esophageal varices bleeding within 30 days of hospitalization， among which MELD-Na score is the best. Key words：Esophageal varices bleeding;Prognosis score;CTP score;MELD-Na score;iMELD score
食管静脉曲张破裂出血（esophageal varices bleeding，EVB）是肝硬化的严重并发症，是肝硬化患者死亡的主要原因之一，1～2年内再出血率高达60%，病死率达33%[1]。CTP评分、终末期肝病模型及其衍生模型（MELD）是目前国内外学者常用于评估肝硬化患者肝脏储备功能及预后判断的评估系统。本研究回顾性分析了我院收治的76例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂患者的临床资料，比较其CTP评分、MELD-Na评分及iMELD评分在判断食管静脉曲张破裂出血患者住院30天预后的临床价值，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2015年1月～2017年8月因肝硬化食管静脉曲张破裂出血住院的患者76例。男性42例，女性25例，平均年龄58岁。其中乙型肝炎肝硬化61例，酒精性肝硬化14例，所有患者均经病史、体征及实验室检查、影像学检查、胃镜确诊为肝硬化食管静脉曲张破裂出血，排除其他原因引起的消化道出血。所有患者入院后均予禁食，补充血容量、止血、抑酸和降低门脉压力等对症治疗。以住院30天内的最后结局为观察终点，死亡或好转出院，并据此分为死亡组和生存组。
1.2方法 收集所有患者性别、年龄、肝硬化病因等一般情况，并记录入院后首次的各项生化指标如血胆红素、血白蛋白、凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值（INR）、血肌酐、血钠等，评估肝性脑病情况，B超了解腹水量。
1.3评价指标 比较患者入院时的CTP评分、MELD评分、MELD-Na评分及iMELD评分。Child-Pugh 评分肝性脑病分级、腹水、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间延长5个指标按评分标准计算[2]。MELD评分=3.8×ln[胆红素（mg/dl）] +11.2×ln（INR）+9.6ln[肌酐（mg/dl）] + 6.4×（病因：胆汁性或酒精性为0;其它为1）;MELD-Na评分=MELD +1.59×（135-Na），公式规定血清钠水平>135 mmol/L者按135 mmol/L 计算，<120 mmol/L者按120 mmol/L计算，135 mmol/L≥血清钠水平≥120 mmol/L按具体数值计算;iMELD评分：MELD+[0.3×年龄（岁）]-[0.7×血清钠（mmol/L）]+100。
1.4统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件包进行分析;计量资料用（x±s）表示，应用t检验。3种方法预测患者短期生存率的准确性用ROC及AUC衡量。根据ROC的敏感度和特异度决定肝硬化食管静脈曲张死亡危险性预测的最佳临界值，P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1随访结果 76例食管静脉曲张破裂出血患者住院30天内的死亡组20例，死亡原因均为上消化道出血。生存组56例。
2.2两组评分的比较 生存组与死亡组入院时CTP评分、MELD-Na评分及iMELD评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。死亡组的CTP评分、MELD-Na评分及iMELD评分均高于生存组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3死亡组三种评分ROC比较 CTP评分、MELD-Na评分及iMELD评分对患者30天预后的 AUC分别为0.96、0.97、0.95。曲线下面积MELD-Na评分>CTP评分>iMELD评分，见图1。
2.4 三种评分的最佳界值及敏感性、特异性比较 当CTP评分>9.5， MELD-Na评分>14，iMELD评分>29.8食管静脉曲张出血患者住院30天死亡率明显升高，见表2。
3讨论
我国肝硬化食管静脉曲张破裂出血发病率较高，病死率高，首次食管静脉曲张破裂出血停止后，1～2年内病死率高达33%，6周内病死率高达20%[3]。CTP分级及评分是目前评估肝硬化患者预后最常用的评估系统，CTP分级与食管静脉曲张密切相关。Child-Pugh分级A级的患者仅有40%有静脉曲张，Child-Pugh分级C级患者比例高达85%[4]。
MELD最初用于预测肝硬化门脉高压患者行经颈静脉肝内门-体静脉分流（TPS）术后生存情况，计算以客观的实验室检查（总胆红素、INR、肌酐）作为依据，能准确反映各种原因中晚期肝病患者病情程度，预测其死亡率[5]。目前，MELD评分己被广泛应用于行TIPS术患者、终末期肝病患者、重症肝炎患者、非肝移植术患者及行食道曲张静脉套扎术患者预后患者预后的预测。低钠血症能较好反映终末期肝病患者死亡风险性，因此衍生了MELD-Na评分系统，肝硬化患者中年龄大者往往提示病程较长，病情较重，且常合并有其他疾病。Luca A等[6]将年龄和血清钠同时结合到MELD公式中，提出了iMELD评分。
陈康部等[7]研究41例食管静脉曲张出血患者的MELD、MELD-Na和CTP评分对3个月预后评估的ROC曲线下面积分别为0.857、0.854和0.786，对1年预后评估的ROC曲线下面积分别为0.835、0.829和0.746，提示MELD准确性较高。本研究对76例食管静脉曲张出血患者入院时分别计算CTP评分、MELD-Na评分及iMELD评分，随访30天观察预后。发现死亡组与生存组患者CTP评分、MELD-Na评分及iMELD评分分值差异有显著性。AUC可反映诊断试验的准确性。一般认为AUC为0.7～0.9，表示诊断准确性为中等;0.9以上时表示诊断准确性较高。蒋晓渠等[8]研究101例EVB患者住院30天内死亡风险的预测分析提示，CTP评分、CTP分级、iMELD评分、MELD评分4种方法均有较好的死亡辨别能力，CTP评分较MELD评分、iMELD评分可以更好地预测肝硬化食管静脉曲张破裂出血住院30天内的结局。本研究发现CTP评分、MELD-Na评分及iMELD评分ROC 曲线下面积分别为0.96、0.97、0.95，提示均能较好的预测肝硬化食管静脉曲张出血患者的住院30天的预后，MELD-Na评分最佳。诊断试验中多以Youden指数最大为原则确定最佳临界值。本研究发现当CTP评分>9.5，MELD-Na评分>14，iMELD评分>29.8食管静脉曲张出血患者住院30天死亡率明显升高，死亡原因均死于消化道出血。 综上所述，CTP评分、MELD-Na评分及iMELD评分能较好预测食管静脉曲张破裂出血患者住院30天内死亡，其中MELD-Na评分最佳，当MELD-Na评分>14，对该类病人应积极治疗干预，可降低食管静脉曲张破裂出血患者死亡率，对提高生存率和改善预后至关重要。
参考文献：
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[4]周光文，杨连粤.肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）[J].中国实用外科杂志，2015（10）：1086-1090.
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[7]陳康部，张金平，李岳桓，等.终末期肝病模型评分/血钠比值对肝硬化食管静脉曲张破裂出血硬化治疗预后判断的价值[J].胃肠病学和肝病学杂志，2016，25（9）：1018-1021.
[8]蒋晓渠，陈世耀，王慧，等.食管胃静脉曲张破裂出血患者死亡危险因素分析[J].胃肠病学，2011，16（2）：90-93.
收稿日期：2019-1-12;修回日期：2018-1-20
编辑/肖婷婷
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