序贯综合康复对老年桡骨远端骨折术后腕关节功能及并发症的影响

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　　[摘要]目的探讨序贯综合康复对老年桡骨远端骨折患者术后腕关节功能及并发症的影响。方法80例行跨关节外固定支架治疗的老年桡骨远端骨折患者，随机分为试验组和对照组，每组40例。对照组患者给予常规康复指导和出院宣教，试验组患者给予序贯综合康复干预。比较两组患者术后并发症发生情况、腕关节活动度及Gartland-Werley评分。结果试验组患者术后并发症发生率为10.00%，低于对照组的27.50%，差异具有统计学意义（P<0.05）。试验组背伸、掌屈、旋前、旋后活动度分别为（77.20±6.49）、（66.92±5.63）、（83.64+5.72）、（73.76±8.22）°，均高于对照组的（70.40±5.20）、（52.52±4.23）、（72.45±4.87）、（62.36±5.46）°，Gartland-Werley评分（4.68±1.04）分低于对照组的（18.22+3.13）分，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论序贯综合康复能显著提高老年桡骨远端骨折患者术后腕关节功能，减少术后并发症发生情况。
　　[关键词]桡骨远端骨折;老年;腕关节功能;并发症;序贯综合康复
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.080
　　桡骨远端骨折约占老年四肢骨折17%，但目前医治重点放在院内手术治疗，出院后医院和居家康复普遍存在脱节现象，部分患者腕关节功能未能达到优良标准。有学者将手术治疗和术后康复相结合，使患者能够行连续性治疗，组建新式治疗体系，称为序贯康复。本院采用序贯康复理念对行跨关节外固定支架治疗的老年桡骨远端骨折患者进行综合康复干预，取得满意疗效，现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料回顾性研究本院2016年1月～2018年12月80例80例行跨关节外固定支架治疗的老年桡骨远端骨折患者作为研究对象。随机将患者分为试验组和对照组，每组40例。试验组男18例，女22例;平均年龄（68.3±4.3）岁。对照组男19例，女21例;平均年龄（68.2±4.2）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具.有可比性。纳入标准：年龄≥65岁;X线确定桡骨远端A0分型C3型粉碎性骨折;手术均采用跨关节外固定支架治疗;知情同意配合康复训练;无认知障碍能正常沟通。排除标准：病理性骨折;伴有心、肝、肾等脏器功能严重障碍;康复锻炼依从性差，中途退出。
　　1.2方法對照组患者给予常规康复指导、出院宣教;观察组患者在循证医学基础上给予序贯综合康复干预，具体实施如下。
　　1.2.1围术期处理运用快速康复外科理念进行围手术期处理，即采取一系列成熟技术最大限度地减轻患者应激反应和减少术后并发症，加快康复进程。具体包括：抬高患肢消肿、镇痛、钉针口敷酒精纱布及预防感染等对症治疗、程序化康复治疗;保暖可降低体内儿茶酚胺等激素分泌，减少寒战及心律失常的发生，降低术后切口感染率1;后期伤口愈合良好后辅以蜡疗;物理治疗在手及腕关节活动训练前常规应用;中药熏洗具有疏松筋络、流通气血、活血止痛作用;如患者合并高血压、糖尿病等应给予相应治疗。
　　1.2.2序贯康复宣教通过视频、教育手册等方式对疾病相关知识、术后注意事项、康复方案等进行讲解和示范，并制定个体化宣教内容。受伤后患者因疼痛和失去行动能力而感到焦虑、恐惧，多与患者沟通，用共情法鼓励其表达内心.情感。术前主动介绍手术方案和康复措施，不但可缓解患者负性情绪，且可使患者积极配合康复方案的实施。指导患者采取转移注意力、放松和音乐疗法等，使焦虑和抑郁情绪得以宣泄;嘱家属适当鼓励、安慰患者，改善其情绪状态;对患者行健康行为指导，建立良好生活习惯，根据患者口味合理选择饮食，多食高蛋白、高热量、含钙丰富、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物，多食蔬菜水果防便秘等;良好睡眠能减轻术后疼痛、减少镇痛及止吐药物应用;注意肘部保暖，避免受寒冷刺激;吸烟者协助戒烟，防止吸二手烟。
　　1.2.3序贯疼痛管理高效镇痛可提高患者舒适度，避免因疼痛拒绝早期功能锻炼。两种或两种以上不同机制镇痛方式可起到相互促进作用，避免单一镇痛方法导致的不良反应，尽量少用阿片类镇痛药。患者围手术期及后期康复锻炼存在较剧烈疼痛，超前镇痛理念是降低疼痛意识的重要方式，也.能有效减少术后对镇痛剂的需求剂量[2]。通过转移注意力、听音乐等非药物干预来减轻疼痛程度，并引导其正确使用镇痛泵。
　　1.2.4序贯康复训练尽早进行康复训练可减少肌腱及肌肉组织粘连、挛缩，有效预防关节僵硬。术后麻醉消退后即在康复师指导下行主动背伸、屈曲锻炼。3～4周门诊复查调整外固定支架于功能位，继续加强功能锻炼。4～6周根据骨折愈合情况，拔除克氏针，如骨痂生长良好去除外固定架行腕关节主动和被动活动，手法强度循序渐进。术后10～12周根据复查情况开始力量训练，逐渐增加阻力及关节活动度，同时行捡豆子、穿针、工艺技术、日常自理等训练。锻炼以无明显疼痛为宜，每日详细记录训练过程和监测，第2天调整康复方案以此为参考。设计奖励机制，鼓励患者更好参与到康复锻炼中来。
　　1.2.5序贯延续康复患者达到出院标准即可回家康复，做好出院居家康复指导，嘱其保持良好健康生活行为及康复训练。建立康复微信群，将相关康复知识如健康生活行为、锻炼方案、并发症预防等制作成文字、图片、语言、视频等在微信群传递，现场随访1次12周，康复依从性不佳者增加宣教频次，强化患者复诊意识，干预时间1年。期间鼓励患.者利用微信平台进行医患沟通、咨询，微信互动，反馈居家康复执行情况、心理动态及康复过程中需求，及时发现患者现存的和潜在的康复问题并予以纠正。病友间也可以经验交流，发挥榜样作用现身说法，互相鼓励支持。有条件患者可以接受超短波电疗、红外线灯照射等物理方法康复治疗。干预6个月。
　　1.2.6并发症预防及处理有些并发症与患者年龄和身体健康密切相关，例如老年常合并内分泌、心血管或肺部问题，如何预防并发症及出现后如何有效处理是老年骨折康复的重要组成部分。骨折复位丢失考虑与随访不及时、早期负重及过早承重锻炼有关，经复查X线及时局部麻醉下调整复位重新固定，术后积极抗骨质疏松治疗，嘱其功能锻炼要循序渐进，后期患者复位愈合良好。关节僵硬和创伤性关节炎与复位不良、支架固定时间延长有关，手术时X线确定达到良好复位，术后定期复查X线并积极抗骨质疏松治疗，待骨痂生成后尽早拆除外固定行功能锻炼;积极治疗老年病，如肌少症和骨质疏松症等，经药物加理疗后关节疼痛症状好转。针道感染与钉松动、机体免疫力减退、针道反应处理不当有关[3]。骨折愈合时间>3周，可考虑去除松动钢针，单针固定并辅助高分子材料支具;针孔周围皮肤红肿热痛、分泌物增多等感染征象时，应停止肢体活动，抬高患肢，外用酒精消毒针孔，保持针孔处清洁与干燥，全身或局部用抗生素，经积极治疗患者痊愈。通过分析原因总结经验，早期及时处理，加强随访和居家康复知识宣讲，提高康复依从性，避免出现并发症严重不良后果。 　　1.3观察指标及判定标准比较两组患者术后并发症发生情况、腕关节活动度及Gartland-Werley评分。①在术后6个月，分别测定两组患者腕关节背伸、掌屈、旋前及旋后活动度;同时通过腕关节Gartland-Werley评分评价手术康复效果[4]，0～2分为优;3～8分为良;9～20分为尚可，≥21分为差。②统计两组术后并发症发生情况，包括创伤性关节炎、骨折复位丢失、针道感染、关节僵硬及其他。
　　1.4统计学方法采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用x检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者术后并发症发生情况比较试验组患者术后并发症发生率为10.00%，低于对照组的27.50%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2两组患者腕关节活动度及Gartland-Werley评分比较试验组背伸、掌屈、旋前、旋后活动度分别为（77.20±6.49）、（66.92±5.63）、（83.64±5.72）、（73.76±8.22）°，均高于对照组的（70.40±5.20）、（52.52±4.23）.（72.45±4.87）、（62.36±5.46）°，Gartland-Werley评分（4.68±1.04）分低于对照组的（18.22+3.13）分，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
　　3讨论
　　随着我国进人老龄化社会，老年人发生桡骨远端骨折的几率逐年增大。由于骨质疏松受伤后易发生骨质压缩缺损、关节面塌陷稳定性丧失，单纯小夹板或石膏固定很難做到关节面平整，甚至连最基本腕部外形都难以维持[5]。跨关节外固定支架治疗桡骨远端骨折可防止断端短缩和旋转，早期手术无需等待软组织消肿，手术创伤小，住院时间短，不需伤口换药及二次手术取内固定，适用于高龄患者。但临床研究发现患者术后康复管理不规范，导致愈合欠佳和并发症增多。
　　序贯综合康复理念包括术前、术中、术后处理乃至出院后延续康复全过程，这些内容前后序贯、相辅相成。医生在注重手术技术同时，更关注患者心理感受、疼痛控制及术后康复等。本研究从患者人院到居家康复6个月期间，在序贯综合康复服务下，以患者为中心，重视与患者沟通重要性，医护实施包括快速外科康复、心理认知、健康生活行为、疼痛管理、居家康复等多项服务，患者因此能够以良好心态配合治疗，术后保持健康生活行为，掌握康复知识积极锻炼，提升康复效果。本研究结果与张金刚等[6]研究报道一致。
　　曹发奇等[3]治疗226例患者术后2d出院，且出院后未加强康复指导，并发症发生率为18.6%。本研究弥补以往不足，围手术期加强院内观察，出院后利用微信平台开展延续康复指导，微信平台传递康复知识方便快捷、易存储、不易干扰患者生活，具有宣传形式多样且新颖、信息直观易懂等传统电话随访无法替代优势，患者感兴趣易于接受宣教内容，从而更好掌握康复知识，达到规范康复目的。
　　综上所述，序贯综合康复能显著提高老年桡骨远端骨折患者术后腕关节功能，减少术后并发症发生情况。
　　参考文献
　　[1]De Arburn Parent R， Benamou J， Gatineau M， et al. Open reduction and cranial bone plate fixation of fractures involving the distal aspect of the radius and ulna in miniature-and toy-breed dogs： 102 cases （2008-2015）.J Am Vet Med Assoc， 2017， 250（12）：1419-1426.
　　[2]康强军，刘长安，王洪彬，等.外固定架I期治疗老年桡骨远端开放性骨折.河北医科大学学报，2016，37（11）：1327-1330.
　　[3]曹发奇，周武，夏天，等.跨关节外固定支架治疗老年AO分型C3型桡骨远端骨折术后并发症分析.中华创伤骨科杂志，2018，20（11）：960-963.
　　[4]孙强，董新利，郑加法.T形锁定钢板联合克氏针治疗老年桡骨远端C型骨折.实用医学杂志，2012，22（20）：3491-3492.
　　[5]陈嘉利，景元海，李阳，等.老年桡骨远端骨折的治疗研究.中国实用医药，2011，6（7）：56-57.
　　[6]张金刚，刘大伟，王天枢，等.老年桡骨远端不稳定骨折手术与保守治疗的效果比较.中国实用医药，2017，12（6）：48-49.
　　[收稿日期：2019-10-24]
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