甲状腺癌术后患者进行家庭锻炼的应用效果

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　　 【摘要】 目的：观察家庭锻炼对甲状腺癌术后服用甲状腺激素患者的疲劳、焦虑、生活质量及免疫功能的影响。方法：将86例行甲状腺切除术后接受甲状腺激素替代治疗的甲状腺癌患者按随机数表法分为试验组和对照组，各43例。在进行家庭锻炼计划宣教后，试验组患者进行为期12周的运动干预，对照组接受传统康复指导，对两组患者的疲劳、焦虑、生活质量及免疫功能进行比较分析。结果：试验组运动后疲劳及焦虑较运动前明显减轻（P<0.01）。与对照组相比，试验组疲劳、焦虑及生活质量显著优（P<0.05）。且试验组患者的免疫功能显著提升（P<0.05）。结论：家庭锻炼可有效减少甲状腺癌术后患者的疲劳和焦虑，改善生活质量和增加免疫功能。这种基于家庭的锻炼计划可以用于甲状腺切除术后服用甲状腺激素患者的术后护理干预。
　　 【关键词】 甲状腺癌 家庭锻炼 生活质量 免疫
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.32.074 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）32-0-04
　　 [Abstract] Objective： To observe the effects of home-based exercise on fatigue， anxiety， quality of life and immune function in patients with thyroid cancer after thyroidectomy. Method： A total of 86 patients with thyroid cancer who underwent thyroid hormone replacement therapy after thyroidectomy were randomly divided into the experimental group and the control group， with 43 cases in each group. After the home-based exercise program was taught， the experimental group underwent a 12-week exercise intervention， and the control group received traditional rehabilitation guidance. The fatigue， anxiety， quality of life， and immune function of the two groups were compared. Result： The fatigue and anxiety of the experimental group were significantly reduced after exercise （P<0.01）. Compared with the control group， the fatigue， anxiety and quality of life of the experimental group were significantly better （P<0.05）. The immune function of the experimental group was significantly improved （P<0.05）. Conclusion： Home-based exercise can effectively reduce fatigue and anxiety in patients with postoperative thyroid cancer， improve quality of life and increase immune function. This home-based exercise program can be used for postoperative care interventions in patients taking thyroid hormone after thyroidectomy.
　　 [Key words] Thyroid cancer Home-based exercise Life of quality Immune
　　 First-author’s address： Fujian Medical University Affiliated to Fuzhou First Hospital， Fuzhou 350009， China
　　 癌癥患者在接受肿瘤相关治疗过程中经常遭受疼痛与疲劳，增加患者的焦虑和压力，与癌症相关的疲劳会导致生活质量下降，降低免疫功能[1]。研究显示，有14%～96%的癌症患者在治疗期间出现疲劳症状[2]。接受甲状腺全切除术的甲状腺癌患者必须终身服用甲状腺素片，机体长期维持高剂量的甲状腺激素可引起身体和心理上的不适，从而可能导致疲劳感增加[3]。临床中包括各种干预措施及治疗方法旨在缓解癌症患者出现的症状，而往往不能解决患者的身心健康问题。运动锻炼是最常见的术后护理干预措施，研究报告显示，运动可以减轻患者的疲劳、焦虑和恐惧，增强日常生活能力，改善身心健康和社会功能，促进社会互动，增强免疫反应[4]。本研究的目的是制定一项以家庭为基础的锻炼计划，以明确这种护理干预模式对甲状腺癌术后服用甲状腺激素患者疲劳、焦虑、生活质量和免疫功能的影响，旨在为这种基于家庭的锻炼计划用于甲状腺切除术后服用甲状腺激素患者的常规术后护理干预建立经验基础。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2017年10月-2018年10月就诊于笔者所在医院普外科接受甲状腺癌根治术且术后接受甲状腺激素替代治疗的甲状腺癌患者。纳入标准：（1）病理确诊为甲状腺乳头状癌;（2）甲状腺切除术后接受甲状腺激素替代治疗;（3）在过去的6个月内未接受放射性碘131治疗;（4）血红蛋白水平>100 g/L;（5）疼痛数字评定量表（NRS）评分<3分;（6）未服用其他可能影响免疫功能的药物（如免疫抑制剂或激素）;（7）既往缺乏定期运动;（8）年龄18～65岁。排除标准：（1）合并有其他头颈部恶性肿瘤病史;（2）合并用严重内科基础疾病;（3）患有精神疾病，缺乏正确理解问卷内容及口头回答问题的能力。本研究最终纳入86例患者，依据随机数字表法将患者分为试验组和对照组，各43例。试验组男25例，女18例;年龄20～65岁，平均（45.38±6.18）岁;对照组男29例，女14例;年龄22～64岁，平均（46.76±9.49）岁。两组性别、年龄、BMI、教育程度、经济状况、癌症分期、手术类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经过医院医学伦理委员会批准，并取得患者及家属知情同意。 　　1.2 方法
　　 对照组接受传统康复指导，内容包括：每次复诊时由医生进行用药指导、疾病教育和家庭自我护理方法，利用健康教育宣传手册口头指导患者进行运动锻炼等。
　　 试验组在传统康复指导的基础上，实施以家庭为基础的锻炼计划，锻炼内容严格按照康复治疗师所开具的锻炼处方进行，为期12周。计划开始前在病区示教室对入组患者进行集中培训，分发锻炼计划手册，解释甲状腺癌术后进行运动的必要性和益处，有氧和无氧运动的方式和具体措施，同时还提供康复专家制作的教学视频，并解答患者提出的问题。具体锻炼计划如下：（1）每周进行至少150 min的有氧运动，每周运动3～5 d，每天超过30 min，主要方式是步行，快速行走同时大力摆动手臂;（2）每周至少4组无氧运动，每周运动2 d，每天超过2组，运动10～15次/组，主要方式是使用器械进行胸部、背部、肩部锻炼，以运动上肢肌肉;腿扭曲、下蹲、提升鞋跟，以运动下肢肌肉。以上运动依次分为前期（1～4周）的低强度水平和后期（5～12周）的中等强度水平进行。
　　 要求患者记录每次运动的时间和日期、运动后的自我身心感觉等。同时，在为期12周的锻炼期间，护士通过电话、微信等进行随访、监督锻炼计划的进展，（1）电话：每周1次，每次通话5～10 min;（2）微信：每周3次，鼓励患者坚持锻炼计划，并及时解答患者与运动有关的困惑。
　　 在进行12周的锻炼计划后，对试验组和对照组患者进行关于疲劳、焦虑和生活质量的问卷调查，并在同一天清晨采集患者空腹静脉血进行免疫功能檢测。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 采用调查问卷方式记录受试者特征、疲劳程度、焦虑和生活质量。采集血液以检测免疫功能。
　　1.3.1 疲劳评估 采用Mendoza等开发的简易疲劳量表（BFI），其由9个条目组成，总分0～10分，分数越高表示疲劳程度越重[5]。
　　1.3.2 焦虑评估 采用Zigmond和Snaith开发的医院焦虑-抑郁量表（HADS），该量表由4个等级（0～3分）的7个条目组成，评分范围为0～21分，评分越高提示焦虑程度越高[6]。
　　1.3.3 生活质量（QOL）评估 采用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心30问卷 （EORTC QLQ-C30）评估甲状腺癌术后患者的生活质量，QLQ-C30由30个问题组成，包括三个子量表：功能量表、症状量表、总体健康状况量表。功能量表和症状量表各条目分为4个等级，分别计1～4分，总体健康状况量表条目采用7分制评估，范围为1～7分。通过在每个子量表中添加单个条目的总和，将三个量表的得分均转换为0～100分，分数越高提示生活质量越好[7]。
　　1.3.4 免疫功能评估 检测患者清晨空腹血淋巴细胞亚群计数情况，CD4+/CD8+与机体免疫功能呈正相关，NK细胞作为非特异性免疫细胞，可以直接杀伤肿瘤细胞，NK细胞及CD4+/CD8+比值下降反应机体免疫应答能力降低[8]。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，组间比较采用字2检验或非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 运动对疲劳和焦虑的影响
　　 两组运动前疲劳和焦虑水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组运动后疲劳和焦虑水平显著低于运动前（P<0.01），且疲劳和焦虑水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;而对照组运动前后疲劳水平无明显变化（P>0.05），见表2。
　　2.2 运动对生活质量的影响
　　 两组运动前功能量表、症状量表和总体健康状况量表评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组运动后三种量表评分均较运动前增加，差异有统计学意义（P<0.05）;虽然对照组运动后三种量表评分亦高于运动前，但差异均无统计学意义（P>0.05）;此外，试验组运动后三种量表评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.3 运动对免疫功能的影响
　　 两组运动前CD4+/CD8+及NK细胞比较差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组运动后各免疫指标含量均显著高于运动前（P<0.001），且运动后试验组各免疫指标含量均高于对照组（P<0.05）;虽然对照组运动后各免疫指标含量亦高于运动前，但差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 许多癌症术后的患者由于对预后的不确定性而深感疲劳和焦虑[9]。临床中，尽管甲状腺癌患者接受手术、放射性碘131治疗及超生理剂量的甲状腺激素内分泌替代治疗后预后良好[10]，但许多患者经历心理困扰。研究显示，甲状腺癌术后患者接受甲状腺激素替代治疗可导致亚临床甲状腺功能亢进，进而可能会出现严重疲劳，患病率明显高于一般人群[1，11]。表明临床中需要进行干预以减轻甲状腺癌患者的焦虑和疲劳。
　　 美国癌症协会实践指南建议对癌症患者进行运动训练[12]。早期也有一些学者研究了运动干预对甲状腺癌患者的影响，包括meta分析在内的研究均认为运动锻炼对甲状腺癌患者缓解疲劳、减少焦虑和改善生活质量方面具有正向积极作用[13-14]。先前的研究中使用的运动干预是一种监督管理计划，而本研究是基于以家庭为基础的运动，这是先前研究和本研究的重要区别。本研究评估一项以家庭为基础的锻炼计划对甲状腺癌术后服用甲状腺激素患者疲劳、焦虑、生活质量和免疫功能的影响。
　　 本研究结果表明，与对照组相比，参与家庭锻炼计划的试验组疲劳明显减少，试验组疲劳减少可能是由于活动增加所致。有研究报道认为，由于活动减少引起的继发性疲劳是癌症患者疲劳的主要原因之一，而经常运动可以减轻患者的疲劳程度[15]。本研究结果显示对照组患者疲劳程度减轻不明显，考虑除缺乏运动引起的疲劳外，还与甲状腺药物相甲状腺药物引起机体代谢加快、能量消耗增加导致的二次疲劳有关。 　　 試验组患者焦虑情绪减轻。运动锻炼可以调节、改善患者的身心健康，减轻他们对复发转移的不良情绪，使他们感觉更健康，同时对他们的预后生存灌输更多的乐观情绪，使他们对自我健康管理充满自豪感。研究显示，运动可导致神经递质，如多巴胺和5-羟色胺分泌增加，从而通过影响情绪变化来帮助维持身体的体内平衡并增强活力[16]。这与之前的报告一致，表明在运动治疗期间甲状腺癌患者的心理困扰减少。
　　 试验组患者QOL评分显著增加。试验组QOL的改善可能反映疲劳和焦虑的减少，这些减少可能是由于与运动相关的多巴胺和5-羟色胺分泌增加。试验组患者因疲劳感减少而充满活力，且他们在日常生活中越来越积极的态度也反映为生活质量的改善。NK是临床上常用的免疫指标，NK细胞在介导癌细胞监测中非常重要。运动后两组患者的CD4+/CD8+及NK细胞水平均较运动前升高，但试验组患者升高水平更加明显。试验组中NK活性明显增加可能由于运动导致内分泌活动的改善和交感神经系统活动的改变而增强免疫功能，同时，运动锻炼在一定程度上促进免疫球蛋白分泌，并激活免疫反应。
　　 以家庭为基础的锻炼计划有效减轻患者的疲劳和焦虑，还可增加QOL和免疫功能。当然，本研究属于单中心小样本的研究，其确切价值尚需要大样本前瞻性的数据进行验证。总之，在甲状腺切除术后接受甲状腺激素替代的甲状腺癌患者中，实施以家庭为基础的锻炼计划可有效减轻疲劳，减少日常焦虑，改善生活质量，并增强免疫功能，这种术后护理干预模式值得在临床在推广应用。
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　　（收稿日期：2019-06-18） （本文編辑：何玉勤）
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