减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应的循证护理 ?

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　　 【摘要】 目的：探讨循证护理减轻低分子肝素钠皮下注射后注射部位不良反应的临床效果。方法：以2017年1月-2019年12月笔者所在医院产科260例接受低分子肝素钠皮下注射治疗的患者为研究对象，依据护理方法不同分为试验组（低分子肝素钠皮下注射循证护理，130例）和对照组（低分子肝素钠皮下注射常规护理，130例），观察两组注射疼痛，比较两组不良反应发生率及严重程度，以评价护理效果。结果：试验组低分子肝素钠皮下注射后患者中重度疼痛发生率（3.93%）低于对照组（16.37%），皮下出血发生率（7.86%）低于对照组（22.57%），中度皮下出血占比（5.56%）与重度皮下出血占比（0）亦低于对照组（19.61%、5.88%），差异有统计学意义（字2=4.716、5.024、3.427、3.064;P<0.05）。结论：基于循证护理予以产科患者低分子肝素钠皮下注射，可有效减轻注射疼痛，降低皮下出血发生率，对改善治疗体验、提高护理质量、保证用药安全具有积极作用，值得使用推广。
　　 【关键词】 低分子肝素钠 皮下注射 不良反应 循证护理
　　 [Abstract] Objective： To explore the clinical effect of evidence-based nursing in reducing adverse reactions at the injection site after subcutaneous injection of Low-molecular-weight Heparin Sodium. Method： From January 2017 to December 2019， 260 cases of obstetrics in our hospital who received Low-molecular-weight Heparin Sodium subcutaneous injection were taken as the research object. They were divided into the experimental groups （Low-molecular-weight Heparin Sodium subcutaneous injection evidence-based care， 130 cases） and the control group （Low-molecular-weight Heparin Sodium subcutaneous injection routine care， 130 cases） according to different nursing methods， the injection pain in the two groups was observed， the incidence and severity of adverse reactions between the two groups were compared， so the nursing effect was evaluated. Result： The incidence of moderate and severe pain （3.93%） in patients in the experimental group after subcutaneous injection of Low-molecular-weight Heparin Sodium was lower than that in the control group （16.37%）， and the incidence of subcutaneous hemorrhage （7.86%） was lower than that in the control group （22.57%）. The proportion of subcutaneous hemorrhage （5.56%） and the proportion of severe subcutaneous hemorrhage （0） were also lower than those in the control group （19.61%， 5.88%）， and the differences were statistically significant （字2=4.716， 5.024， 3.427， 3.064; P<0.05）. Conclusion： Subcutaneous injection of Low-molecular-weight Heparin Sodium based on evidence-based nursing can effectively reduce injection pain and reduce the incidence of subcutaneous bleeding adverse reactions. It has a positive effect on improving the treatment experience， improving the quality of care， and ensuring the safety of medication. It is worth using and promoting.
　　 低分子肝素鈉是由普通肝素经亚硝酸分解强化制备而成的一种抗凝剂，其分子量小，与Ⅹa结合选择性强，皮下注射射吸收快，生物利用度高，较普通肝素更具药动学优势[1]。本品是产科术后预防血栓栓塞常用药物，抗凝效果确切，亦不会通过胎盘影响胎儿或分泌于乳汁影响新生儿，故产科也常将其用于防治孕妇易栓症导致的并发症，对改善妊娠不良结局具有积极作用[2]。但是受多种因素影响，皮下注射低分子肝素钠可引起出血，重者皮下血肿硬结，甚至造成皮肤坏死，影响患者用药[3]。循证护理是基于循证医学产生发展而出现的一种护理模式，其核心思想是在现有最好临床研究依据基础上结合临床经验做出护理决策[4]。笔者所在医院近年基于该理念予以低分子肝素钠皮下注射患者循证护理，在减少皮下出血不良反应方面收效理想，文章现对此进行分析探讨，报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 以2017年1月-2019年2月为时限，从笔者所在医院产科收治患者中择取260例接受低分子肝素钠注射治疗的病例为研究对象，纳入标准：产科收治;住院病例;有低分子肝素钠注射治疗指征。排除标准：出血倾向;严重肝肾功能不全;血小板减少症病史;依从性差;临床资料不全。依据护理方法不同分为两组。试验组（n=130）：年龄22～37岁，平均（28.3±7.5）岁;入组时孕9+2～40+1周，平均（35.6±9.4）周;剖宫产手术防治深静脉血栓形成94例，产科疾病36例，包括子痫前期21例，胎盘早剥5例，复发性流产5例，胎儿生长受限3例，其他2例;采集患者低分组肝素皮下注射数据1～4次，共计229例次。对照组（n=130）：年龄21～38岁，平均（28.6±7.7）岁;入组时孕周8+6～39+5周，平均（36.1±9.8）周;剖宫产手术防治深静脉血栓形成95例，产科疾病35例，包括子痫前期20例，胎盘早剥6例，复发性流产4例，胎儿生长受限2例，其他3例;采集患者低分组肝素皮下注射数据1～5次，共计226例次。两组基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者知情同意本研究，研究经医院伦理委员会批准同意。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组（低分子肝素钠皮下注射常规护理） 本组依照皮下注射技术操作规范一般方法予以患者低分子肝素钠皮下注射。遵医用药，注射器抽吸药液，排净顶端空气;取脐周穿刺点，酒精消毒后，以两指紧绷皮肤，针头与皮肤呈30°～40°角，斜面向上刺入针头2/3;固定针栓，回抽无血后，缓慢注入药液（约30 s）;注射毕，无菌棉签按压穿刺点，快速拔针，继续按压至无渗出液，清理用物。
　　1.2.2 试验组（低分子肝素钠皮下注射循证护理） 成立循证护理小组，以“减轻低分子肝素钠皮下注射不良反应”为护理目标，开展护理实践。
　　 基于循证医学PICO法，提出具体结构化的护理问题：低分子肝素钠最佳皮下注射方法是什么？P（受试对象）：产科接受低分子肝素钠皮下注射治疗的患者;I（干预措施）：改进低分子肝素钠皮下注射方法，建立新的低分子肝素钠用药规范与皮下注射操作标准;C（比较因素）：对照组传统注射方法;O（结局指标）：低分子肝素钠皮下注射所致疼痛、不良反应率及严重程度。
　　 根据循证问题，利用PubMed数据库、cochrane图书馆、万方数据库、中国生物医学文献数据库等文献检索系统寻找证据支持。主要检索关键词：“低分子肝素钠”“皮下注射”“不良反应”“注射方法”。检索年限：2014-2019年。初步检索获得的文献经进一步阅读筛选，最终纳入文献13篇（中文10篇，英文3篇），包括随对照试验9篇，综述2篇，荟萃分析2篇。采用医院循证实践科研与非科研证据评价表评价纳入文献的质量与证据评级，小组人员分工合作，根据证据级别进行总结，结合科室临床实际、护理专业经验、证据推荐强度等，最终形成护理措施建议，具体干预方法如下：（1）注射部位，以脐为中心，上下5 cm、左右10 cm、避开脐周5 cm的区域为注射区域，自行设计腹部注射卡，将注射区域分成16个部分，保证各部分中心点间距均不低于2 cm，注射时交替轮换，每个区域注射过后均做标记，防止短期内重复注射。（2）针帽处理，水平横向拔针帽，减少针尖处液体自行滴出，如仍有滴出，轻弹药液，不予以棉签擦拭等处理，避免微粒污染造成局部皮下组织损伤。（3）注射前不排气，使用一次性预装药液，针尖向下，轻弹管壁，将空气弹向上方，主要完毕后针头部位正好遗留少量空气，既能保证药液完全注入，剂量准确，又能避免退针时针尖药液刺激局部皮下组织。（4）进针方法，穿刺点消毒后，两指捏起皮肤褶皱以扩大皮下间隙，手持注射器于穿刺点垂直进针，使针头完全刺入，具体深度依据患者皮下脂肪厚度而异，期间始终维持褶皱存在，易于固定。（5）推注时间，匀速、平稳的于10～15 s推注完毕，停顿10 s后放松褶皱，垂直拔针。（6）穿刺点不按压，注药完毕后，不予以穿刺点任何外力，患者保持自然平卧数分钟即可，亦不予以穿刺点及周围按摩和热敷。
　　1.3 观察指标与评价标准
　　 每次注药完成后，以马克蓋尔法评价患者注射部位疼痛情况，分为无痛、轻、中、重度疼痛四级，统计中重度疼痛发生率。另观察患者注药后皮下出血情况，统计不良反应发生率，评价严重程度。评价标准：（1）0 mm<皮下出血最大径<5 mm为无出血;5 mm≤皮下出血最大径<10 mm为轻度皮下出血;10 mm≤皮下出血最大径<20 mm为中度皮下出血;皮下出血最大径≥20 mm为重度皮下出血[5]。
　　1.4 统计学处理
　　 以SPSS 21.0软件统计分析所得数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 穿刺点疼痛情况
　　 试验组低分子肝素钠皮下注射后患者中重度疼痛发生率（3.93%）明显低于对照组（16.37%），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 皮下出血情况
　　 试验组低分子肝素钠皮下注射后皮下出血发生率（7.86%）低于对照组（22.57%），差异有统计学意义，见表2。
　　2.3 两组皮下出血不良反应严重程度评价
　　 试验组中度、重度皮下出血发生率占比明显低于对照组（P<0.05），整体不良反应程度更轻，见表3。
　　3 讨论
　　 皮下出血是低分子肝素钠皮下注射护理操作常见问题，一直以来困扰临床，它影响患者用药依从性，而且一旦皮下出血，皮下注射范围受到限制，对于长期用药的产科患者而言，不利于治疗和疾病康复[6]，因此，采取有效护理干预措施减少和预防低分子肝素钠皮下注射后出血十分必要。 　　 循证护理立足临床实践护理问题，通过查找文献和分析，选出最佳支持证据，制定护理措施，是经临床证实的解决护理问题、提高护理质量的有效手段[7]。研究发现，两指按压紧绷皮肤不易于深浅控制，会增加出血可能，对此，低分子肝素钠皮下注射采用提起腹部皮肤形成褶皱的方法，脂肪层相对較厚，穿刺无明显下压，可以使药物直接注入皮下脂肪，易不损伤血管和肌层，并且采用轮换注射，可以有效避免局部重复注射造成药物浓度过高而引起不良反应[8]。针尖向下倾斜拔除针帽，有时会让液体自针尖滴出，棉签擦拭可能导致微粒附着针尖，不予以处理药液可能刺激穿刺路径组织[9]，对此，采取横向拔针帽的操作，以减少液体滴出。注射前不排气可以防止进针和拔针时针尖药液对皮下浅表的刺激，垂直进针可以使药物短路径进入深层皮下组织，易于药物扩散和吸收，避免硬结瘀斑[10]。另外，过于缓慢的注射药液，且要求匀速平稳，对操作技术要求很高，临床实际难于控制，且过长时间的注药易引起紧张，导致患者血管肌肉收缩，影响药液扩散。对此，根据循证依据，笔者缩短注药时间至10～15 s，同时注药完成后留针10 s，留置的针尖会阻塞刺破的毛细血管，有助于预防药液渗出[11]。而且注药后棉签局部按压，会刺激受药血管，用力不当还可引起破裂，造成出血瘀斑，对此，根据循证依据，注药后不予以局部按压，仅平躺待药物自行吸收。研究结果显示，患者注药疼痛较对照组轻，出血不良反应发证率低于对照组，程度亦较轻，与文献[12]报道相符，肯定了循证护理的优势及有效性。
　　 综上，基于循证护理予以产科患者低分子肝素钠皮下注射，可有效减轻注射疼痛，降低皮下出血不良反应发生率，对改善治疗体验、提高护理质量、保证用药安全具有积极作用，值得使用推广。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-12-25） （本文编辑：何玉勤）
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