1例颈椎骨折术后并发食管瘘患者的护理

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　　 【摘要】 本文报告了1例颈椎骨折术后并发食管瘘患者的整体护理体会，护理重点包括：针对该名患者提出相应的护理评估、目前存在的护理问题、并提出相应的护理诊断、护理措施和目标，经过全体医护人员的精心治疗和护理，患者顺利康复出院。
　　 【关键词】 颈椎骨折; 食管瘘; 整体护理
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.047 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）26-0-03
　　 Nursing Care of A Patient with Esophageal Fistula after Cervical Fracture Surgery/ZHOU Suimin，PENG Xueling.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-110
　　 【Abstract】 This paper reported one case with cervical spine fracture complicated with esophageal fistula of integral nursing.Nursing highlights include：for the patients of put forward the corresponding nursing evaluation，the existing problems，and proposes the corresponding nursing diagnosis and nursing measures and goals.Through the careful treatment and care of all health care workers，patients recovered smoothly discharged from hospital.
　　 【Key words】 Cervical vertebra fracture; Esophageal fistula; Overall care
　　 First-author’s address：Hospital of the Guangdong Armed Police，Guangzhou 510000，China
　　 食管瘺是指各种原因所致食管与邻近器官的异常交通，消化道分泌物甚至食物可经过瘘口进入气管、胸腔、纵隔等，常导致致命性感染[1]。食管瘘是颈椎前路手术一种罕见的严重的并发症[2]。其发生率为0.05%～0.06%[3]。多发于术后3～12周[4]。轻者伤口感染、骨髓炎、纵隔感染，重者可致椎管内感染甚至死亡，死亡率可达9%～45%[5]。它发生的原因可能与以下因素有关：如手术器械直接损伤食管，术中拉钩长时间压迫食管，致牵拉处食管缺血坏死、人工椎体或植骨块脱出压迫食管、术中颈椎内固定物将食管嵌入，致食管坏死，患者进食较硬食物，在食管狭窄处时磨损食管壁等。2018年8月16日，笔者所在科成功护理了1例颈椎骨折术后并发食管瘘的患者，现将护理体会报道如下。
　　1 病例介绍
　　 患者男，已婚，职业为务农，小学学历，52岁，社会关系良好，心理平稳，育有2名子女，住院期间由配偶及子女轮流照顾，住院费用自费，家庭经济一般。入院诊断：颈椎骨折术后并发食管瘘，2018年2月因“颈椎骨折”在外院行颈椎骨折颈前路切开复位内固定术，术后恢复良好，2018年5月因颈前部突发红肿并溃破流脓，在笔者所在医院行“颈椎骨折术后感染病灶清除+内固定取出+髂骨取骨植骨术”，住院2周出院，2018年6再次出现颈前部红肿并溃破流脓，经过留置胃管、反复换药未见好转，于8月16日以“颈椎骨折术后并发食管瘘”收入院，既往有2型糖尿病病史30余年，入科时患者诉5 d未解大便，需要长期依赖开塞露，抽血检查结果回报：血红蛋白
　　86 g/L，白细胞17.68×109/L，C反应蛋白19 mg/L，白蛋白26 g/L，
　　红细胞沉降率38 mm/h，专科体格检查：患者右侧颈前见陈旧性纵行手术瘢痕，长约4 cm，见一直径0.5 cm窦口，表面有脓苔。四肢感觉正常，肌力Ⅴ级。颈椎X光：颈3～6椎体部分骨质缺如呈术后改变，颈3～5椎体水平前方见一不规则骨片影。入科后按医嘱予留置胃管，禁食、禁饮，监测三餐前和睡前血糖变化，调整胰岛素用量，予瑞代营养制剂经营养泵泵入，罗氏芬抗感染治疗。各类护理评估表评分如下：术前营养状况差、严重偏瘦[血红蛋白86 g/L、白蛋白26 g/L、体重指数（BMI）：13.15 kg/m2]，术前按文献[6]营养风险筛查表NRS2002评分4分（病情1分+营养状况3分）。BADL评分80分，轻度依赖;Braden跌倒评分22分，轻度危险;压疮风险评分19分，属于轻度风险;Autar深静脉血栓风险评分6分，轻度风险。口腔清洁度评分22分，轻度缺陷。8月19日送手术室行“颈4、5感染食管瘘病灶清除+食管瘘修补+颅骨牵引术”，颅骨牵引重量4 kg，术后予0.9%氯化钠注射液3 000 ml+庆大霉素24万单位持续伤口冲洗，术后11 d停止伤口冲洗，改接普通引流袋，术后15 d予拔除伤口引流管，9月10日予拆除颅骨牵引，拔除胃管，佩戴头-颈-胸支具步行出院。
　　2 护理诊断及相应的护理措施
　　2.1 营养失调
　　 营养失调与低于机体需要量，与感染高分解状态、食物摄入不足有关。针对患者营养失调的护理诊断，笔者所在科请营养科、内分泌科等多学科联合会诊，制定个性化营养干预，以加速改善患者营养状况的饮食方案。根据患者的膳食调查，计算出患者的目标体重是52 kg，每天目标热量1 275～1 535 kcal，每天蛋白需要量51～61.3 g，并通过递进式的营养支持，保证患者每日的热量供给，8月16日入院当天为营养支持的过渡期，按医嘱予瑞代营养制剂（华瑞制药有限公司，批号：J20140077）由营养泵泵入，营养液的温度保持在38 ℃～40 ℃，使用微量泵24 h缓慢均匀地持续泵入，由20 ml/h泵入，循序渐进调节90 ml/h，全科学习及加强鼻肠管护理，避免堵管，间断喂养前后要冲管[7]，连续喂养时要至少每4小时冲洗1次，冲洗量至少20 ml;缩短冲管间隔时间，每3小时冲管1次，冲洗量增加到40 ml，可大大降低堵管率。与营养师沟通，调整营养液浓度;充分摇匀营养液后再输入，且营养液与药物应分别输注;输注结束用温水脉冲式冲管，再用5%碳酸氢钠40 ml脉冲式冲管。同时关注大便情况。并予卡文（华瑞制药有限公司，批号：J20040089）1 440 ml+甘舒霖（通化东宝药业股份有限公司，批号：2150160）20 U静脉输入，计算热量为1 285 kcal，入科第2天至术前予肠内营养剂瑞代1 000 ml，安素（雅培，批号：H20181147）800 ml分次经胃管内注入，日间每两小时给予鼻饲温水20 ml，计算热量为1 310 kcal。患者术后更改医嘱予肠内营养与肠外营养双重营养，其中瑞代800 ml，卡文1 440 ml，日间每两小时给予鼻饲温水20 ml，计算热量为1 435 kcal。每周监测营养相关指标：（1）每周评估1次患者热量。（2）每周监测患者的体重，复评营养风险、BMI值。（3）每周监测白蛋白数值，纠正低蛋白血症。（4）定时复查急性术后感染组合，监测血红蛋白;定期复查肝功能，并调节肠外营养液浓度与剂量;营养科医师持续跟进并关注营养情况。患者在接受营养支持治疗期间，耐受性良好，无出现呕吐、腹泻、腹胀等不适。经过医护精心的治疗及护理，患者体重上升到53 kg，体重指数（BMI）达到15.29 kg/m2，营养风险筛查表NRS2002评分2分（病情1分+营养状况1分），血红蛋白110 g/L，白蛋白42 g/L，营养失调情况得到良好的纠正。 　　2.2 潜在并发症
　　 呼吸道梗阻，与食管瘘修补、伤口冲洗引流有关。护理上给予基于循证的集束化措施，严防呼吸道梗阻[8]。第一，观察颈部切口有无渗血、渗液、颈部肿胀、呼吸困难等不适，及时发现有无呼吸道梗阻;第二，每小时观察引流是否通畅，观察冲洗是否出入平衡，防止積水压迫气道 ;第三，遵医嘱予禁食、禁饮，每6小时1次鼻饲，观察患者有无呛咳、误吸、反流等;第四，因患者需要持续颅骨牵引，遵医嘱予头高脚低位，床头抬高15～30 cm，头部两侧予沙袋固定;第五，指导和督促患者行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽、咳痰等。经过上述处理，患者未发生呼吸道梗阻，9月10日复查X线片示不规则骨片影未显示，食管未见充盈缺损或龛影，食管瘘伤口愈合好。
　　2.3 伤口感染
　　 与切口愈合不良食管瘘有关。护理上通过加速患者的快速康复以控制伤口的感染。如每小时密切观察颈部切口有无渗血、渗液，有无红肿、热痛;每4小时1次监测患者体温变化，患者住院期间最高体温38.9 ℃，按发热护理常规做好护理，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液100 ml+罗氏芬2 g静脉输注，抗感染治疗。伤口冲洗护理：（1）遵医嘱予0.9%氯化钠注射液3 000 ml+庆大霉素24万单位持续伤口冲洗。（2）每班观察冲洗液的颜色、性质。（3）保持引流通畅，每班观察冲洗量与引流量是否出入平衡。每天更换伤口敷料，严格无菌操作。切口予高渗盐敷料（美盐）填塞引流、自溶性清创、减轻水肿[9]。监测患者急性/术后感染组合的结果。保持床单位清洁，每3天更换床单被套，如有污染随时更换。经过精心护理，患者未发生伤口感染，9月8日抽血复查结果显示：白细胞6×109/L，C反应蛋白2 mg/L，均处于正常范围。
　　2.4 焦虑
　　 与病程时间长，自主活动能力丧失，继而发生食管瘘有关。针对患者出现情绪低落、流泪、睡眠差，护理上给予做好心理安抚，消除紧张、焦虑情绪，使其树立康复的信心，并能积极配合治疗[10];早期主要由有经验的专科护士（护理组长）护理，通过讲解科室一些积极案例，帮助患者树立战胜疾病的信心;鼓励子女进行陪护，配偶一直在医院照顾;保证夜间充足的睡眠，有利于伤口的修复、愈合。经过心理疏导，患者能积极配合治疗护理，情绪稳定。
　　2.5 便秘
　　 与神经源肠道有关。护理上给予评估患者排便情况：患者受伤前1次/d，受伤后肠内营养出现腹泻，调整肠内营养配方后出现便秘;考虑患者不能经口进食，依赖肠内营养，没有膳食纤维，笔者选择每3天1次肠道功能训练;晚上7点行脐周环形按摩30 min后指力刺激10～15圈，大便不排出再使用开塞露简易通便[11];经过处理，患者可以每2天排大便1次。
　　2.6 尿失禁
　　 与神经源膀胱有关[12]。患者拔除尿管后，小便不受控制，每1～3小时排出1次，量180～200 ml，残余尿100 ml，尿常规正常，护理上考虑患者残余尿100 ml（残余尿大于100 ml需要进行间歇性导尿），尿常规正常;予塑料薄膜袋系在阴茎上收集小便，不进行间歇性导尿;每2小时在膀胱区快速轻敲，患者尿液自行流出;观察记录每次排尿的量、间隔时间、尿液的性质;定期复查尿常规及测残余尿[13];康复师加强膀胱区域针灸治疗，促进膀胱功能恢复。经过护理，尿量不断增长到250～300 ml/次，残余尿80 ml;无发生泌尿系感染，会阴部没有发生失禁性皮炎;形成规律性排尿。
　　2.7 潜在并发症
　　 低血糖症，与患者胰岛素依赖不足、禁食禁饮有关。护理上予按医嘱密切监测血糖，预防并发症，监测三餐前和睡前血糖变化：患者血糖波动在3.8～22.0 mmol/L。遵医嘱调整胰岛素用量，即诺和锐特充[诺和诺德（中国制药有限公司），批号：1150001]4～10 U皮下注射。肠内、肠外营养支持时，速度宜匀速，防止血糖波动过大。床边备含糖食物（如白糖或红糖），需要时溶水鼻饲。对患者及家属做好健康指导：告知患者及家属低血糖症状，如有出汗、饥饿、心慌等不适时，及时告知医护人员。如有多饮、多食、多尿、酮症酸中毒等不适时，及时告知医护人员。经过处理，患者住院期间未发生低血糖。
　　 颈椎骨折患者行颈椎前路手术（尤其是植入内植物及骨块）后出现发热、白细胞计数升高等全身感染征象或原因不明的心动过速，影像学检查发现颈筋膜间隙或纵隔有积气或积液等情形。需要高度怀疑食管瘘的发生[14-15]，对于食管瘘并且合并2型糖尿病的患者，需重视营养风险筛查，采用适合患者的营养评估，结合患者的血糖特点制定个体化饮食方案[16]。基于循证，严防呼吸道梗阻至关重要。
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　　（收稿日期：2019-04-23） （本文编辑：何玉勤）
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