破裂动脉瘤夹闭术对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者脑血流动力学的影响

来源:用户上传      作者:张庆辉　闻梓钧

　　 【摘要】 目的：探讨破裂动脉瘤夹闭术对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者脑血流动力学的影响。方法：选取2018年4月-2019年4月本院收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者52例，将其随机分为对照组和研究组，各26例。对照组给予保守治疗，研究组给予破裂动脉瘤夹闭术治疗。比较两组治疗前后免疫功能变化情况、近期疗效、脑血流动力学变化情况、并发症发生情况、脑血管痉挛持续时间及住院时间。结果：治疗5 d后，研究组的IgA、IgM、IgG水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组近期疗效良好率为73.1%，高于对照组的46.2%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗5 d后，两组的大脑中动脉平均血流速度均高于治疗前，但研究组低于对照組，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗15 d后，两组的大脑前、中动脉平均血流速度均高于治疗前，但研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率为11.5%，低于对照组的46.2%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组血管痉挛持续时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：破裂动脉瘤夹闭术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血，不仅能改善患者免疫功能，降低并发症发生率，还能有效调节血流动力学，值得临床应用。
　　 【关键词】 脑血流动力学 破裂动脉瘤夹闭术 动脉瘤性蛛网膜下腔出血 脑血管痉挛 免疫功能
　　 Effect of Rupture Aneurysm Clipping on Cerebral Hemodynamics in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage/ZHANG Qinghui， WEN Zijun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 0-049
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of rupture aneurysm clipping on cerebral hemodynamics in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Method： A total of 52 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage from April 2018 to April 2019 were randomly divided into two groups. The patients in the control group were treated conservatively and the patients in the study group were treated with rupture aneurysm clipping. The changes of immune function， cerebral hemodynamics before and after treatment， short-term curative effect， complications， duration of cerebral vasospasm and hospitalization were compared between the two groups. Result： After 5 days of treatment， the levels of IgA， IgM and IgG in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The short-term effective rate of the study group was 73.1%， which was higher than 46.2% of the control group （P<0.05）. After 5 days of treatment， the mean blood flow velocity of middle cerebral artery in the two groups were higher than those before treatment， but the study group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; after 15 days of treatment， the mean blood flow velocity of anterior and middle cerebral arteries in the two groups were higher than those before treatment， but the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was 11.5%， lower than 46.2% in the control group （P<0.05）. The duration cerebral of vasospasm and hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage with ruptured aneurysm clipping can not only improve the immune function of patients， reduce the incidence of complications， but also effectively regulate hemodynamics， which is worthy of clinical application. 　　 [Key words] Cerebral hemodynamics Ruptured aneurysm clipping Aneurysmal subarachnoid hemorrhage Cerebral vasospasm Immune function
　　 First-author’s address： Panjin Liaoyou Gem Flower Hospital， Panjin 124010， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.011
　　 顱内动脉瘤破裂具有较高的致残率、病死率，是蛛网膜下腔出血最常见的病因，极大地增加了患者的家庭压力和社会压力，所以降低患者致残率、病死率，提高治愈率的关键是早期针对性治疗[1-2]。此外，从血流动力学方面考虑，与未破裂性动脉瘤相比，破裂性动脉瘤瘤壁需承受更高的压力，加上瘤内血流改变复杂，出血概率更高，因此，积极处理破裂动脉瘤十分必要。近几年，随着医疗水平的不断提高，血管内治疗技术得到迅速发展。目前临床治疗颅内动脉瘤的主要方法是颅内破裂动脉瘤夹闭术，临床上对动脉瘤的治疗也日益满意[3-4]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血最常见的并发症是脑血管痉挛，发生率超过75%。使用经颅多普勒超声检查测定脑血流速度，可发现蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛[5]。本次研究使用破裂动脉瘤夹闭术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，探讨此治疗对脑血流动力学的影响。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2018年4月-2019年4月本院收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者52例。纳入标准：（1）患者均经颅脑CT及数字减影血管造影确诊为动脉瘤性蛛网膜下腔出血，且均为动脉瘤破裂所致;（2）患者均适合保守治疗也适合破裂动脉瘤夹闭术治疗;（3）患者依从性较好，能配合完成各项检测;（4）患者既往无精神、神经类疾病史;（5）临床资料齐全。排除标准：（1）患者因伴发严重其他系统疾病，造成预计生存时间不足1年;（2）因动脉瘤形态位置等原因，无法随机分组患者;（3）合并多器官功能衰竭综合征;（4）患有终末期的临床疾病;（5）合并脑血管畸形、烟雾病等其他类型脑血管疾病者。将其随机分为对照组和研究组，各26例。患者均同意参加本次研究，并签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组 给予患者保守治疗。方法包括：加强防治并发症;加强营养支持;维持水电及酸碱平衡;酌情给予降血压药、降颅压药;应用神经功能恢复药;应用药物防治延迟性缺血性神经功能障碍、脑血管痉挛;抗抽搐、抗炎;早期应用酚磺乙胺等大量止血剂;绝对卧床4～6周，避免一切可能引起颅内压增高、血压增高的因素。
　　1.2.2 研究组 给予破裂动脉瘤夹闭术治疗。本组患者发病72 h内采用全麻下开颅显微夹闭手术。于显微镜支持下进行破裂动脉瘤夹闭术操作。入路根据载瘤动脉行左或右侧翼点，同时在手术开始持续静脉泵入尼莫地平注射液（生产厂家：拜耳先灵医药保健股份公司，批准文号：国药准字H20090578）至起病2周后，剂量1～2 mg（5～10 mL）/h。术后常规皮下放置引流管，引流脑脊液24～48 h。患者均术后给予对症治疗，包括止血、维持水电解质平衡、保护脑细胞、补液、抗感染等。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组治疗前后免疫指标，于治疗前、治疗5 d后分别检测两组血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）。（2）比较两组近期疗效，对患者随访90 d，采用格拉斯哥预后量表（GOS）评分评估两组近期疗效，包括死亡、植物生存、重度残疾、中等残疾、恢复良好[6]。植物生存：有局部动作、自主呼吸、能吸吮、有眨眼动作，存在反应性降低而觉醒的持续状态，但无意识反应;重度残疾：具有躯体残疾、语言障碍、构音障碍，需要24 h有他人照顾完成生活活动，保有意识反应;中等残疾：表现为记忆减退、神经麻痹、癫痫、共济失调、轻度偏瘫等残疾，日常工作、家庭、生活等均可独立，仅丧失部分工作活动能力、社会能力;恢复良好：已经恢复正常社会活动和从事职业工作，仅有轻度持续性体征、症状。良好=恢复良好+中等残疾。（3）比较两组脑血流动力学，由同一名神经超声医师进行检查，于治疗前、治疗后5 d、治疗后15 d同一时间段应用经颅多普勒超声进行监测，采集两组患者的大脑前动脉血流速度和大脑中动脉血流速度。（4）比较两组并发症发生情况，包括神经功能低下、再出血、颅内感染等。（5）比较两组血管痉挛持续时间、平均住院时间。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组年龄33～62岁，平均（47.5±5.9）岁;男11例，女15例;动脉瘤直径：11～25 mm者3例，5～10 mm者14例，<5 mm者9例;动脉瘤部位：大脑中动脉3例，前交通动脉9例，后交通动脉14例;术前Hunt-Hess分级：Ⅲ级2例，Ⅱ级13例，Ⅰ级11例;出血次数：第3次2例，第2次6例，第1次18例。研究组年龄31～64岁，平均（47.9±5.5）岁;男13例，女13例;动脉瘤直径：11～25 mm者4例，5～10 mm者15例，<5 mm者7例;动脉瘤部位：大脑中动脉4例，前交通动脉9例，后交通动脉13例;术前Hunt-Hess分级：Ⅲ级3例，Ⅱ级16例，Ⅰ级
　　7例;出血次数：第3次1例，第2次6例，第
　　1次19例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 　　2.2 两组治疗前后免疫指标比较 治疗前，两组的IgA、IgM、IgG水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗5 d后，研究组的IgA、IgM、IgG水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 两组近期疗效比较 研究组良好率为73.1%，高于对照组的46.2%，差异有统计学意义（字2=3.914，P=0.048），见表2。
　　2.4 两组脑血流动力学比较 治疗前，两组大脑前、中动脉平均血流速度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗5 d后，两组大脑中动脉平均血流速度均高于治疗前，但研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗15 d后，两组大脑前、中动脉平均血流速度均高于治疗前，但研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.5 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率为11.5%，低于对照组的46.2%，差异有统计学意义（字2=7.589，P=0.006），见表4。
　　3 讨论
　　 颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，多发生在颅内动脉管壁上的异常膨出。颅内动脉瘤任何年龄均可发病，30～60岁中年群体是主要发病群体，发生率在0.5%～8.3%。据统计显示，继脑血栓、高血压脑出血后，颅内动脉瘤的发病率在脑血管意外中排第三位。其发病主要与血流冲击、外伤或感染、动脉硬化、高血压、先天因素等相关[7-8]。动脉瘤形成后，血流冲击作用增强，瘤腔内压力增高，瘤壁组织损伤，瘤壁在修复与损伤过程中增厚，导致动脉瘤增长。动脉瘤破裂后引起的蛛网膜下腔出血是造成患者残疾、死亡的重要因素，与蛛网膜下腔出血后血管痉挛、脑积水、颅内高压等相关[9-10]。
　　 动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者应当积极给予外科治疗，尽早手术治疗预防再出血是治疗破裂动脉瘤的首要治疗原则，术后预防血管痉挛等迟发型脑缺血损害，应积极扩充血容量、扩张脑血管[11-12]。破裂动脉瘤夹闭术能够减轻脑血管痉挛、减少再出血，有效清除血性脑脊液、蛛网膜下腔的凝血块。破裂动脉瘤的手术时机一般考虑避开血管痉挛高峰期。既往临床医学者认为，动脉瘤破裂72 h内行早期手术，能够有效减轻脑血管痉挛，减少再出血率[13-14]。目前临床最主要的动脉瘤治疗方法仍是破裂动脉瘤夹闭术，可有效清除血性脑脊液，可进一步避免发展为脑水肿，避免形成脑疝。破裂动脉夹闭术中动脉瘤夹具有诸多优点：（1）瘤夹没有磁性，患者术后MRI、CT检查不会受到影响;（2）瘤夹小巧，持夹钳操作灵活，不会遮挡视线;（3）瘤夹弹性不衰减，力量适度，不会折断、滑脱;（4）瘤夹可夹闭各种形状、大小、角度的动脉瘤，式样齐全，设计合理;（5）瘤夹材料组织反应小[15-16]。而保守治疗后患者随时面临二次出血的危險，破裂动脉瘤的治疗效果欠佳，若采用腰大池持续引流血性脑脊液，保守治疗患者还会有诱发出血的风险，所以临床给予对症治疗，防治各种并发症，防治脑血管痉挛，使用降压药、降颅压药等。通常蛛网膜下腔出血是靠脑组织自行吸收，为降低动脉瘤再破裂率，临床常用抗纤溶药物止血，可出血的吸收有明显延缓，引发蛛网膜下腔粘连、脑血管痉挛，最终造成脑积水、迟发型缺血性神经功能障碍的发生、发展[17-18]。与保守治疗相比，破裂动脉瘤夹闭术术后稀释血液、静脉泵入尼莫地平，引流血性脑脊液等综合治疗措施，最大限度限制了脑积水、迟发型缺血性神经功能障碍的发生、发展，从根本上打断了脑积水、脑血管痉挛的病理基础。本次研究结果显示，研究组近期疗效良好率为73.1%，高于对照组的46.2%，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组并发症发生率为11.5%，低于对照组的46.2%，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组血管痉挛持续时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。分析原因可能是破裂动脉瘤夹闭术术后患者能够进行血液稀释、血容量、高血压等治疗，患者蛛网膜下腔内的积血能够很快得到清除，致痉挛物质水平明显降低，所以患者脑血管痉挛持续时间较短，同时也可有效减少再出血的发生[19-20]。
　　 综上所述，破裂动脉瘤夹闭术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血，不仅能改善患者免疫功能，降低并发症发生率，还能有效调节血流动力学，值得临床应用。
　　参考文献
　　[1]袁斌，张鑫，吴琪，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后静脉早显影合并过度灌注一例并文献复习[J].中华神经外科杂志，2019，35（3）：315-317.
　　[2] Cho K T，Nam K.Perineural cyst with intracystic hemorrhage following aneurysmal subarachnoid hemorrhage： A case report[J].Medicine，2019，98（8）：e14184-e14187.
　　[3] Fragata I，Canto-Moreira N，Canh?o P.Comparison of cerebral perfusion in perimesencephalic subarachnoid hemorrhage and aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neuroradiology，2018，60（6）：609-616.
　　[4]余金辉，朱继，何朝晖，等.高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术治疗患者预后不良的影响因素分析[J].中国脑血管病杂志，2019，16（6）：288-295.
　　[5]廖黎庆，陈如东，杨洪宽，等.蛛网膜下腔出血的积血部位与颅内动脉瘤的位置关系[J].中华神经外科杂志，2019，35（6）：577-580.
　　[6]伍聪，Trishul N M，梁锐超，等.不同时期颅内动脉瘤患者入院后再破裂风险的对照研究[J].中华神经外科杂志，2017，33（8）：811-814. 　　[7]黄如月，罗敏，黄双双，等.合并颅内动脉瘤的急性脑梗死静脉溶栓治疗四例报道及文献复习[J].中华神经医学杂志，2017，16（2）：183-185.
　　[8]邱成鲁，王永和，肖连东，等.四种不同入路前交通动脉瘤显微外科手术166例[J].中华显微外科杂志，2017，40（2）：193-195.
　　[9]石祥恩，钱海，周忠清，等.显微血管缝合技术治疗血泡样动脉瘤[J].中华神经外科杂志，2018，34（7）：653-657.
　　[10]吴俊，刘清源，王诺川，等.颅内动脉瘤形态学和血流动力学特点对夹闭术中动脉瘤破裂的预测作用[J].中华神经外科杂志，2019，35（3）：288-292.
　　[11]向思诗，胡鹏，何川，等.复合手术夹闭颈内动脉床突旁大型和巨大型未破裂动脉瘤[J].中华神经外科杂志，2017，33（8）：770-774.
　　[12]钱伟强，任宇涛，甘奇，等.大脑前动脉远段囊性动脉瘤的显微外科手术治疗[J].中华神经外科杂志，2018，34（10）：1008-1011.
　　[13] Walton E，Williams M，Robinson J R.Incarceration of the medial collateral ligament in the intercondylar notch following proximal avulsion[J].Skeletal Radiol，2017，46（11）：1575-1578.
　　[14] Kim S D，Hwang J K，Moon I S，et al.Surgical management of ruptured mycotic aortic aneurysm induced by Klebsiella pneumoniae[J].Chinese Medical Journal，2019，132（1）：89-91.
　　[15]郭致飛，赵兵，江涛，等.大脑中动脉分叉部动脉瘤的显微手术治疗分析[J].中华显微外科杂志，2017，40（3）：300-302.
　　[16]许志剑，余丹枫，徐虎，等.开颅夹闭术与血管内治疗急性期高分级前循环动脉瘤的短期疗效分析[J].中华神经外科杂志，2019，35（6）：562-566.
　　[17]郑杨睿，武琛，张晖，等.合并缺血性脑血管病的颅内未破裂动脉瘤外科治疗体会[J].中华医学杂志，2017，97（35）：2779-2782.
　　[18]赵恺，王俊文，李朝曦，等.以单纯脑内血肿起病的破裂大脑中动脉动脉瘤患者的手术疗效[J].中华神经外科杂志，2018，34（10）：1004-1007.
　　[19]阮德斌，张湛辉，黎广庆，等.鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血的临床介入治疗分析[J].中国医学创新，2017，14（34）：125-128.
　　[20] Chaudhry S R，Agi Güresir，Stoffel-Wagner B，et al.Systemic High-Mobility Group Box-1： A Novel Predictive Biomarker for Cerebral Vasospasm in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].Critical Care Medicine，2018，46（11）：e1023-e1028.
　　（收稿日期：2020-01-03） （本文编辑：姬思雨）
　　通信作者：张庆辉
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15187180.htm