开颅动脉瘤夹闭患者术后颅内感染病原学分析和临床治疗体会
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【摘要】 目的 探讨开颅动脉瘤夹闭患者术后颅内感染病原学分析和临床治疗方法。方法 选取行开颅动脉瘤夹闭术后出现颅内感染的45例患者为回顾分析对象， 根据脑脊液细菌培养及药敏试验， 进行病原学分析， 给予患者采用腰大池持续外引流联合全身及鞘内应用敏感抗生素治疗， 统计治疗效果和患者治愈时间。结果 本次回顾研究共进行脑脊液细菌培养106次， 阳性率为45.3%;经治疗45例患者中， 有42例治愈， 治愈率为93.3%， 平均治愈时间为（14.65±1.69）d;有1例因脑干梗死合并多器官功能衰竭死亡， 2例因颅内感染并发多器官功能衰竭死亡。结论 颅内动脉瘤患者经开颅夹闭术后出现颅内感染选用易于通过血脑屏障的抗生素， 根据药敏试验做为指导， 并辅以持续腰大池引流及鞘内注射等治疗手段， 治疗效果确切， 值得临床推广。
【关键词】 开颅动脉瘤夹闭;颅内感染;病原学分析
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.36.013
颅内动脉瘤是一种常见的脑血管疾病， 随着检查手段的不断提高， 动脉瘤在各个年龄段的发病率均有了较高的增幅。手术技术的不断成熟， 使动脉瘤的死亡率进一步降低。针对颅内动脉瘤， 主要的治疗手段仍是开颅显微镜下进行动脉瘤夹闭， 因为该手术术中暴露时间长， 术后恢复较慢， 极易导致患者并发术后颅内感染[1]。做为动脉瘤开颅夹闭术后较严重的并发症之一， 术后出现颅内感染进一步增加颅内动脉瘤治疗难度， 及早及有效的治疗颅内感染， 为开颅夹闭颅内动脉瘤患者预后提供了保证。由于常规的抗菌药物无法通过血脑屏障， 难以发挥治疗感染的最佳效果， 且抗生素耐药性逐年增加， 增加了颅内感染治疗的难度[2]。为了使颅内感染有效治疗， 进行病原学分析， 给予患者采用腰大池持续外引流联合全身及鞘内应用敏感抗生素治疗， 本文回顾分析45例开颅动脉瘤夹闭患者术后出现颅内感染进行病原学分析及临床治疗效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2015年10月～2018年12月在本院行开颅动脉瘤夹闭术后出现颅内感染的45例患者为回顾分析对象， 其中男31例、女14例， 年龄35～66岁、平均年龄（45.4±6.9）岁;所有患者均符合颅内感染诊断标准（Harrison标准）：①至少具备以下几项临床症状之一：头痛、意识障碍、呕吐等;②脑脊液常规中， 白细胞数>10×106/L， 脑脊液生化检查：蛋白含量>2200 mg/L， 葡萄糖含量<1.9 mmol/L;③具有明确的感染源;④脑脊液细菌培养或颅内引流液细菌培养结果呈阳性。
1. 2 方法 对于诊断颅内感染患者， 通过行脑脊液细菌培养或颅内引流液细菌培养， 经验性应用抗生素， 再根据药敏结果更换敏感抗生素， 选用足量且易透过血脑屏障的抗生素， 使脑脊液常规及生化恢复正常， 对于颅内感染严重患者， 采用美国美敦力公司体外引流与监测系统27303治疗， 引流量控制在200～250 ml/d。引流时间根据脑脊液常规、生化、乳酸等变化作出调整。
1. 3 观察指标 观察记录细菌培养结果、临床治愈情况、治愈时间及死亡情况。
2 结果
细菌培养结果：本研究共进行引流液或脑脊液细菌培养106次， 阳性48次， 阳性率为45.3%， 分离培养出致病菌78株， 其中革兰阳性菌46株（59.0%）， 革兰阴性菌29株（37.2%）， 真菌3株（3.8%）。经治疗45例患者中， 有42例治愈， 治愈率为93.3%， 平均治愈时间为（14.65±1.69）d。有1例因脑干梗死合并多器官功能衰竭死亡， 2例因颅内感染并发多器官功能衰竭死亡。
3 讨论
当脑脊液感染病原微生物时， 由于脑脊液循环特点及脑部解剖特殊性， 使病原微生物繁殖迅速增加[3]。随着抗生素的更新换代， 为治疗颅内感染提供了良好条件。如今治疗颅内感染的主要手段主要仍是通过静脉使用大剂量抗生素， 但经临床实际应用后单纯静脉使用抗生素的治疗效果并不理想。颅内感染使用抗生素治疗的疗效受多种因素影响， 其中最主要的有：①抗生素由于血脑屏障的存在， 很难到达大脑深部， 局部药物浓度难以达到有效药物浓度;②近年来由于抗生素使用， 许多病菌对大部分抗生素成分产生耐药;③颅内感染患者治疗周期较长， 产生的治疗费用较高， 增加患者放弃治疗的几率。颅内感染是颅内动脉瘤术后常见的并发症， 治疗难度大、治疗周期长， 严重威胁患者生命健康[4]。研究回顾显示， 革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌为顱内感染的主要致病病原菌。有相关研究证实术后伤口感染主要见于葡萄球菌感染， 因此在开颅动脉瘤手术过程中一定要注意因切口感染而引发的颅内感染。近年广谱抗生素的广泛应用， 使耐药率明显增加。以往革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南耐药较为少见， 革兰阳性菌对万古霉素耐药亦较为少见， 但目前有研究结果表明， 革兰阴性菌除了对阿米卡星、庆大霉素耐药率增高， 对亚胺培南、美罗培南耐药率较前明显增高， 革兰阳性菌对红霉素、利福平耐药率较前明显增高， 对万古霉素耐药率较前明显增高[5]。脑脊液培养结果革兰阳性、阴性混合存在时， 颅内感染治疗更加困难。目前仍把进口万古霉素及美罗培南做为治疗颅内感染的最有效抗生素[6]。在动脉瘤开颅夹闭手术后患者出现颅内感染应用腰大池持续外引流联合静脉应用万古霉素及美罗培南， 除此以外， 由于抗菌药物难以通过血脑屏障， 需辅助鞘内注射万古霉素， 可充分发挥其杀菌作用， 同时能缩短疗程。经研究证明万古霉素对大部分革兰阳性菌的作用较强， 而对革兰阴性菌的效果欠佳， 而美罗培南对多数革兰阴性菌和革兰阳性菌均有抗菌作用[7]。据报道[8]， 临床上使用美罗培南联合万古霉素可最大程度提高颅内感染治疗的有效率， 此外采取联合鞘内注药的方式， 可以最短时间及最大程度达到有效药物浓度， 能缩短治疗时间， 降低治疗费用， 使患者早日治愈康复。目前对于颅内感染的治疗， 在细菌培养阳性并根据药敏结果选用敏感抗生素进行静脉使用以及鞘内注射， 但鞘内注射抗生素有较高安全性要求， 应选用安全有效的抗生素进行鞘内注射。目前万古霉素已成为治疗颅内感染的最常用药物， 由于抗菌效果好， 一般做为治疗颅内感染的经验性用药。采用经腰大池引流时， 必须严格控制引流速度和引流量， 在进行鞘内注射时， 需严格遵守无菌操作原则， 避免出现医源性感染， 减少置管时间， 使脑血管痉挛以及颅内压变化导致颅内血肿的风险降到最低[9-11]。 综上所述， 对于颅内动脉瘤经开颅夹闭术后出现颅内感染的患者， 尽早进行细菌培养， 并进行准确的病原学分析， 选用易于通过血脑屏障的抗生素， 根据药敏试验做为指导， 并辅以持续腰大池引流及鞘内注射等治疗手段， 能最有效的治疗颅内感染， 值得在临床中推广和使用。
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[收稿日期：2019-04-01]
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