慢性鼻窦炎术后并发颅内感染的治疗
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作者: 郭新华
[摘 要] 目的：寻找一种对慢性鼻窦炎术后引发颅内感染的最佳治疗方法。方法：自2001―2005年，对临床3例慢性鼻窦炎术后分别并发化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬膜外脓肿的患者进行治疗，主要是全身足量使用抗生素、鼻窦清理、病灶开放引流手术，术中根据鼻窦CT片定位鼻颅损伤部位，清理水肿黏膜、增生上皮，刮除坏死组织，彻底暴露创面，硬膜外脓肿得以彻底引流，硬膜下脓肿则切开硬脑膜，开放脓腔，术后鼻腔不填塞。结果：经10天左右的治疗，患者颅内感染症状消失，鼻腔无引流物，愈合良好，脑脊液化验在正常范围。随访1―5年，无一例复发。讨论：彻底开放病灶，加全身足量使用抗生素是治疗慢性鼻窦炎术后并发颅内感染的最佳方法之一。
[关键词] 慢性鼻窦炎；颅内感染
鼻窦炎引起颅内感染并发症后果严重，自抗生素问世和广泛应用以来，此类并发症的发生率已显著减少，再加上鼻窦手术的日趋成熟，使得其发生率更加下降。虽鼻源性的颅内并发症比耳源性的颅内感染少见，但由于鼻源性颅内并发症的后果严重，虽然报导较少，但仍应重视。
1.材料和方法
1.1临床资料
1.1.1患者，其中男2例，女1例，年龄分别为20、25、35岁，平均年龄26.6岁。
1.1.2例患者均有鼻窦炎手术史，分别在2、3、5年前做筛窦开放、全筛切除及蝶窦开放术，术后症状改善，有2例术后出现单侧眼睑淤血并发症，后自愈。
1.1.3例患者均在神经科会诊时发现，症状有头痛、呕吐、发热、颅压增高，脑脊液细胞数和蛋白量增高，视乳头水肿。
1.1.4颅脑CT示：2例筛顶，1例左蝶窦左上方有骨质缺失，其中2例筛顶硬膜外脓肿，1例化脓性脑膜炎。
1.1.5鼻腔检查：于颅脑CT提示处查鼻腔相应部位存在黏膜水肿、增生、分泌物多，1例蝶窦开放处有脓性分泌物。
1.2方法
1.2.1神经科全身足量抗生素应用，患者病情平稳后转入我科。
1.2.22%丁卡因+1/20万盐酸肾上腺素棉片于鼻腔麻醉2次后，在鼻内镜下彻底清除增生黏膜、上皮，刮除坏死组织彻底暴露缺失处，对筛顶缺失端予以部分咬除，充分暴露硬脑膜，增强引流。对于蝶窦处理时，应小心谨慎，一点一点去除水肿黏膜，至暴露硬脑膜，切忌牵扯，避免引起颈动脉破裂，危及生命。
1.2.3窦腔充分清理，病灶充分引流，而后术腔不填塞，禁擤鼻，不点药，充分发挥其引流作用，同时全身足量使用抗生素，菌必治2g/日，Bid，复达欣2g/日，Tid，静点10日。
2.结果
本组3例患者经全身足量抗生素+鼻窦清理+病灶开放引流术的治疗，全部症状消失，脑脊液化验在正常范围，视乳头水肿消失，鼻腔上皮化良好，随访1―5年，无1例复发及后遗症出现。
3.讨论
鼻和鼻窦与颅底密切的解剖学关系是发生鼻源性颅内感染的基础：（1）鼻腔顶壁（筛板），筛窦顶壁和额窦后壁均是前颅窝结构，这些结构有时先天缺损，致鼻和鼻窦黏膜与硬脑膜相贴。（2）额窦黏膜静脉与硬脑膜和蛛网膜的静脉相通，额骨板状静脉汇入上矢状窦，蝶骨板障静脉汇入海绵窦。（3）嗅神经鞘膜于硬脑膜相延续，鞘膜下间隙与硬脑膜下间隙存在潜在交通。因此，鼻腔和鼻窦的感染可经过上述解剖学关系进入颅内。鼻腔和鼻窦感染发生颅内并发症的机理是：机体免疫力下降，鼻窦引流不畅，鼻窦外伤手术损伤或异物损伤累及颅内，教科书上说明额窦和筛窦引起者居多，蝶窦次之，上颌窦引起者少见。按感染的途径和病情程度的不同，有硬膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等。[1]P85―87，而此3例主要是硬膜外脓肿、脑脓肿、脑膜炎三种分别存在，且在手术后本次颅内感染可见左碟窦左上顶壁有缺失而引发的颅内感染。这种缺损，有可能手术造成，也有可能因慢性炎症刺激而导致窦壁的部分吸收而引发。
针对炎症的治疗，仍然是在药敏试验的基础上抗炎，而针对特定的颅内感染，它和血循环有一层血脑屏障相隔，因此应选择易透过血脑屏障的抗生素，如：菌必治、复达欣、磺胺类药物，这样才能达到预期的效果。
在这3例颅内感染的治疗中，鼻窦清理，病灶开放引流起着至关重要的作用，因鼻窦逆向感染至颅内，在颅内形成局部的感染病灶，鼻窦入口水肿、充血，阻碍了病灶的引流，引流差则感染发生快，这样在鼻颅则形成恶性循环，使得颅内并发症向严重的方向发展，因此解决鼻腔的问题就显得尤为重要，在这3例患者的治疗中，作者注重了鼻窦的开放引流，去除所有水肿、增生的黏膜上皮，彻底开放病灶，暴露硬脑膜，同时辅以全身易透过血脑屏障的足量抗生素，待炎症完全消退，硬脑膜和窦黏膜或上皮完全粘连，封死鼻腔入口，从而彻底杜绝感染的再次发生。
再是手术时间的把握上，必须慎重，经全身用药，患者颅内高压症状缓解，如不能短期缓解，可放脑脊液，症状缓解则手术治疗，越早越好，但时机必须把握好。
参考文献：
[1]孔维佳，主编.耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2001：85―87.
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