颅内动脉瘤的治疗新进展
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[摘要] 颅内动脉因先天发育异常、后天损伤等因素作用下导致局部血管壁损伤，临床形死亡率高。常见术式为显微手术夹闭、血管内栓塞等，疗效显著。随着医学发展在两种手术基础上催生了复合手术，临床治愈率提高，患者死亡率降低，患者生活质量进一步提升。该文通过收集近些年的文献资料对颅内动脉瘤的治疗进展进行总结，为进一步深入研究提供理论基础。
[关键词] 颅内动脉瘤;治疗;手术;介入;进展
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）06（c）-0192-04
[Abstract] The intracranial arteries cause local vascular wall damage due to congenital dysplasia and acquired injury， and the clinical mortality is high. Common surgical procedures are microsurgical clipping， endovascular embolization， etc.， and the curative effect is remarkable. With the development of medicine on the basis of two kinds of surgery， combined surgery， the clinical cure rate is improved， the patient mortality rate is reduced， and the patient's quality of life is further improved. This article summarizes the progress in the treatment of intracranial aneurysms by collecting literature from recent years， and provides a theoretical basis for further research.
[Key words] Intracranial aneurysm; Treatment; Surgery; Intervention; Progress
临床好发疾病之一为脑血管疾病，最为常见疾病类型为颅内动脉瘤，该病临床发病率仅次于高血压脑出血、脑梗死，常见临床症状表现为自发性蛛网膜下腔出血（SAH）。临床相关统计学结果显示，该病每年发病率达到6～10/10万人，传统治疗措施为开颅动脉瘤夹闭术，但缺点为损伤大、术后并发症多等，而血管内介入治疗则具有损伤小、疗效好、恢复快等优势成为治疗颅内动脉瘤的主要手段之一[1]。现代微创技术不断发展，神经介入治疗技术、显微外科血管吻合技术发展，现阶段临床对颅内动脉瘤的治疗遵循脑血流重建为主导的治疗模式，以开颅夹闭术、介入栓塞术为主，逐渐向复合手术、杂交手术发展[2]。文章就颅内动脉瘤相关治疗措施进行以下总结。
1 開颅手术治疗颅内动脉瘤的进展
1.1 锁孔在颅内动脉瘤手术中的应用
20世纪70年代发展至今，动脉瘤开颅术式中锁孔入路操作方式逐渐应用于临床之中。凭借近40年的解剖学发展和临床经验积累，现阶段该术式不断成熟并广泛应用[3]。20世纪90年代有学者尝试从眉弓下锁孔入路，并通过临床不断改进，逐渐取代翼点入路，成为用钥开颅锁孔夹闭动脉瘤的主流方式[4]。通过切开约4 cm的眉弓，骨窗形成后仅2 cm大小，可以获得第1、第2、第3间隙以及端板间隙通路，脑脊液完全释放后，Wills环前后交通动脉暴露在显微镜的“门窗”效应下[5]。该术式临床应用干预中，可夹闭大部分前循环动脉瘤，往往多见于紧急开颅术式，以破裂颅内动脉瘤多见，术式开展中利用终板造瘘方式及时清理血肿，并利于脑脊液循环恢复。但往往术式应用存在局限，临床A2段、A3段动脉瘤、突段动脉瘤和后循环动脉瘤，上述操作模式较为困难。有学者利用纵向锁孔入路治疗大脑前动脉A2段动脉瘤，临床疗效显著。在李祥富，王七玲，赵东刚等[6]研究中，对外侧裂区、床突段动脉瘤采用额外侧锁孔入路手术治疗，疗效满意。因此，开颅夹闭动脉瘤中锁孔手术已成为临床重要术式。
1.2 神经内镜在颅内动脉瘤手术中的应用
往往对患者开展传统术式干预期间，会存在较多问题，常见为术野死角会影响到动脉瘤暴露程度，且不利于对穿支动脉保护。随着近些年来我国显微外科技术发展，动脉瘤的暴露程度逐渐增加，同时，神经内镜的应用能提高术野清晰度、扩大视野，术中几乎无死角。它可以进一步提高动脉瘤开颅夹闭手术成功率，降低术后并发症的发生率[7]。现阶段神经内镜常被用于辅助开颅动脉瘤夹闭术。予以神经内窥镜对动脉瘤、载瘤动脉及重要穿支进行观察，结果提示，结构清晰程度较高，且对动脉瘤塑性更加容易，并减少对动脉瘤周围组织损伤。联合锁孔入路，可减少术式引起创伤，进一步提高临床疗效。
2 开颅手术治疗颅内动脉瘤的进展
我国外科技术不断发展，后进入显微手术时代，现阶段显微镜下开颅动脉瘤夹闭术作为颅内动脉瘤常见治疗措施。20世纪60年代以来，我国显微外科技术不断发展至今，动脉瘤常见手术入路点为翼点入路[8]。往往开展开颅术式干预会引起患者出现一定程度创伤，但往往术式要求对入路解剖高等多种因素局限，其术式地位仍然不可动摇。随着神经外科医疗器械、术中监测手段进步，颅内动脉瘤的开颅手术方式已向微创方向发展，主要有锁孔手术、神经内镜下动脉瘤夹闭术等。 锁孔在颅内动脉瘤手术中的应用：20世纪70年代发展至今，动脉瘤开颅术式治疗中锁孔入路应用，凭借近40年的解剖学发展和临床经验积累，现阶段该术式不断成熟并广泛应用[9]。锁孔技术是以最小的骨窗获取足够的手术视野，缩短了开颅时间，减少了手术因素造成的损伤、后续并发症。随着现代显微设备和操作仪器的不断更新和完善，上述技术的优势显而易见。21世纪初期阶段，翼点微骨窗应用在锁孔术式中，往往切口大小程度不超过5 cm，且骨窗以蝶骨嵴突作为中心点，大小约为3.0～3.5 cm。 蝶骨嵴完全切除后释放脑脊液，解剖脑池暴露前循环和部分后循环。20世纪90年代有学者尝试从眉弓下锁孔入路，并通过临床不断改进，逐渐取代翼点入路，成为用钥开颅锁孔夹闭动脉瘤的主流方式[10]。通过切开约4 cm的眉弓，骨窗形成后仅2cm大小，可以获得第1、第2、第3间隙以及端板间隙通路，脑脊液完全释放后，Wills环前后交通动脉暴露在显微镜的“门窗”效应下[11]。该术式能够对大部分前循环动脉瘤夹闭，常常被临床用于破裂颅内动脉瘤紧急开颅手术中，术中操作中利用终板造瘘并清理血肿，同时将脑脊液循环程度恢复。对A2段、A3段动脉瘤、突段动脉瘤和后循环动脉瘤，上述方法相对困难。有学者利用纵向锁孔入路治疗大脑前动脉A2段动脉瘤，临床疗效显著[12]。在邹亮等[13]研究中，对外侧裂区、床突段动脉瘤采用额外侧锁孔入路手术治疗，疗效满意。因此，锁孔手术已成为开颅夹闭动脉瘤的重要术式。
3 血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的进展
现阶段临床对颅内动脉瘤栓塞早期治疗措施多以外科电凝术为主，术式干预中通过阳极吸附血流中带负荷成分，例如白细胞、红细胞、血小板和纤维蛋白原，然后形成血栓，即电凝，其最初应用电凝使动脉瘤腔中形成血凝块。在此基础上，Guglielmi学者再次基于电凝和电解脱原理上，设计了电解脱弹簧圈（GDC）填塞动脉瘤瘤腔，予以惰性金属铂并制作弹簧圈，连接不锈钢传输线，制作成电解脱[14]。栓塞材料从早期弹簧线圈原始裸圈逐渐发展至表面修饰线圈、放射线圈、液体胶及瘤腔内栓塞装置等。临床应用能有效填充动脉瘤，有效降低复发率及出血率，促进颈部内皮化。
3.1 单纯弹簧圈栓塞
大量的临床实践经验表明弹簧圈安全性高，能降低早期再出血率、远期致死率[9]。但相比较夹闭术，介入栓塞术的远期复发率、再出血率较高，予以单纯瘤腔内弹簧圈填塞，后续瘤颈内皮化不能合理完成，予以外科术式夾闭干预下，能促进瘤颈内皮化。通过分析颅内动脉瘤组织病理学，合理予以弹簧圈治疗，可在瘤腔内形成血凝块、血栓，可防止出血，往往瘤颈部分覆盖一层不同于内皮细胞固体瘢痕，可降低出血率，对应长期随访得出，仍然存在高复发率、再出血率，为后续临床亟待解决的问题。
三维弹簧圈应用于临床之中，被称之为篮圈，能致密、安全填塞宽颈动脉瘤，降低血流冲击引起的弹簧圈压缩。王昊等[10]对160例临床颅内动脉瘤予以三维篮圈填塞，结果提示，宽颈动脉瘤填塞率显著提高。现阶段对表面弹簧圈修饰分为以下3类：水凝胶线圈，生物活性涂层线圈、带纤毛弹簧圈。予以水凝胶涂层自身存在一定膨胀性，会增加每单位长度线圈体积密度。相关研究表明，予以水凝胶线圈，体积栓塞率明显提高，进一步减少线圈长度及X线照射时间[11]。予以患者血管造影随访证实，颅内动脉瘤复发率、再治疗率显著下降。
3.2 瘤腔内血流装置
动脉瘤瘤腔内的血流装置是基于弹簧圈基础上所衍生的新型产品，临床现阶段常用装置为编织型腔内桥梁装置（WEB）作为瘤腔内的扰流器，主要成分是由镍金属丝制成，能应用于宽颈和分叉部动脉瘤的栓塞治疗[12]。对18篇文章中588例颅内动脉的荟萃分析，对WEB装置的即刻闭塞率和次全闭塞率进行分析，所得出结果为27%和59%，对患者中期随访总闭塞率和次全闭塞率，结果得出分别为39%和85%。中期随访的临床证据表明，相比较支架辅助弹簧圈，宽颈动脉瘤和分叉部动脉瘤的栓塞率相对偏高，对临床破裂宽颈动脉瘤来说仍需长期临床证据[13]。
3.3 液体栓塞剂
对临床大型宽颈颅内动脉瘤、其他复杂动脉瘤治疗采取线圈或其他辅助栓塞技术，为提高完全栓塞率，部分学者提出采取液体栓塞。2002年首次报道采用ONyx HD-500胶栓塞巨大颅内动脉瘤后，该技术的研究报道不断出现。ONyx工作原理是指非水溶性胶与有机溶剂相互融合，上述混合物接触到血液后，二甲基亚砜会弥散至血液中，同时，次乙醇异分子聚合物会沉淀形成固体，达到栓塞作用。应用过程中，ONyx具有非粘附性，因此，能避免微导管与血管之间粘连，一旦病变栓塞后，可将微导管顺利撤出。但上述措施实际应用过程中，外渗、穿支血管闭塞发生率较高，现阶段应用较少，目前少有瘤腔内予以液体栓塞剂栓塞的报道。
3.4 支架辅助弹簧圈技术
支架辅助线圈栓塞用于治疗各种颅内动脉瘤，如微小、梭形、巨大和假性动脉瘤。通过放置于瘤颈部位的支架重建血管内部，起到类似于围栏的作用，可以减少线圈进入载瘤动脉的风险。支架的释放顺序可分为以下三种类型： 顺序式、平行式、分期式。顺序式称为支架前释放技术，通过使用引导导管将支架置于载瘤动脉中，通过微导管经支架网孔超选进入动脉瘤，将线圈填充到动脉瘤腔中。造影确定填塞满意过后，将微导管撤出。平行式也称为支架后释放技术，将微导管插入瘤腔后，送入弹簧圈填塞动脉瘤腔，以跨瘤开口将支架放置，动脉瘤完全栓塞后拔除微导管。分期式主要是将支架放置其中，在1个月后再次进行手术以栓塞动脉瘤，但现阶段临床对该术式应用不广泛[20]。支架使动脉瘤内血流形成涡流并加速血栓形成。同时，支架放置过程中无脑组织损伤。
3.5 双微管技术
双微管技术可以稳定复杂多叶动脉瘤的栓塞。该技术于临床实际应用中，在动脉瘤腔内放置双微导管，将第2个弹簧圈填塞瘤腔，与第1个弹簧圈相互缠绕更加稳定，此时可将第2个弹簧圈解脱，将第3个弹簧圈填入后解脱，反复上述步骤栓塞。该技术应用不需要阻挡载瘤动脉血流，可以有效避免线圈弹出的可能。在栓塞过程中线圈相对稳定，但实际治疗过程中，要求载瘤动脉无严重血管痉挛发生。 3.6 血流导向装置
血流导向装置前身为自膨式支架，对应组成为数十根金属丝编织成致密金属管状结构（不同于前述普通支架， 金属覆盖率15%以下，而普通支架高于 30%，甚至达 50%），优势为具备良好径向支撑力，可改变动脉瘤瘤颈、瘤腔内部血流动力学，可促进血栓形成及载瘤动脉腔重建，为后续血管内膜重建提供载体。常见支架已发展至第3代，为Pipeline支架。为改进输送、释放技术，予以磷酸胆碱聚合物改涂层，可减少血栓形成。对5年随访研究进一步证实，予以Pipeline支架后，完全闭塞率由术后6个月73.6%提高至术后5年95.2%，证实开展支架治疗可提高远期有效性和安全性，适应症由最初成人岩段至垂体上段颈内动脉大型/巨大型宽颈动脉瘤扩大至小动脉瘤、夹层动脉瘤及远端小血管动脉瘤等[22-23]。但目前血流导向装置还存在穿支闭塞、脑内出血以及延迟性颅内动脉瘤破裂出血等问题，有待进一步研究解决。
4 颅内动脉瘤的复合（杂交）手术治疗
复合手术或杂交手术作为现阶段医学事业发展一个趋势。颅内动脉瘤治疗过程中，单纯采用一项技术干预难以完成颅内动脉瘤最优治疗，随着显微手术、介入治疗等技术不断发展，为后期复合手术或杂交手术开展提供新的思路。予以动脉瘤微创夹闭能创造狭窄的瘤颈，利用介入干预达到最大程度瘤体填塞。另一种常见情况为夹闭术后动脉瘤复发，对残留动脉瘤可通过栓塞、球囊、支架辅助等措施干预，得到安全治疗，能避免再次开颅手术夹闭所导致的风险。
5 小结
近些年来微创技术得到不断发展，神经介入治疗技术亦不断进步。过去几十年中，神经影像学、医用材料及微导管技术不断发展，对颅内动脉瘤的治疗从开颅手术逐渐向血管内介入栓塞术式转变，使得临床复杂性动脉瘤由不治变为可治，并获得更好长期栓塞效果。颅内动脉瘤的血管内治疗已由动脉瘤腔内栓塞发展到载瘤动脉重建的新阶段，以血流导向装置应用为代表的载瘤动脉重建治疗是目前的研究热点。复杂颅内动脉瘤的复合（杂交）手术治疗也成为目前的研究热点，能在减少患者损伤的基础上，提高动脉瘤治愈率，降低术后复发率，有望成为部分复杂颅内动脉瘤治疗的首选方式。
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（收稿日期：2019-03-25）
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