米非司酮联合超声引导下孕囊内注射甲氨蝶呤及清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的临床观察

来源:用户上传      作者:蒋艳华 黄汝笑 冯科壬 岑振考

　　 【摘要】 目的：觀察米非司酮联合超声引导下孕囊内注射甲氨蝶呤及清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果。方法：选取2018年1月-2019年5月本院收治的子宫瘢痕妊娠患者60例作为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组与研究组，各30例。对照组口服米非司酮+肌肉注射甲氨蝶呤联合超声引导下行清宫术治疗，研究组口服米非司酮+超声引导下甲氨蝶呤妊娠囊内注射+超声引导下行清宫术治疗，比较两组距清宫术时间、清宫术中出血量、术后阴道流血时间、术后β-hCG情况、转经时间、住院时间、住院费用以及不良反应发生率。结果：研究组距清宫术时间、术后阴道流血时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组清宫术中出血量明显少于对照组（P<0.05）;研究组血β-hCG的下降率明显高于对照组（P<0.05）;研究组血β-hCG转阴时间明显短于对照组（P<0.05）;研究组转经时间与住院时间均短于对照组（P<0.05）;研究组住院费用低于对照组（P<0.05）;研究组不良反应发生率为10.00%，低于对照组的26.67%，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：米非司酮联合超声引导下孕囊内注射甲氨蝶呤及清宫术治疗子宫瘢痕妊娠效果显著，能明显缩短手术、转经及住院时间，减少出血量，较快恢复术后β-hCG水平，同时不良反应发生率较低。
　　 【关键词】 米非司酮 甲氨蝶呤 清宫术 超声引导 子宫瘢痕妊娠
　　 Clinical Observation of Mifepristone Combined with Ultrasound-guided Injection of Methotrexate into Pregnant Sac and Uterine Curettage for Treatment Cesarean Scar Pregnancy/JIANG Yanhua， HUANG Ruxiao， FENG Keren， CEN Zhenkao. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： 0-028
　　 [Abstract] Objective： To observe the clinical effect of Mifepristone combined with ultrasound-guided injection of Methotrexate into the pregnant sac and uterine curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy. Method： A total of 60 patients with cesarean scar pregnancy admitted to our hospital from January 2018 to May 2019 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into the control group and the research group， 30 cases in each group. The control group received oral Mifepristone + intramuscular Methotrexate combined with ultrasound-guided uterine evacuation， the research group received oral Mifepristone + ultrasound-guided Methotrexate intra-capsular injection + ultrasound-guided uterine evacuation， the time between uterine curettage， blood loss during uterine cervix operation， postoperative vaginal bleeding time， postoperative β-hCG status， menstrual transition time， length of hospital stay， hospitalization cost and incidence of adverse reactions of two groups were compared. Result： The time between uterine curettage and the postoperative vaginal bleeding time in the research group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The amount of bleeding in the research group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The decrease rate of blood β-hCG in the research group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The blood β-hCG conversion time in the research group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. The menstrual transition time and hospitalization time of the research group were shorter than those of the control group （P<0.05）. The hospitalization cost of the research group was lower than that of the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the research group was 10.00%， which was lower than 26.67% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Mifepristone combined with ultrasound-guided injection of Methotrexate into the pregnant sac and uterine curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy has a significant effect， which can significantly shorten the time of operation， menstrual transition and hospitalization， reduce the amount of blood loss， and rapidly recover the level of β-hCG after surgery， while the incidence of adverse reactions is low. 　　 [Key words] Mifepristone Methotrexate Uterine curettage Ultrasound-guided Cesarean scar pregnancy
　　 First-author’s address： Dongguan Dongkeng Hospital， Dongguan 523450， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.007
　　 子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）又被称为剖宫产瘢痕妊娠，属于少见的异位妊娠的一种特殊类型[1-2]。子宫瘢痕妊娠一旦确诊，却未得到及时且有效的治疗，则可能会造成子宫破裂及周围器官的损伤[3-4]，还会造成难以控制的大出血或面临切除子宫的情况，甚至危及生命。目前临床上治疗子宫瘢痕妊娠的方案较多，包括清宫术、药物治疗、药物联合清宫术等多手段治疗[5-7]，会依据患者症状及参考病情进行不同的方案选择。本研究采用口服米非司酮联合超声引导下孕囊内注射甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）及清宫术治疗子宫瘢痕妊娠，与米非司酮联合超声引导下肌肉注射甲氨蝶呤及清宫术治疗进行对比研究，观察其临床疗效，从而为临床对治疗子宫瘢痕妊娠的相关救治提供相关参考。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年5月本院收治的子宫瘢痕妊娠患者60例作为研究对象。纳入标准：符合子宫瘢痕妊娠诊断标准[8];一次及以上剖宫产史，且为子宫下段横切口式剖宫产术;尿液妊娠试验呈阳性;血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平检测为上升;入院前无相关药物或手术治疗情况;未合并内外科相关功能器脏疾病;相关血尿常规、肝肾功能及胸片等检查结果均正常;通过术后病理分析提示为绒毛组织。排除标准：相关病历资料信息不完善;合并血液与免疫系统疾病;合并恶性肿瘤;合并精神与意识障碍;对本研究所用相关药物过敏。采用随机数字表法将其分为对照组与研究组，每组30例。所有纳入者均自愿参与本研究并签署知情同意书，均符合本院伦理学原则并审批通过。
　　1.2 方法 患者入院后详细询问其现病史、既往史及药物过敏史等;进一步完善相关辅助检查，如血尿常规、白带常规、凝血功能、肝肾功能、输血前检查、心电图以及胸片等，以排除相关禁忌证。对照组口服米非司酮（生产厂家：广州朗圣药业有限公司，批准文号：国药准字H20113480，规格：25 mg） 25 mg，2次/d;另外分别于第1、3、5天给予患者肌肉注射甲氨蝶呤（生产厂家：上海信宜药厂有限公司，批准文号：国药准字H31020644，规格：5 mg）50 mg，1次/d。观察组首先在超声引导下，利用22G 200 mm PTC针刺入妊娠囊，尽可能抽净羊水，然后注入甲氨蝶呤（50 mg）;若未见明显妊娠囊，则选择在血流最丰富地方注射甲氨蝶呤（50 mg），术后口服米非司酮（25 mg），2次/d。同时两组均每间隔3 d复查阴道B超及血β-hCG水平，当阴道B超示妊娠囊包块缩小30%或者血β-hCG水平下降20%时，则采取行B超引导下清宫术。清宫术方法：在阴道或腹部B超引导下，将负压控制在300～400 mm Hg，使用吸管吸引着床于子宫下段的妊娠物，当感觉有物体被吸出时，则适当减压后转动吸管，将吸管槽背向子宫瘢痕处之后抽出吸管。
　　1.3 观察指标 观察两组围术期指标（距清宫术时间、清宫术中出血量、术后阴道流血时间）、术后β-hCG情况（血β-hCG下降率、血β-hCG转阴时间）、转经时间、住院时间、住院费用以及不良反应发生情况（胃肠道、肝功能、轻度骨髓抑制）。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组年龄20～35岁，平均（25.42±2.85）岁;平均孕次（2.54±0.28）次;平均孕周（6.87±0.88）周;剖宫产史：1次20例，2次10例。研究组年龄20～36岁，平均（26.12±2.79）岁;平均孕次（2.42±0.26）次;平均孕周（6.91±0.10）周;剖宫产史：1次22例，2次8例。两组年龄、孕次、孕周、剖宫产史等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组围术期指标比较 研究组距清宫术时间、术后阴道流血时间均短于对照组，同时清宫术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3 两组术后β-hCG情况比较 研究组血β-hCG下降率明显高于对照组，血β-hCG转阴时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.4 两组转经时间、住院时间及住院费用比较 研究组转经时间、住院时间均短于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.5 两组不良反应发生情况比较 研究组不良反应发生率为10.00%，低于对照组的26.67%，但差异无统计学意义（字2=0.317，P>0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是异位妊娠的一种特殊类型，指有剖宫产手术史的女性再次妊娠时，胚胎着床于手术瘢痕部位的子宫肌层内，同时向瘢痕组织生长，属于剖宫产后远期的严重并发症[8-10]。由于子宫瘢痕处的肌肉组织较薄弱，随着孕囊逐渐发育增大，很容易引起患者阴道流血，甚至造成子宫破裂，对患者生命安全造成伤害，因此通常确诊后应尽快接受有效治疗[11-12]。 　　 目前針对该病的发病机制尚无定论，针对临床的治疗方案比较多样化，通常采取的治疗手段包括清宫术、药物保守治疗和多手段联合治疗等，总体治疗原则应是及时终止妊娠，尽可能保留患者的生育功能，同时预防大出血和子宫破裂等相关并发症[13-14]。由于单纯的药物治疗，能针对的治疗对象范围较窄，通常只针对胚胎活性较差的妊娠患者使用效果才较明显，大部分情况下主要还是以手术治疗的手段为主[15]。而清宫术是目前临床应用最为广泛的手术方式，但单一的清宫术也较容易引发患者大出血等并发症的发生;临床为了提高孕囊的清除效果，同时也降低相关并发症的发生风险，通常会在患者行清宫术前给予甲氨蝶呤注射等辅助治疗方式。甲氨蝶呤是一种常见的拮抗叶酸类药物，其药效机制主要是通过对细胞中的二氢叶酸型还原酶的活性抑制作用，实现对细胞内各类核苷酸合成的抑制功效，从而加速体内滋养细胞的凋亡，阻碍其蛋白质与DNA合成，破坏其绒毛结构，从而达到导致胚胎组织坏死脱落的目的，使绒毛出现变性坏死，通过与清宫术的配合治疗，能提高血β-hCG下降率，并且可缩短血β-hCG转阴时间，达到治疗效果[16-18]。
　　 随着近年来超声介入技术的不断发展，阴道超声引导下行局部注射甲氨蝶呤被越来越多地用于子宫瘢痕妊娠的临床治疗，最主要的一点就是能直接将甲氨蝶呤注入病灶内，从而提高了局部药物的浓度，使治疗效果更理想。本研究采用口服米非司酮联合超声引导下孕囊内注射甲氨蝶呤及清宫术治疗手段与常规肌肉注射甲氨蝶呤进行对比研究，以体现超声引导下孕囊内注射甲氨蝶呤及清宫术治疗的优势。米非司酮亦是子宫瘢痕妊娠的常用药，它属于一种黄体酮拮抗剂，能够起到阻断黄体酮受体的相关生物学作用，以诱导蜕膜组织形成变性及坏死，同样起到了抑制体内滋养层细胞的增殖和分化的目的。通过甲氨蝶呤和米非司酮的联合使用，借助相互协同作用，能显著增强对体内滋养层细胞DNA的合成及其增殖和分化的抑制作用，同时降低绒毛膜滋养层细胞的生物学活性，实现血清β-hCG水平的快速下降[19-22]。
　　 本研究结果显示，研究组血β-hCG下降率明显高于对照组，血β-hCG转阴时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明行孕囊内注射甲氨蝶呤和清宫术的联合治疗能显著优化β-hCG水平指标，明显起到缓解病情的作用。另外研究结果还显示，米非司酮联合超声引导下孕囊内注射甲氨蝶呤及清宫术治疗能明显缩短距清宫术时间、术后阴道流血时间、转经时间和住院时间，明显减少清宫术中出血量，差异均有统计学意义（P<0.05），这主要体现为孕囊内注射甲氨蝶呤较肌肉注射能明显提高孕囊甲氨蝶呤浓度，实现靶点精确，使药效能及时发挥作用，加快了胚胎灭活。研究组不良反应发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。表明口服米非司酮联合超声引导下孕囊内注射甲氨蝶呤及清宫术治疗具有更高的安全性。同时研究组住院费用低于对照组（P<0.05），且就治疗效果而言，本研究可作为临床治疗子宫瘢痕妊娠的有利参考。
　　 综上所述，米非司酮联合超声引导下孕囊内注射甲氨蝶呤及清宫术治疗子宫瘢痕妊娠临床效果显著，能明显缩短手术、转经及住院时间，减少出血量，较快恢复术后β-hCG水平至正常，同时不良反应发生率较低，具有更高的安全性，且治疗费用较为低廉，值得临床借鉴与推广应用。
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　　（收稿日期：2019-07-22） （本文编辑：程旭然）
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