甲氨蝶呤联合B超引导下清宫术及宫腔球囊压迫在剖宫产瘢痕部位妊娠治疗中的临床应用
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【摘要】 目的 探讨在剖宫产瘢痕部位妊娠中使用甲氨蝶呤术前处理、B 超引导下清宫术联合术后宫腔球囊压迫治疗的临床疗效。方法 62例剖宫产瘢痕部位妊娠患者作为研究对象， 按照治疗方法的不同分为治疗组与对照组， 每组31例。治疗组入院后按50 mg/体表面积（m2）予以甲氨蝶呤肌内注射， 3～5 d后在B超引导下行清宫术， 术中出血量多的患者留置球囊压迫止血;对照组实施经阴式瘢痕妊娠切除术， 术中给予局部注射垂体后叶素6～18 U止血。对比两组治疗效果、血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平降至正常范围的时间、手术时间、术中出血量、术后24 h阴道流血量、住院时间。结果 62例患者中共出现2例中转开腹手术：其中治疗组1例因可疑子宫穿孔转开腹探查;对照组1例因子宫下段粘连严重， 无法推开膀胱， 手术视野小， 止血困难， 中转开腹;其他患者均治疗成功。治疗组患者血清β-HCG水平降至正常范围的时间（13.4±2.9）d、手术时间（41.9±9.8）min、住院时间（16.2±0.3）d均短于对照组的（16.8±3.1）d、（56.9±12.1）min、（19.0±0.4）d， 术中出血量（20.9±5.8）ml及术后24 h阴道出血量（15.6±3.1）ml均少于对照组的（70.2±6.1）、（28.1±7.2）ml， 差异均有统计学意义 （P<0.01）。结论 术前给以甲氨蝶呤预处理， 使用B超引导下清宫术， 术后宫腔球囊压迫在治疗剖宫产瘢痕部位妊娠中的作用显著， 可以缩短手术时间、减少术中出血量、且康复时间较短， 治疗方法可行性高， 值得推广。
【关键词】 甲氨蝶呤;B超引导下清宫术;宫腔球囊压迫;剖宫产子宫瘢痕妊娠
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.036
剖宫产子宫瘢痕妊娠是剖宫产的一种并发症， 主要发生于有剖宫产史的孕妇， 是指胚胎于上次子宫剖宫产切口瘢痕位置着床， 属于一种特殊类型的异位妊娠。误诊或者干预不及时容易导致子宫破裂、大出血甚至切除子宫等， 严重危及患者生命安全[1]。随着剖宫产率的不断上升以及近期我国二胎政策的放开， 剖宫产子宫瘢痕妊娠的发生率越来越高。为探讨有效地治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠并改进其治疗方法， 本研究选取本院2013～2018年62例剖宫产瘢痕部位妊娠患者作为研究对象， 分为治疗组与对照组， 每组31例。治疗组术前给予甲氨蝶呤预处理， 按50 mg/体表面积（m2）肌内注射3～5 d后， 检测血清β-HCG及胚胎局部血供降低后， 再在B超引导下行清宫术， 术后留置球囊压迫止血;对照组行经阴式瘢痕妊娠切除术， 术中给予局部注射垂体后叶素6～18 U止血。通过观察两组手术时间、术中出血量、术后阴道流血量、住院时间， 从而探讨甲氨蝶呤联合B 超引导下清宫术及宫腔球囊压迫的临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013～2018年收治的62例剖宫产瘢痕部位妊娠患者作为研究对象， 其中年龄22～40岁， 平均年龄（29.8±3.4）岁;停经时间 40～72 d， 平均停经时间（54.1±6.0）d;妊娠囊直径1.4～2.3 cm， 平均妊娠囊直径（1.8±0.2）cm;血清β-HCG水平为8162.2～27503.1 mIU/ml;孕囊位于膀胱以及子宫前壁之间， 宫腔内无妊娠物， 且B超监测孕囊周边存在供血的血流信号， 同时子宫前壁在矢状切面上不连续。所有入选患者均无明显手术禁忌证。术前均征得医院医学伦理会同意， 家属同意并签署手术同意书。按照治疗方法的不同将患者分为治疗组与对照组， 每组31例。
1. 2 方法 治疗组入院后予以甲氨蝶呤按50 mg/体表面积（m2）肌内注射3～5 d后在B超引导下行清宫术， 术后留置球囊压迫止血。对照组接受经阴式瘢痕妊娠切除术：环形切开阴道前壁与阴道宫颈交界处黏膜， 分离膀胱宫颈间隙， 于腹膜返折处剪开子宫前腹膜， 暴露子宫下段及瘢痕病灶处， 瘢痕处一般呈局部紫蓝色稍隆起灶， 于瘢痕病灶周围局部注射垂体后叶素6～18 U， 然后切除瘢痕妊娠病灶， 并修补子宫切口。
1. 3 观察指标及判定标准 观察比较两组治疗情况、手术时间、术中出血量、术后24 h阴道流血量、住院时间。术后监测并记录两组血清β-HCG水平， 统计其从术后降至正常范围的时间， 并比较。治疗成功判定标准：血清β-HCG水平逐渐下降至正常， 局部包块消失且无异常血流， 月经恢复正常。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组治疗情况对比 62例患者中共出现2例中转开腹手术：其中治疗组1例因可疑子宫穿孔转开腹探查;对照组1例因子宫下段粘连严重， 无法推开膀胱， 手术视野小， 止血困难， 中转开腹;其他患者均治疗成功。
2. 2 两组相关临床指标对比 治疗组患者血清β-HCG水平降至正常范围的时间、手术时间、住院时间均短于对照组， 术中出血量及术后24 h阴道出血量均少于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。
3 讨论
近年来， 剖宫产子宫瘢痕妊娠的发生率越来越高， 这与剖宫产率的攀升以及二胎政策的放开都密切相关。剖宫产子宫瘢痕妊娠仅表现为阴道流血及腹痛等， 容易误诊， 严重者出现子宫破裂、大出血而危及患者生命。因此， 剖宫产子宫瘢痕妊娠一旦确诊， 就应及时杀灭胚胎， 排出胚胎， 以达到有效保护女性患者的子宫、降低生育风险的目的[2]。作为叶酸还原酶抑制剂的代表药物甲氨蝶呤主要通过抑制二氢叶酸转化为有活性的四氢叶酸， 达到抑制嘌呤及嘧啶的生成， 从而达到杀灭胚胎的作用[3]。应用甲氨蝶呤的主要作用就是通过干扰核酸合成和胚胎滋养细胞分裂等而达到治疗的目的。由于绒毛组织种植比较深， 因此需进行深层清除， 需要进一步清宫， 彻底清除残余妊娠组织。若实施宫腔镜手术， 因本身存在子宫瘢痕的因素， 术中出血的风险大， 加大了止血难度， 手术失败率也较高[4]。临床上也常用到经阴式瘢痕妊娠切除术， 但该手术创伤大， 伤口愈合时间相对较长， 患者的治疗费用也较高[5]。本研究通过B超引导下清晰定位胚胎着床部位， 为彻底清宫提供可靠手段， 利于完整将胚胎清除干净， 术后利用球囊局部压迫减少出血， 达到避免损伤宫腔其他部位和内膜， 利于生育功能良好恢复的目的[6]。本研究对31例剖宫产子宫瘢痕妊娠患者应用甲氨蝶呤联合B超引导下清宫术及球囊压迫治疗， 即通过借助药物治疗先破坏绒毛、降低局部血供等作用[7]， 以降低后期手术止血的难度， 再利用B超定位妊娠组织所在的部位， 清宫后再行宫腔球囊局部压迫减少出血等治疗， 疗效确切。对照组使用了垂体后叶素， 垂体后叶素为动物脑垂体后叶中提得的水溶性成分， 微量泵入血管， 作用迅速， 通过收缩子宫肌肉、强烈收缩血管使得局部血流明显下降来达到止血作用。有研究表明， 垂体后叶素可应用于腹腔镜下输卵管切开取胚术等， 术中应用垂体后叶素能减少出血[8]， 有效缩短手术时间， 但同时其也有抗利尿和升高血压作用， 因其有强烈缩血管的作用， 因此在合并妊娠期高血压、高龄孕妇中的应用受到一定限制。相对于垂体后叶素， 球囊压迫属于非侵入性的止血措施， 球囊自身柔软且有弹性， 符合宫腔形态， 能够对出血位置进行压迫， 具有显著的止血效果， 具有定位准确、有效止血等优点， 提高了治疗成功率[9-12]。另外， 导尿管尾端与引流袋相连， 便于对产妇術后出血量的观察， 与传统宫腔内纱条填塞相比， 其感染几率较小， 这样可以有效地促进患者恢复， 较好地保护患者的生育能力， 效果可靠， 值得推广。 综上所述， 术前给以甲氨蝶呤预处理， 使用B超引导下清宫术， 术后宫腔球囊压迫在治疗剖宫产瘢痕部位妊娠中的作用显著， 可以缩短手术时间、减少术中出血量、且康复时间较短， 治疗方法可行性高， 值得推广。
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[收稿日期：2019-04-12]
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