宫颈扩张球囊联合缩宫素在妊娠晚期引产中的应用

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　　【摘要】 目的 探讨宫颈扩张球囊联合缩宫素在妊娠晚期引產中的应用效果。方法 300例有引产指征的妊娠晚期孕产妇， 根据引产方法不同分为研究组和对照组， 每组150例。研究组孕产妇应用宫颈扩球囊联合缩宫素引产， 对照组孕产妇单用缩宫素引产。比较两组孕产妇分娩结局及阴道分娩孕产妇第一产程及第二产程。结果 研究组孕产妇阴道分娩率89.3%明显高于对照组的65.3%， 剖宫产率10.7%明显低于对照组的34.7%， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组孕产妇产褥感染率及新生儿窒息率比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组阴道分娩孕产妇第一产程（356.27±27.35）min明显短于对照组的（582.36±36.52）min， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组阴道分娩孕产妇第二产程比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 宫颈扩张球囊联合缩宫素引产能够明显提高引产成功率， 促进阴道分娩， 降低剖宫产率。
　　【关键词】 宫颈扩张球囊;妊娠晚期;引产
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.36.028
　　在妊娠晚期， 当孕产妇或胎儿继续妊娠存在潜在的风险， 需要通过引产方式终止妊娠。宫颈成熟是引产成功的前提条件， 目前促宫颈成熟的方法有很多， 如应用药物、机械性扩张等方法， 但各有优点及缺点。应用宫颈扩张球囊是临床常用的促宫颈成熟的方法之一， 但临床应用过程发现， 应用宫颈扩张球囊促宫颈成熟后， 很多产妇仍然不能进入临产。本院采取宫颈扩张球囊联合缩宫素引产， 取得了较好效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择本院产科2016年6月～2019年6月有引产指征的妊娠晚期孕产妇300例作为研究对象， 年龄22～43岁， 孕周≥37周， 宫颈Bishop评分<6分， 无阴道试产及引产禁忌证， 无生殖道感染。引产指征：妊娠合并内科疾病不宜继续妊娠（如妊娠合并糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、肾病等）、延期妊娠（孕周≥41周）或过期妊娠、羊水过少、胎盘功能减退等， 排除胎膜早破、瘢痕子宫、死胎及胎儿畸形。根据引产方法不同分为研究组和对照组， 每组150例。
　　1. 2 方法 孕产妇入院后完善相关检查， 排除有引产禁忌证及阴道炎孕产妇。
　　1. 2. 1 对照组 孕产妇单用缩宫素引产。将缩宫素2.5 U加入 0.9%的生理盐水500 ml静脉滴注， 从8滴/min开始， 根据孕产妇宫缩情况（宫缩强度、间隔时间、持续时间）调整滴速， 间隔15 min调整1次滴速， 每次增加4滴/min， 直至出现有效宫缩（10 min内有3次宫缩， 持续时间30～60 s）， 最快滴速不超过40滴/min。如果滴速达到40滴/min仍未出现有效宫缩， 可以增加缩宫素浓度（缩宫素5 U加入0.9%的生理盐水500 ml）， 先将滴速减半， 再根据宫缩情况进行调整。静脉滴注缩宫素过程中由助产士密切监护胎心及宫缩情况。如第一天引产失败， 第二天继续使用缩宫素， 最多不超过3 d。
　　1. 2. 2 研究组 孕产妇应用宫颈扩球囊联合缩宫素引产。于晚上9点左右放置COOK子宫颈扩张球囊， 放置12 h， 于次日上午9点左右取出。取出宫颈扩张球囊后， 静脉滴注缩宫素， 静脉滴注缩宫素方法同对照组。放置COOK子宫颈扩张球囊方法：嘱孕产妇排空膀胱， 取膀胱截石位， 常规用碘伏消毒外阴阴道， 用窥阴器暴露宫颈， 消毒宫颈及宫颈管， 用无齿卵圆钳钳夹球囊根部， 将器械插入宫颈并向前推送， 直至两只球囊均进入宫颈管， 用20 ml注射器抽取生理盐水通过标有“U”的红色阀进行注射生理盐水40 ml扩张子宫球囊， 将器械回拉， 直至子宫球囊顶住宫颈管内口， 阴道球囊位于宫颈管外口之外。用20 ml注射器抽取生理盐水通过标有“V”的绿色阀进行注射生理盐水20 ml扩张阴道球囊， 取出窥阴器， 继续以20 ml生理盐水轮流往各球囊加液， 直至每只球囊抵达80 ml， 用胶布固定器械外端于大腿内侧。
　　1. 3 观察指标 比较两组孕产妇分娩结局及阴道分娩孕产妇第一产程及第二产程。分娩结局包括阴道分娩、剖宫产、产褥感染、新生儿窒息。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组孕产妇分娩结局比较 研究组孕产妇阴道分娩率明显高于对照组， 剖宫产率明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组孕产妇产褥感染率及新生儿窒息率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
　　2. 2 两组阴道分娩孕产妇第一产程及第二产程比较 研究组阴道分娩孕产妇第一产程明显短于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组阴道分娩孕产妇第二产程比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　妊娠晚期引产是产科最常用的方法之一， 是在自然临产之前通过人工方法使分娩启动， 以达到终止妊娠的目的。分娩启动是多因素综合作用的结果， 宫颈成熟是分娩启动的必备条件[1]。引产是否成功主要取决于宫颈成熟程度， 宫颈条件不成熟， 明显降低引产成功率[2]。引产前如果宫颈Bishop评分<6分， 提示宫颈不成熟， 则需要进行促宫颈成熟。目前促宫颈成熟的方法有很多， 主要分为药物方法和机械性扩张方法。目前常用的促宫颈成熟药物主要是前列腺素制剂， 包括米索前列醇、可控释地诺前列酮栓。米索前列醇是一种人工合成的前列腺素E1类似物， 内科主要用于防治消化道溃疡， 在产科米索前列醇可用于促宫颈成熟。米索前列醇的优点是价格低、性质稳定易于保存、作用时间长， 缺点是给药前难以分割， 给药后难以控制给药的量。虽然2003年美国FDA已删除米索前列醇禁用于晚期妊娠的条文[3]， 但临床应用也有子宫破裂、羊水栓塞的病例报道[4]。可控释地诺前列酮栓是一种可控制释放的前列腺素E2栓剂， 其优点是可以控制药物释放， 在出现宫缩过频或过强时可以方便取出。前列腺素制剂主要的副作用是对子宫的过度刺激， 导致宫缩过频、过强。可控释地诺前列酮栓可能引起强直性子宫收缩和胎儿窘迫， 导致不期望的剖宫产[5]。 　　机械性扩张方法有很多种， 目前常用的方法是應用宫颈扩张球囊。宫颈扩张球囊促进宫颈成熟机制， 一是通过对子宫下段和宫颈机械性刺激， 诱发子宫收缩， 促进内源性前列腺素合成与释放， 促进宫颈软化成熟;二是当宫颈扩张球囊注入生理盐水后， 球囊有一定的张力， 通过对宫颈管的扩张压迫， 促进宫颈管消退和宫口扩张[6]。
　　通过宫颈扩张球囊促宫颈成熟后， 很多孕产妇仍不能诱发出有效的规律宫缩， 分娩不能启动。此时需要使用药物来诱发宫缩， 使分娩启动。缩宫素是临床最为常用一种诱发子宫收缩药物， 主要通过作用于缩宫素受体， 刺激子宫收缩。缩宫素价格低， 不良反应少[7]。而且随时可调整剂量， 当出现宫缩过强或其他异常时， 随时可以停药。但宫颈条件不成熟时， 单用缩宫素引产效果不佳。本研究中， 研究组孕产妇阴道分娩率89.3%明显高于对照组的65.3%， 剖宫产率10.7%明显低于对照组的34.7%， 差异有统计学意义（P<0.05）。
　　本研究中， 研究组阴道分娩孕产妇第一产程（356.27±
　　27.35）min明显短于对照组的（582.36±36.52）min， 差异有统计学意义（P<0.05）， 分析其原因可能为， 宫颈扩张球囊可以使宫颈成熟、软化扩张， 研究组在进入产程前宫颈已有一定的软化扩张， 通过小剂量缩宫素诱发宫缩正式进入产程后， 宫颈容易扩张， 使第一产程缩短， 加快产程进展。而对照组单用缩宫素引产， 临产后宫颈不成熟， 宫颈扩张速度没有研究组快， 故第一产程较研究组长。
　　放置宫颈扩张球囊是一种侵入性操作， 有一定的潜在感染风险。因此， 产妇在入院后， 首先要完善白带常规检查， 排除有生殖道感染的孕产妇。在放置宫颈扩张球囊前， 一定要做好外阴、阴道、宫颈及宫颈管的消毒， 操作过程中， 要遵守无菌操作原则， 避免感染的发生。本研究中两组产后均出现1例产褥感染， 比较差异无统计学意义（P>0.05）， 因此， 在做好严格的消毒及遵守无菌操作原则前提下， 放置宫颈扩张球囊不会增加孕产妇感染的风险。本研究还表明， 两组新生儿窒息率比较差异无统计学意义（P>0.05）， 说明放置宫颈扩张球囊不会增加新生儿不良结局。
　　近年来， 我国剖宫产率一直处于较高水平， 高剖宫产率明显增加凶险性前置胎盘、胎盘植入、瘢痕处妊娠等发生风险。降低剖宫产率， 有利于降低再次生育的风险。引产失败是剖宫产原因之一。宫颈扩张球囊联合缩宫素引产能够明显提高引产成功率， 促进阴道分娩， 降低剖宫产率， 值得临床应用及推广。
　　参考文献
　　[1] 谢幸， 孔北华， 段涛. 妇产科学. 第9版. 北京： 人民卫生出版社， 2018：162-163.
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　　[7] 陈晖. 一次性球囊宫颈扩张器在晚期妊娠引产临床应用效及护理对策. 白求恩医学杂志， 2017， 15（4）：484-486.
　　[收稿日期：2019-10-18]
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