尿道球囊扩张置管术治疗男性尿道狭窄

来源:用户上传      作者: 赵士军 朱士国 高景春

　　【摘要】目的:探讨尿道高度狭窄的介入治疗。方法:在DSA下对28例尿道重度狭窄的患者行尿道狭窄扩张置管术。结果:28例患者19例一次扩张成功，9例患者行再次扩张，效果满意，开通率100%。术后随访6月-2年，1年内痊愈26例，痊愈率93%。继续置管2例，最长置管时间为20个月。结论:对于尿道高度狭窄的患者使用球囊扩张后导尿管置入术，具有创伤小，并发症少，疗效可靠等优点。
　　【关键词】尿道狭窄；球囊扩张；置管术
　　【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0104-02
　　The balloon dilation for treating urethral stenosis
　　Zhao Shijun Zhu Shiguo Gao Jingchun
　　【Abstract】Objective:To study the clinical efficacy of balloon dilation for treating urethral stenosis.Methods:28 cases of urethral stenosis were dilated by balloon and then the foely catheters were left for 2-4 weeks. Results:19/28 patients were sussessfully performed once, 9 patients were dilated twice. Follewed by 6 months-2 years, 26 patients were recovered without any complications in 1 year, the foley catheters were left in 2 patients for more than 1 year and the longest time was 20 months. Conclusions:The balloon dilation and the foely catheter supporting is effective for treating urethral disruption with less operation time and invation, and less complication.
　　【Key words】urethra stenosis; balloon dilation; catheter supporting
　　尿道重度狭窄是泌尿外科临床治疗的难题，常规治疗方法和开放手术创伤大、并发症多、预后差。我院自2004年5月～2010年5月共收治尿道狭窄患者276例，其中28例经腔内球囊扩张治疗，28例成功，疗效满意，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料：患者28例，均为男性，年龄45－78岁，平均68.3岁。病因为骑跨伤15例,骨盆骨折9例,前列腺手术后狭窄2例,尿道炎症所至狭窄2例,其中尿道外口狭窄3例，球部狭窄的9例，膜部狭窄6例，前列腺部狭窄的2例，混合狭窄8例，患者均为经尿道试行尿道探子扩张术，及导尿管留置术失败的患者，其中有假道形成的患者7例，12例患者已行耻骨上膀胱造瘘，狭窄长度平均为1.04cm，临床症状主要为渐进性排尿困难、滴沥不尽，甚至尿潴留。
　　1.2 材料与方法：
　　1.2.1 材料：在Philips Allura12数字减影血管造影机（DSA）影像导引下，采用Codis 5F单弯导管，泰尔茂1.5米超滑导丝，codis 压力泵，根据狭窄程度分别选择英泰克12-18F球囊及16、18、20F双腔或三腔导尿管。
　　1.2.2 造影观察：尿道外口利多卡因局部黏膜寝润麻醉，经尿道口直接注入泛影葡胺造影观察（见图1）；或利用导丝导引经尿道外口送入导管,回撤导丝，经导管注入造影剂观察尿道狭窄部位、狭窄范围，有无假道形成。造影剂有无外溢（见图2）。
　　1.2.3 送入导丝：根据造影所显示的尿道路径，透视下利用导管导丝轻柔操作使导丝通过狭窄，到达膀胱。
　　1.2.4 球囊扩张：回撤导管留置导丝，根据尿道造影情况估计尿道狭窄情况，可选择使用12-18F直径球囊送入尿道内，利用压力泵加压扩张，一般压力在0－4atm，狭窄严重的患者可继续加压，最大压力达到22atm，打起球囊后持续加压2分钟左右，狭窄严重的患者可行再次打起球囊。
　　1..2.5 送入尿管：回撤球囊留置导丝，将导尿管顶端打孔，将导丝穿入导尿管内，沿导丝送入支撑器，在支撑器支撑下沿导丝插入导尿管到膀胱。留置16―20F导尿管，回撤导丝及支撑器，利用注射器打起导尿管水囊，球部狭窄的患者留置两周，膜部狭窄的患者留置4周。仍存在狭窄的患者可更换较粗的导尿管，并定期扩张尿管。
　　2 结果
　　28例尿道狭窄病例，经介入治疗全部开通，开通率100%。术后随访6月-2年，一年痊愈26例，痊愈率92.86%。2例患者，一年后复发，复发率7.14%，此2例患者经再次治疗后痊愈，痊愈率100%，所有患者无尿道穿通，假道形成并发症。
　　3 结论
　　尿道重度狭窄介入辅助尿道成形术，创伤小，病人痛苦小，成功率高，是一种良好的治疗方法。
　　3 讨论
　　尿道狭窄是泌尿科常见病之一，多见于男性，可因创伤、炎症、医源性和先天性等原因引起尿道管腔变窄，阻力增加，发生排尿困难甚至尿潴留[1]。Devine认为尿道狭窄治疗的选择取决于病人的全身情况和狭窄部位、长度和瘢痕致密度心[2]，尿道严重狭窄使病人排尿困难，而开放手术治疗创伤较大，并发症多；而尿道留置导尿管可以对尿道长期的扩张,软化瘢痕，但由于狭窄严重通过常规的方法下导尿管盲目且创伤较大，本组病例中均为使用常规方法失败，且导致假道形成的患者3例。1988年Daughtry治疗9例尿道狭窄病人，逆行插入导丝，放入气囊导管[3]。章咏裳也认为气囊扩张对狭窄段形成时间较短的单纯性尿道狭窄治疗效果是肯定的[4]。在DSA导引下尿道球囊扩张并置导尿管痛苦小，损伤小，并发症少。本组患者当中技术成功率100%，其中无并发症出现。
　　术前造影可明确狭窄的程度及部位，通常有两种方法造影，黏膜浸润麻醉后，用注射器将60%泛影葡胺造影剂自尿道外口加压注入（图1），同时摄片确定狭窄段的部位、程度和长度。这种方法简单易行，但是有些狭窄严重的患者造影剂几乎不能通过，而且外口需要封闭；我们还可以采用导管导丝的操作先将导管送入尿道，回撤导丝，经导管造影，狭窄局部显示更加清晰（见图2）
　　在技术操作中导丝到位是技术成功的第一步，由于超滑导丝表面亲水涂层非常光滑很容易沿尿道爬行，只要有缝隙都能通过，术中沿导丝送入5F导管可经导管注入泛影葡胺使尿道显影，在X线引导下利用导管控制方向，并不断推送导管，使用导丝通过狭窄的尿道有效的避免假道形成，在导丝导管的相互配合下，大大提高了技术的成功率，本组患者中导丝到位的成功率达100%，导丝到位后，沿导丝送入引流管且引流管内使用金属支撑器，但只有2例中度狭窄的患者取得成功，其余26例患者均未成功，后使用球囊扩张才取得成功，笔者认为所有的尿道狭窄的患者均应使用球囊扩张，原因：①球囊表面光滑对尿道损伤轻微（可忽略不计）病人痛苦较少，本组病例所有的病人均采用金属探条扩张所有病人均感觉介入治疗痛苦较少 ;②球囊扩种后可了解狭窄程度，在低压力下充盈球囊根据球囊受压情况了解尿道狭窄程度及狭窄范围（图10），加压打起球囊可根据压力了解瘢痕瘢痕软硬程度（图7－9）。③低压力下拖拽球囊可了解尿道全程有无狭窄。④球囊扩张由于压力及时间的可控性足可防止狭窄后的尿道由于受压而缺血坏死，本例所有病人中未见尿道缺血的患者。⑤对于瘢痕造成的严重狭窄球囊扩张可使扯断部分瘢痕纤维结蹄组织，使狭窄得以改善。⑥对于狭窄严重的患者，可使用多个球囊扩张狭窄处（图片3－6），本组病例中使用两个球囊扩张的4例，使用三个球囊扩张的一例。球囊扩张后送入尿管时尿管内仍然要使用支撑器，我们使用的是CODIS公司的超滑多功能引流管的支撑器，支撑器有两种，一种是塑料的，一种使金属支撑器（由于支撑器位于导尿管内，所以送入尿管时支撑器并不接触尿道，所以支撑器不会刺激尿道使之损伤），笔者认为金属支撑器更加好用，金属支撑力强，且可以塑形，这样有利于导尿管通过狭窄。球囊扩张后，使用金属支撑器沿导丝送入导尿管变得很容易（图13）。
　　术后留置尿管时间长短各家报道有所差异。李虹等报道留置时间为2～3周[5]，徐华南等报道时间为8周以上为宜[6]。根据我们的经验，同时结合文献报道，留置尿管的时间为4～6周较合适[7]。过早拔出尿管，尿道尚未愈合，尿液刺激尿道黏膜，从而加重尿道的瘢痕形成，再次出现狭窄；若尿管保留时间过长，容易出现尿路的反复感染，也易出现狭窄。
　　参考文献
　　[1] 郭应禄，沈绍基等.现代泌尿外科诊疗手册.北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社,1998
　　[2] Daughtry JD，Rodan BA，Bean WJ.Balloon dilation of urethral stricture[J].Urology，1988，31（3）：231-233
　　[3] GeraldH，Jordan SM，SchlossbergM.Treatment of urethral stricture.In：Walsh PC，Retik AB，Vaughan ED，et a1.Campbell’S Urology[M].7th.Harcourt：Pubishers Limited，1998.3334-3339
　　[4] 章咏裳.应用腔内泌尿外科技术治疗尿道狭窄[J].中华泌尿外科杂志，1999，20（1）：58-59
　　[5] 李虹，魏强，石明，等.尿道狭窄的腔内处理（附280例报告）[J].中华泌尿外科杂志，1998，19（1）：5-6
　　[6] 徐华南，郑伟成，苑勇.尿道会师术后导尿管留置时间的探讨[J].中华泌尿外科杂志，1999，20（3）：175-176
　　[7] 陈承志.经尿道气囊导管扩张术.见：梅骅，泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1996.830-832

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