不同时期血液净化对脓毒症患儿血清炎症因子水平影响研究

来源:用户上传      作者:韦蓉 卢功志 谢友军

　　 【摘要】 目的：探讨不同时期血液净化对脓毒症患儿血清炎症因子水平的影响。方法：选取2016年1月-2017年4月本院ICU急救的脓毒症患儿38例为研究对象，根据患儿的治疗时间分为早期组（发病0～2 d）和晚期组（发病>2 d），每组19例。两组采用连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy， CRRT），首次连续治疗48 h，之后隔天治疗24 h，共1～3次，治疗前、治疗24 h及治疗48 h时收集静脉血，测定血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukins-6，IL-6）含量，治疗前、治疗24 h及治疗48 h时采动脉血测定血乳酸，进行有创动脉血压、尿量、多巴胺用量监测，同时比较两组的28 d死亡率、机械通气时间、住ICU时间等。结果：两组患儿治疗不同时间点血清TNF-α、IL-6、平均动脉压、多巴胺用量、尿量、血乳酸比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组治疗24、48 h的血清TNF-α、IL-6、多巴胺用量、血乳酸均低于治疗前，平均动脉压、尿量均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;早期组治疗24、48 h的血清TNF-α、IL-6、多巴胺用量均低于晚期组，平均动脉压、尿量均高于晚期组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患儿28 d预后状况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;晚期组机械通气时间、住ICU时间均长于早期组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患儿并发症及意外事件发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与晚期比，临床早期进行血液净化有助于降低脓毒症患儿血清炎症因子，有效改善血流动力学，改善患儿的预后。
　　 【关键词】 血液净化 脓毒癥患儿 炎症因子 血流动力学
　　 [Abstract] Objective： To investigate the the effect of blood purification on serum inflammatory factors in children with sepsis at different stages. Method： A total of 38 cases of sepsis children in the ICU of our hospital from January 2016 to April 2017 were selected as the study objects. According to the treatment time of the children， they were divided into early group （onset 0-2 d） and late group （onset >2 d）， 19 cases in each group. Continuous renal replacement therapy （CRRT） was used in the two groups， first continuous treatment for 48 h， after 24 h of treatment the next day， a total of 1 to 3 times. Venous blood were collected before treatment， 24 h and 48 h after treatment， the serum levels of TNF-α and IL-6 were measured， blood lactate were measured before treatment， 24 h and 48 h after treatment， the invasive arterial blood pressure， urine volume and dopamine dosage were monitored， at the same time， 28 d mortality， mechanical ventilation time and ICU time were compared between the two groups. Result： Serum TNF-α， IL-6， mean arterial pressure， dopamine dosage， urine volume and blood lactic acid were compared between the two groups at different time points， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of serum TNF-α， IL-6， dopamine and blood lactic acid in the two groups 24 h and 48 h of treatment were all lower than those before treatment， mean arterial pressure and urine volume were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Serum TNF-α， IL-6 and dopamine dosage in the early group were all lower than those in the late group at 24 h and 48 h of treatment， mean arterial pressure and urine volume were higher than those in the advanced group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The prognosis of the two groups of children on 28 d was compared， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Mechanical ventilation and ICU stay in the late group were longer than those in the early group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of complications and accidents between the two groups， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Compared with the late stage， the blood purification in the early clinical period is helpful to reduce the serum inflammatory factors of sepsis children， effectively improve the hemodynamics and improve the prognosis of the children. 　　 脓毒症在危重症患儿中常见，多在创伤、感染及烧伤后出现，导致多系统及器官病理改变，病情凶险，严重时死亡率高[1]。虽然临床上抗生素、抗凝及免疫治疗等有了很大进展，但脓毒症患者的生存状况仍不乐观，应对治疗方案进一步优化。血液净化技术在危重症抢救中具有重要的地位，连续肾脏替代治疗（CRRT）将多种血液净化技术联合，有效改善血流动力学，清除炎症介质，改善重要器官功能，符合人体生理特点[2]。对于脓毒症与血清炎症因子的关系早有论述，既往报道发现，脓毒症患者在病变初期就存在炎症因子的动态变化，与疾病严重程度呈正相关，为评价患者病情及预后提供重要参考[3]。近年来，有学者已经认识到治疗开始的时机是影响死亡率的重要因素，不同治疗时机下的预后存在差异[4]，但关于不同时机CRRT对脓毒症患儿炎症因子影响的报道较少。笔者选取2016年1月-2017年
　　4月本院ICU急救的脓毒症患儿38例为研究对象，拟探讨CRRT在脓毒症患儿应用的最佳治疗时机。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年4月本院ICU急救的脓毒症患儿38例为研究对象，男21例，女17例，年龄2～9岁，APACHEⅡ评分24～31分，原发疾病：肺部感染13例，腹腔内感染9例，胃肠道感染7例，扁桃腺隐窝脓肿5例，其他4例。纳入标准：（1）患儿均符合脓毒症的诊断标准，能耐受血液净化治疗。（2）临床治疗、检查等获得其监护人同意。排除标准：（1）伴有先天遗传性疾病或内分泌代谢性疾病;（2）患有血液系统疾病;（3）治疗期间中断治疗及无法随访病例。根据患儿CRRT的治疗时间分为两组，分别为早期组（发病0～2 d）和晚期组（发病>2 d），每组19例。患儿监护人均签署知情同意书，研究经本院医学伦理委员会批准。
　　1.2 方法 一旦确诊后设计治疗方案，采用早期器官功能支持，积极处理原发诱因，控制全身感染，必要时呼吸机辅助机械通气及肠内营养支持等，根据各项检查及血气分析来纠正水和电解质、酸碱平衡，根据具体病情采用其他对症治疗。患儿均采用多巴胺等血管活性药。两组患儿均采用CRRT，早期组于发病0～2 d内进行，晚期组于发病>2 d进行，经股静脉或锁骨下静脉留置5～12 F双腔管血管通路，仪器为瑞典Prismaflex机和配套AN69膜血滤器，每24 h更换血滤器。模式为连续性静-静脉血液滤过，体外循环管路（血路+滤器）血浆预充，血泵转速设定为30～100 mL/min。
　　置换液配方采用改良Ports方案，根据患者不同病情进行适当调整。应用低分子肝素钙注射液（生产厂家：深圳赛保尔生物药业有限公司，批准文号：国药准字H20060190，规格：1.0 mL∶5 000 AXa单位×20支）抗凝，首次剂量为1 500～2 000 U，维持剂量为100～200 U/h，发生膜堵现象时及时换膜。首次连续治疗48 h，之后隔天治疗24 h，共1～3次。治疗期间每30 min记录患儿的生命体征，包括呼吸、血压、心率等，观察患儿神情、面色及精神状态变化，检测血尿、肝肾功能及电解质，1次/d。两组治疗终点均为脱离脓毒症的诊断标准或死亡。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组炎症因子指标，于治疗前、治疗24 h及48 h时分别收集患儿静脉血液标本，双腔导管中抽取静脉血2 mL，经静置、离心机离心及分离、分装后，送至检验科，在-80 ℃低温下保存，避免反复融冻。采用酶联免疫法（ELISA）测定血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）含量，儀器为日立7600型全自动生化分析仪，参照南京建成生物科技研究所提供的配套试剂要求，进行一系列取样、温育、离心操作，计算样本中TNF-α、IL-6浓度。（2）比较两组血流动力学指标，于治疗前、治疗24 h及48 h时分别收集患儿动脉端血液标本2 mL，采用比色法测定血乳酸（lactic acid， LAC）含量，参照南京森贝伽生物科技有限公司所提供的配套试剂进行操作。行桡动脉穿刺置管，持续监测有创动脉血压，记录平均动脉压;患儿均留置导尿管，记录每小时排尿量，记录各个时间点多巴胺药物用量。（3）比较两组治疗及预后状况，比较治疗28 d死亡及存活状况，同时记录两组机械通气时间、住ICU时间等指标。（4）比较两组并发症及意外事件发生情况，治疗期间密切观察病情，记录出现的并发症和意外事件，并及时处理。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，组内不同时间点比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 两组患儿性别、平均年龄、APACHEⅡ评分及原发疾病比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 两组患儿血流动力学指标比较 两组患儿治疗不同时间点平均动脉压、多巴胺用量、尿量、血乳酸比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组治疗24、48 h时平均动脉压、尿量均高于治疗前，多巴胺用量、血乳酸均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;早期组治疗24、48 h时平均动脉压、尿量均高于晚期组，多巴胺用量低于晚期组，差异均有统计学意义（P<0.05）;早期组治疗48 h时血乳酸低于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组患儿血清炎症因子指标比较 两组患儿治疗不同时间点血清TNF-α、IL-6比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组治疗24、48 h的血清TNF-α、IL-6均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;早期组治疗24、48 h的血清TNF-α、IL-6均低于晚期组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。 　　2.4 两组患儿治疗及预后状况比较 两组患儿28 d预后状况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;晚期组机械通气时间、住ICU时间均长于早期组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.5 两组患儿并发症及意外事件发生情况比较 患儿均获得随访，治疗期间未出现如严重出血、溶血等不良事件，晚期组出现低血压2例，高血压1例，堵管3例;早期组出现2例堵管，2例高血压，上述情况经处理后及时纠正，未中断血液净化治疗，两组患儿并发症及意外事件发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3 讨论
　　 脓毒症是危重患者常见的并发症之一，国外发现每年35%以上的住院患者出现脓毒症，并以每年1.5%～8.0%的速度增加[5]。脓毒症在各科领域均存在，尤其是儿科ICU，在耐药抗菌株增加、有创操作及免疫功能低下等影响下，就诊率高且病情进展迅速，对儿童生命安全造成威胁[6]。近年来，关于小儿脓毒症的研究越来越受关注，有学者对脓毒症患儿的患病情况进行调查，发现脓毒症患儿人数多，且脓毒症患儿的死亡率也极高，1/3死于严重脓毒症，74%死于呼吸衰竭合并或不合并感染性休克[7]。尽管抗感染治疗和器官功能支持取得了长足的进步，脓毒症的病死率仍高达30%，我国的病死率更高，接近45%[8]。控制感染源和使用抗生素治疗是脓毒症的主要治疗手段，但传统抗感染、对症支持、稳定内环境的常规治疗对严重脓毒症患者起到的作用有限。与其他疾病的研究进程相比，脓毒症的治疗进展仍旧缓慢[9]，临床需要改进脓毒症的治疗措施，以降低脓毒症的死亡率。经过数十年的临床证实，血液净化技术在脓毒症治疗中具有重要地位，但关于血液净化时机的选择，医学界尚未形成共识[10]。
　　 CRRT的治疗作用除了能清除内毒素外，还可调节患儿体内水、电解质及酸碱紊乱，稳定内环境，同时增加热量及营养素的补充。相关报道发现，采用静脉-静脉血液透析过滤的模式对脓毒症患者血流动力学的影响较小[11]，因此可以在儿童患者使用。关于脓毒症治疗时机多定义为早期或晚期，即患者脓毒症发病的时间长短，目前大多数学者都主张早发现、早治疗。但康凯等[12]发现，不同时机行CRRT对患者的死亡率并无太大影响。研究表明，抗生素治疗时间的早晚与脓毒症患者死亡率密切相关[13]，患者入院6 h内每延误抗生素使用1 h，存活率降低7.6%。因此人们认为血液净化技术对脓毒症需要早期应用，张宾等[14]发现脓毒症患者在早期开始血液净化比24～48 h时开始获益更大，可改善预后，降低死亡率。黄汉红等[15]提示血液净化时机很关鍵，脓毒症患儿存在5个以上脏器障碍时，尽管行CRRT，治疗效果也不佳。
　　 目前，脓毒症公认的发病机制之一是血清促炎因子/抗炎因子的失衡[16]。IL-6、TNF-α是体内两种重要的炎性因子，在脓毒症发生、发展中起重要作用，TNF-α和IL-6水平与炎症发生关系密切[17]。IL-6水平变化能比较准确地反映脓毒症患者病情变化的病理生理过程。治疗后，脓毒症患者IL-6、TNF-α炎性指标血清水平均显著低于治疗前，提示连续性血液净化技术（CBP）治疗重度脓毒症效果确切[18]。据报道，早期高通量血滤治疗能更好地改善严重脓毒症患者抗炎作用[19]，这种改善效果与距离脓毒症发病的时间相关，发病时间越短作用越明显。本次研究发现，两组治疗24、48 h时，血清TNF-α、IL-6均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;早期组治疗24、48 h的血清TNF-α、IL-6均低于晚期组，差异均有统计学意义（P<0.05）。且早期组血流动力学改善更明显，晚期组机械通气时间、住ICU时间均高于早期组，差异均有统计学意义（P<0.05），缩短了机械通气时间和住ICU时间，证实了早期血液净化对脓毒症患儿的有效性。在28 d死亡率上，早期组和晚期组比较，差异无统计学意义（P>0.05），与吉家聪[20]的报道一致，说明早期血液净化并未明显改善脓毒症患儿近期死亡率，关于不同时机对脓毒症患儿的远期预后需要进一步验证。
　　参考文献
　　[1] Singer M，Deutschman C S，Seymour C W，et al.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock （Sepsis-3）[J].The Journal of the American Medical Association，2016，315（8）：775-787.
　　[2]许涛，盛晓华，崔勇平，等.CRRT在脓毒血症急性肾损伤患者救治中的临床研究[J].中国血液净化，2013，12（12）：646-650.
　　[3]温前宽，李彦，杨建萍，等.严重脓毒症患者炎症因子的动态变化及预后意义[J].中华急诊医学杂志，2015，24（7）：779-783.
　　[4]陈洁，杨雪，陈俊峰.连续性血液净化治疗脓毒症的效果及临床应用优势分析[J].中国当代医药，2016，23（29）：32-34，38.
　　[5] Cohen J，Vincent J L，Adhikari N K，et al.Sepsis： a roadmap for future research[J].Lancet Infect Dis，2015，15（5）：581-614.
　　[6]马力忠，付四毛，周涛，等.持续血液净化对小儿脓毒症血流动力学的影响[J].广东医学，2014，35（16）：2564-2566.
　　[7]司徒勋，林海洋，陶建平.高容量血液滤过对小儿脓毒症炎症因子及血流动力学影响的研究[J].中国小儿急救医学，2015，22（1）：9-12.
　　[8]李春亮.新生儿脓毒症临床研究进展[J].中国妇幼保健，2016，31（1）：216-218. 　　[9]田金飞，汤彦.脓毒症研究进展[J].内科急危重症杂志，2012，18（1）：14-16.
　　[10]黄玉，叶卫江.血液净化技术在脓毒症治疗中的应用进展[J].医学研究杂志，2015，44（11）：182-185.
　　[11]包玉华，沈浩亮，王霆，等.连续性血液净化对脓毒症合并多器官功能障碍综合征血流动力学和炎症介质清除效能的临床研究[J].南京医科大学学报（自然科学版），2015，35（1）：99-101.
　　[12]康凯，杨荣利.连续性肾脏替代治疗感染性急性肾损伤最佳时机研究[J].中国实用内科杂志，2014，34（12）：1189-1193.
　　[13]喻文，罗红敏.急诊科不同阶段脓毒症患者抗菌药物使用起始时间与其相关临床结局的关系：一项前瞻性多中心研究[J].中华危重病急救医学，2015，27（9）：780.
　　[14]张宾，代洪娜.连续性血液净化在救治脓毒血症患者中的应用[J].中國现代药物应用，2016，10（5）：73-74.
　　[15]黄汉红，黄绍阳，雷震云.CRRT治疗多器官功能障碍综合征的疗效观察[J].兵团医学，2015，44（2）：17-19.
　　[16]吴媛，王国恩，郭蕾，等.脓毒症患者血清炎症细胞因子动态变化的研究[J].山西医科大学学报，2016，47（1）：87-90.
　　[17]梁鹏飞，李曦，肖敏，等.脓毒症患者血清炎症因子与SOFA评分的关系研究[J].现代生物医学进展，2017，17（19）：3719-3721，3663.
　　[18]信淑珍，王爱芹，李燕燕，等.脓毒血症患者炎症因子水平与疾病严重程度的关系分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（16）：3616-3618，3637.
　　[19]彭蔚芳，何冬黎.不同时机连续性肾脏替代治疗（CRRT）对脓毒症患者的影响研究[J].现代诊断与治疗，2016，27（20）：3782-3783.
　　[20]吉家聪.不同应用时机下重度脓毒症老年患者行连续性血液净化的效果比较[J].中国老年学杂志，2016，36（22）：5699-5700.
　　（收稿日期：2019-08-16） （本文编辑：姬思雨）
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