CRRT治疗剂量对脓毒症患者炎症反应及预后的影响

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　　 【摘要】 目的：探讨连续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗剂量对脓毒症患者炎症反应及预后的影响。方法：纳入2018年1月-2019年1月在笔者所在医院接受CRRT治疗的脓毒症患者80例，随机分成两组，各40例。高剂量组给予滤出液剂量≥35 ml/（kg·h）治疗，低剂量组给予滤出液量<35 ml/（kg·h）治疗，评估不同剂量的疗效。结果：治疗前两组TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组血清细胞因子水平均优于治疗前，且高剂量组TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10均低于低剂量组，差异均有统计学意义（P<0.05）。高剂量组ICU住院时间、机械通气时间均短于低剂量组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。高剂量组病死率为10.0%，低剂量组病死率为15.0%，差异无统计学意义（字2=0.457，P=0.498）。结论：滤出液剂量≥35 ml/（kg·h）治疗剂量的CRRT治疗脓毒症有效、可行，值得临床推广。
　　 【关键词】 连续性肾脏替代治疗 脓毒症 炎症反应 预后
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） on inflammatory reaction and prognosis in patients with sepsis. Method： A total of 80 sepsis patients who received CRRT treatment in the author’s hospital from January 2018 to January 2019 were included， and were randomly divided into two groups， 40 cases each. The high dose group was treated with filtration solution dose ≥ 35 ml/（kg·h）， and the low dose group was treated with filtration liquid dose less than 35 ml/（kg·h）. The curative effect of different doses was evaluated. Result： There was no significant difference in TNF-α， IL-6， IL-8 and IL-10 between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the levels of serum cytokines in the two groups were better than those before treatment， and the levels of TNF-α and IL-6， IL-8， IL-10 in the high dose group were lower than those in the low dose group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time and mechanical ventilation time of ICU in high dose group were shorter than those in low dose group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups of APACHEⅡ scores （P>0.05）. The mortality of the high-dose group was 10.0%， the mortality of the low-dose group was 15.0%， there was no significant difference （字2=0.457， P=0.498）. Conclusion： CRRT with filtrate dose ≥ 35 ml/（kg·h） is effective and feasible in the treatment of sepsis， and is worth popularizing in clinic.
　　 膿毒症是临床常见危重症，多是由于创伤、严重感染及手术所致，患者常伴有多器官功能障碍和全身炎症反应[1]。有研究认为，体内释放大量的炎症介质可引起免疫系统失衡，而自身损害的炎症反应可诱发严重脓毒症[2]。随着重症医学领域的发展，连续性肾脏替代疗效（CRRT）可通过滤过吸附及超滤等方法可稳定机体内环境、纠正代谢紊乱及连续清除有毒物质、炎性递质、细胞因子等，实现替代受损肾脏功能的目的[3-4]。CRRT技术已被应用于多种危重疾病的抢救中，诸如肾脏疾病、脓毒症休克等[5]。本研究以80例脓毒症患者为例，分析CRRT不同剂量治疗的脓毒症的临床疗效，现将研究结果做如下汇报。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 将2018年1月-2019年1月在笔者所在医院住院治疗的80例接受CRRT治疗的脓毒症患者纳入研究。纳入标准：均符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》关于严重脓毒症的诊断标准[3];均经ICU主治医师诊断确诊;均诊断为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），且需要行CRRT治疗。排除标准：慢性肾衰竭，需行常规透析治疗;系统性红斑狼疮等自身免疫病;接受肾移植术、长期服用免疫抑制剂。按照随机数字表法将所有研究对象分成两组，每组40例。高剂量组男22例，女18例;年龄28～79岁，平均（53.5±5.3）岁;感染部位：重症胰腺炎12例，肺部感染7例，血源性感染10例，腹腔感染11例。低剂量组男21例，女19例;年龄28～78岁，平均（53.2±5.1）岁;感染部位：重症胰腺炎13例，肺部感染6例，血源性感染11例，腹腔感染10例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。患者均知情同意并签署研究同意书。 　　1.2 方法
　　 治疗方法：给予所有患者抗生素清除感染灶、维持电解质及酸碱平衡、抗生素控制感染治疗、控制血糖及营养支持等常规治疗;根据患者血气指标和临床症状，及时给予机械通气治疗。在医师会诊后12 h后开始进行CRRT床旁治疗，治疗模式设置为CVVHF，血流量为100～180 ml/min，滤器包含了AN69膜和聚砜膜。经中心静脉留置导管监理血管通路，采用医院配方的置换液，给予低分子肝素、普通肝素和枸橼酸抗凝。置换液量+超滤量即为滤出液剂量。高剂量组给予滤出液剂量≥35 ml/（kg·h），低剂量组给予滤出液剂量<35 ml/（kg·h）。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 记录两组治疗前和治疗48 h后肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）及白细胞介素-10（IL-10）等血清细胞因子水平。检测方法：抽取患者动脉血10 ml，将5 ml送检进行动脉血气、肝肾功能、血常规等常规检测;并将另外5 ml动脉血用冰盒送至实验室，离心15 min，速度为3 000 r/min，取上清液，保存在-80 ℃的冰箱中，检测血清细胞因子水平。记录两组ICU住院时间、机械通气时间、病死率及急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ评分）。APACHEⅡ评分主要包括急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3个部分，最高分为71分，分数越高，病情越严重[4]。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗前后血清细胞因子水平比较
　　 治疗前两组TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组血清细胞因子水平均优于治疗前，且高剂量组TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10均低于低剂量组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组ICU住院时间、机械通气时间和APACHEⅡ评分比较
　　 高剂量组ICU住院时间、机械通气时间均短于低剂量组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.3 两组病死率比较
　　 高剂量组病死率为10.0%（4/40），低剂量组病死率为15.0%（6/40），差异无统计学意义（字2=0.457，P=0.498）。
　　3 讨论
　　 尿毒症是一种危重症，主要是指患者体内释放大量炎性递质，引发全身出现炎性反应，进而过度损伤内皮功能，引起多脏器功能障碍，危及生命健康。有学者认为，在患者出现急性炎症应答时，细胞因子主要是由激活的淋巴细胞及单核-吞噬细胞产生;TNF-α是促进脓毒症患者炎症递质失控性释放的重要因子，IL-6、IL-8可增加TNF-α对机体的损害，而IL-10 则是一种重要的负性调节因子和抗炎介质[6-7]。由于尿毒症患者的疾病转归主要取决于机体的免疫平衡状态，因此有效调节患者的免疫功能对改善患者预后有重要意义[7]。
　　 有研究数据表明，CRRT可有效调整脓毒症患者机体的免疫应答反应，并消除间质水肿，改善患者微循环，提高细胞摄氧能力;同时还可及时调整电解质紊乱，清除与脓毒症相关的TNF-α、IL-6、IL-8等炎症介质，从而促使患者的免疫平衡恢复正常，稳定机体内环境，改善血流动力学[8-9]。但对于滤出液剂量的选择目前尚无统一标准[10]。本组研究结果表明，高剂量组TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于低剂量组（P<0.05），说明CRRT治疗可以显著降低严重脓毒症患者的TNF-α、IL-6、IL-8等炎症因子，CRRT治疗脓毒症可清除炎症介质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，对于提高存活率具有良好效果，这与王绍红等[11]的研究报道具有一致性。而两组的IL-10指标相比较，高剂量组IL-10水平低于低剂量组（P<0.05），提示与低剂量治疗模式相比，高剂量组治疗尿毒症，在清除炎症因子和促使免疫平衡恢复方面有显著优势。此外治疗两组患者的APACHEⅡ评分及病死率相比，差异无统计学意义（P>0.05），但高剂量组更低，且APACHEⅡ评分比治疗前有显著改善，这可能与治疗后患者的炎症介质大量清除、电解质平衡、氧合改善等有关，且高剂量改善更为明显[12]。这一结果证实，高剂量能够更加有效的改善患者的炎症因子，进而缩短患者的机械通气时间，ICU住院时间，故而高剂量组机械通气时间、ICU住院时间短于低剂量组。
　　 综上所述，CRRT治疗脓毒症患者可有效降低疾病严重程度，加速疾病转归，缩短ICU住院时间，改善患者预后，在临床应用中有积极的推广意义。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-07-22） （本文编辑：马竹君）
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