子宫动脉结扎与盆腔动脉栓塞治疗难治性产后出血的临床应用探讨
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[摘要] 目的 以對比研究方式总结难治性产后出血中子宫动脉结扎和盆腔动脉栓塞的应用效果。方法 在2016年1月—2019年1月作为该次研究时间段，在时间段内方便选取难治性产后出血产妇100例作为案例进行对比研究。在产妇入院时以随机数字法方式进行分组处理。实验组与研究组分别采用子宫动脉结扎手术、盆腔动脉栓塞手术治疗。对比两组产妇的止血疗效、手术效果。结果 实验组产妇的治疗总有效率96.00%与研究组的治疗总有效率94.00%相近，差异无统计学意义（χ2=2.201，P>0.05）;研究组产妇的各项手术效果指标均显著优于实验组，差异有统计学意义（t=6.245、7.201、6.255、6.997，P<0.05）。结论 子宫动脉结扎与盆腔动脉栓塞治疗难治性产后出血的临床应用效果均比较理想，两种方式均能够达到理想的止血治疗目标，相对而言盆腔动脉栓塞的术中出血量更少、手术速度更快，在临床中需根据产妇的具体情况选择最佳的止血方式，保障临床治疗综合效益。
[关键词] 子宫动脉结扎;盆腔动脉栓塞;难治性产后出血;临床应用
[中图分类号] R714.46+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2020）01（b）-0056-03
Clinical Application of Uterine Artery Ligation and Pelvic Artery Embolization in the Treatment of Refractory Postpartum Hemorrhage
SUN Hong-lian
Department of Obstetrics， Zichuan District Hospital， Zibo， Shandong Province， 255000 China
[Abstract] Objective To compare the application of uterine artery ligation and pelvic artery embolization in refractory postpartum hemorrhage by comparative study. Methods From January 2016 to January 2019， as the study interval， 100 cases of refractory postpartum hemorrhage were convenient selected as a case study. Grouping was performed by random number method when the woman was admitted to the hospital. The experimental group and the study group were treated with uterine artery ligation and pelvic artery embolization. Compare the hemostatic effect and surgical outcome of the two groups of women. Results The total effective rate of treatment in the experimental group 96.00% was similar to the total effective rate of treatment in the study group 94.00%. The difference were not statistically significant （χ2=2.201， P>0.05）. The results of all surgical procedures were significantly better than the experimental group， the difference was statistically significant（t=6.245， 7.201， 6.255， 6.997， P<0.05）. Conclusion The clinical application of uterine artery ligation and pelvic artery embolization in the treatment of refractory postpartum hemorrhage is ideal. Both methods can achieve the ideal hemostatic treatment target. Relatively speaking， the intraoperative blood loss of pelvic artery embolization is less and the operation speed is faster， it is necessary to choose the best way to stop bleeding according to the specific conditions of the mother in clinic， to ensure the comprehensive benefits of clinical treatment.
[Key words] Uterine artery ligation; Pelvic artery embolization; Refractory postpartum hemorrhage; Clinical application 产后出血属于临床中比较常见的产后并发症，及时有效的控制出血症状是保障产妇生命安全的关键[1-2]。难治性产后出血主要是指产后24 h之内或产褥期发生严重并且出血量致命的出血症状，应用保守性的治疗措施普遍很难有效止血，再加上产妇大多数还带有一定的器官功能衰竭症状，所以临床死亡风险较高[3-4]。临床中关于难治性产后出血的干预措施非常多，不同措施在具体的止血效果以及康复效果方面并不相同[5-6]。对此，为了更好地提高临床难治性产后出血的干预能力，该文以2016年1月—2019年1月该院所收治的难治性产后出血产妇100例为例，对比总结方式探讨子宫动脉结扎与盆腔动脉栓塞两种治疗方式在难治性产后出血中的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院收治的难治性产后出血产妇100例作为对象进行对比研究。在产妇入院时以随机数字法方式进行分组处理，分组结果为：实验组产妇总共50例，年龄19～47岁，平均年龄（26.25±5.12）岁;阴道分娩21例、剖宫产29例;孕周（38.5±2.4）周。研究组产妇总共50例，年龄20～47岁，平均年龄（24.57±6.21）岁;阴道分娩20例、剖宫产30例;孕周（37.7±3.9）周。两组产妇多项一般资料差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比研究。
入选标准：满足难治性产后出血的诊断标准;年龄区间为18～40岁;对于该次研究知情同时签署参与书。排除标准：出血属于组织残留所导致;存在子宫肌瘤;存在滋养液细胞肿瘤;血小板减少症;存在严重脏器疾病或精神疾病。
1.3 方法
实验组与研究组分别采用子宫动脉结扎手术、盆腔动脉栓塞手术治疗。
子宫动脉结扎手术方式：在术后出血状况下及时探查产妇的下腹部子宫部位以及周边的附件区域，在三角区域内蛞约韧带前、后叶打开阔韧带，应用分离钳在髂血管、双侧附件以及圆韧带中做好分离处理，实行动脉和输尿管探查，明确动脉走向后有力双侧动脉，缝合子宫动脉并在缝合后实行活动性出血检查，在确保止血效果后锁边缝合，无异常时关闭腹腔。
盆腔动脉栓塞手术方法：采用Seldinger法对双侧股动脉实行经皮穿刺，将4F～5F导管插入到腹主动脉的根部2.5 c位置，根据血管走向借助导管注入造影剂，清晰显示盆腔血管，同时做好出血动脉和出血部位的检出，及时实行导管插管实现子宫动脉和髂内动脉的处理，以海面颗粒进行栓塞处理，对于高风险的胎盘植入产妇及时提供甲氨蝶呤处理，用量根据产妇具体情况决定，最少25 mg、最多50 mg。栓塞后以数字减影动脉血管造影明确栓塞效果，在无误后缝合完成手术。
1.3 观察指标
对比两组产妇的止血疗效、手术效果。治疗效果根据出血症状的改善效率进行评价，出血在3 d内停止判断为显效，5 d内停止判断为有效，5 d以上或出血持续判断为无效。手术效果涉及到术中出血量、总出血量、手术时间、输入红细胞悬液。
1.4 统计方法
应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用 t 检验;计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
实验组产妇的治疗总有效率96.00%与研究组的治疗总有效率94.00%相近，差异无统计学意义（χ2=2.201，P>0.05），见表1。
2.2 手术效果
研究组产妇的各项手术效果指标均显著优于实验组，组间差异有统计学意义（t=6.245、7.201、6.255、6.997，P<0.05），见表2。
3 讨论
产后出血属于国际上孕产妇死亡的主要原因，在孕产妇死亡原因中占比最高可达30%，病因主要是以宫缩乏力、胎盘原因、软产道损伤、凝血功能障碍等[7]。产科的医师临床中一般会优先选择保守治疗，采用缩宫素进行治疗，在治疗无效后便需要采取手术治疗方案[8]。
子宫动脉结扎术属于生产过程中双侧子宫动脉缝扎的一种治疗方式，操作简单，对于操作人员的技术要求以及设备的要求比较低，同时整体止血效果突出，月经恢复的效率较高[9]。子宫动脉结扎术属于一种微创治疗方式，能够直接对子宫动脉进行结扎处理，从而實现对出血的控制，整个过程具备微创特征，对于产妇的二次损伤比较小，身体需求的孕妇也可以使用，整体优势明显，但是因为在操作过程中的细节要求较高，所以整个手术操作的难度较高，手术时间较长。因为子宫动脉结扎术对于技术要求、设备要求比较低，所以推广效果也比较理想，可以在基层医院中推广[10]。
盆腔动脉栓塞能够有效地降低动脉内压力促使血流逐渐减缓，施加的局部压力之后可以促使血液凝固并形成血栓从而达到止血的目标。在盆腔动脉栓塞治疗期间采用无毒、无抗原性的明胶海绵进行治疗，在手术治疗之后2～3周时明胶海绵会被组织吸收，促使栓塞的血管会逐渐恢复通常。另外，明胶海绵颗粒不仅可以实现对栓塞末梢血管的管腔控制，同时对于毛细血管网具备比较突出的保护作用，可以保障毛细血管平面侧支的循环更加通常，从而为子宫提供少量的供血，促使栓塞之后子宫壁不会出现缺血性坏死的问题，这也是保障产妇生育功能的主要原因之一[11]。虽然盆腔动脉栓塞对于难治性产后出血具备较高的应用价值，但是准确掌握禁忌证也是确保治疗效益的关键，在禁忌证方面主要有：①生命体征不稳定，休克程度比较严重不宜搬动的产妇;②弥散性血管内凝血合并其他脏器出血产妇;③感染或高热的产妇;④对治疗期间药物存在过敏性的产妇;⑤栓塞技术、设备存在欠缺时。盆腔动脉栓塞的实施必须有相应的时间窗，这也是手术效益的关键，在出现难治性产后出血是，需要先考虑保守治疗，在确定无效之后便可以考虑盆腔动脉栓塞治疗方式[12]。从另一层面来看，盆腔动脉栓塞治疗难治性出血应当当机立断，规避最佳治疗时机的丢失[13]。有临床实践证明，及时纠正休克症状并采用栓塞介入治疗方式有着较高的临床价值，对于大多数患者均能适应，但是如果存在严重的弥漫型血管内凝血或其他的脏器出血症状，则应当及时停止盆腔动脉栓塞治疗[14]。 整体来看，子宫动脉结扎与盆腔动脉栓塞均具备较高的止血治疗效益，但是相对而言盆腔动脉栓塞的整体综合效益更加突出，但是在临床操作中具备更高的要求，例如医师需要熟练掌握盆腔动脉栓塞治疗技术，高度重视分娩过程中生命体征的监测，同时对于危重症产妇需要及时做好抢救，注重多学科的密切合作。盆腔动脉栓塞主要是以创伤小、危险程度低、效果理想等优势为主，能够与外科手术相比，但是因为盆腔动脉栓塞治疗成本较高，对于基层医院而言普及难度较高，所以在临床中按照医院的具体情况选择。
该研究结果显示，实验组产妇的治疗总有效率96.00%与研究组的治疗总有效率94.00%相近（P>0.05）。该次研究结果与赵亮等人[15]开展了“盆腔动脉栓塞术治疗难治性产后出血”研究结果高度相似，该研究中一次性止血成功率94.74%，其中1例胎盘前置患者通过二次PAE后达到理想的临床疗效。子宫动脉结扎与盆腔动脉栓塞两种治疗方式都可用于难治性产后出血，均能够实现理想的出血控制效果，在临床中均能够作为常规手术方式。另一结果显示，研究组产妇的术中出血量、总出血量、手术时间、输入红细胞悬液均显著少于实验组，差异有统计学意义（P<0.05）。从手术指标效果来看，盆腔动脉栓塞治疗方式的整体效益更高，可以更好地保障产妇的康复效益，最大程度地挽救产妇的生命与生育功能，从而提高整体干预效益。
综上所述，子宫动脉结扎与盆腔动脉栓塞治疗难治性产后出血的临床应用效果均比较理想，两种方式均能够达到理想的止血治疗目标，相对而言盆腔动脉栓塞的术中出血量更少、手术速度更快，在临床中需根据产妇的具体情况选择最佳的止血方式，保障临床治疗综合效益。
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（收稿日期：2019-10-15）
[作者简介] 孙洪莲（1970-），女，山东潍坊人，本科，副主任医师，研究方向：妇产科。
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