肠系膜上动脉栓塞诊治2例病案汇报
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【摘要】急性肠系膜动脉栓塞（acute mesenteric artery embolism，AME）是一种病情极为凶险的急腹症，该病在临床上少见，且表现缺乏特异性，患者常以消化系统疾病为主要症状而就诊，临床医生对该病缺乏足够认识，故误诊率和漏诊率均较高。该文章通过复习我科对两例该病的诊治经过，总結急性肠系膜动脉栓塞症的临床表现、诊断方法以及治疗手段，以期提高，临床医生对该病的警惕性，尽量做到早期诊断，及时治疗，从而降低病死率。
【关键词】肠系膜上动脉栓塞;临床表现;诊断;治疗;病案分析
肠系膜动脉栓塞是一种临床少见的急腹症，该病起病急，进展快，病情凶险，加之该病临床表现缺乏特异性，临床医生，尤其是内科医生对该病认识不足，极易造成漏诊误诊，从而耽误最佳救治时机，死亡率高达50%-80%。该文章通过复习我科对两例肠系膜上动脉栓塞患者的诊治经过，提高对该病的认识，减少误诊及漏诊的发生。
1病例资料
1.1病例1
女性患者，58岁。因“间断性中下腹痛3+天”入院。既往有“房颤”病史，曾行射频消融术。入院时查体：生命体征平稳，神清，急性痛苦病容。心律不齐，心音强弱不等。腹部触诊平软，中下腹有压痛，无明显反跳痛及肌紧张表现，肝脾未扪及明显肿大，肝区及双肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音存在。入院后行全腹CT未见明显异常。血常规提示：WBC11.48G/L、Neut%83.9%。c反应蛋白286.370mg/L。降钙素原4.68ng/ml。DIC全套纤维蛋白原6.27g/l、D-二聚体8.44ug/m1、纤维蛋白原降解物21.51ug/ml。电解质、肝肾功能、心肌酶学及心肌标志物检查均未见特殊异常。
本次起病腹痛剧烈，难以忍受，伴大汗淋漓。就诊于我科后予积极完善相关检查，并予禁饮食、抑酸护胃、抗感染、补液等治疗后症状一度好转。但于入院后第二日开始出现解暗红色血便，不成形，量大，考虑患者心电图提示房颤心律，D-二聚体升高，高度考虑血栓形成，予急诊行小肠CTA检查，提示肠系膜上动脉栓塞。此后转入介入科行肠系膜上动脉造影+必要时留置导管溶栓、支架拖栓、支架植入术。术后给予尿激酶溶栓，经治疗后患者症状缓解，予以出院。
1.2病例2
患者女性，78岁，因“腹痛3+天”入院。既往否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性疾病病史。入院时查体：生命体征基本平稳，神清，急性痛苦病容。心律不齐，心音强弱不等。腹部触诊平软，全腹有散在压痛，但无明显反跳痛及肌卫表现。肝脾未扪及明显肿大，肝区及双肾区均无叩击痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音存在。入院后相关检查回示：全腹部CT提示右侧附件囊性结果，心脏增大，腹主动脉硬化，脊柱侧弯。血常规：WBC 16.76G/L，Neut%93.00%。c反应蛋白38.880mg/L。DIC全套：纤维蛋白原5.45g/l、D-二聚体2.56ug/ml、纤维蛋白原降解物6.99ug/ml。心肌标志物：肌钙蛋白0.108ng/ml，脑利钠肽前体7169pg/mL。
本次起病，患者主要表现为腹痛，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，大便黑色成型。于当地医院治疗后无明显好转，转入我院。于我科予积极完善相关检查，并予禁饮食、抑酸护胃、止血、补液等治疗后，患者症状缓解不明显。考虑患者呈房颤心律，D-二聚体呈阳性，故进一步完善小肠CTA检查，结果回示考虑中腹部肠系膜上动脉栓塞，后联系胃肠外科转入拟行手术治疗。患者于胃肠外科行术前准备过程中腹痛反复加重，有急诊手术探查指征，但最终患者家属放弃手术自请离院。
2讨论
肠系膜动脉栓塞是一种血管闭塞性疾病，好发于中老年人，男性发病率较女性略高。患者既往常伴有如心房纤颤、冠心病等心血管系统疾病病史。根据解剖结构特点，临床上栓塞发生于肠系膜上动脉较多见。肠系膜血管因各种原因发生急性栓塞后，影响肠管血液循环，由此发生一系列缺血性病理变化。该病病情常常进展迅速，患者在短时间内即可出现肠坏死穿孔、腹膜炎、败血症、休克、多器官系统衰竭等，继而危及生命。
在临床表现上，急性肠系膜动脉栓塞缺乏典型症状与体征，患者常常以消化系统症状起病，常被误诊为其他急腹症或消化系统疾病。主要表现以突发腹痛多见，程度相对剧烈，且疼痛部位不定，常与梗阻部位有关。病程早期一般全身症状不明显，若但患者血管闭塞范围广，也可在较早时期就出现休克。随着病情进展，腹胀症状逐渐加重，查体可见肠鸣音消失，并出现腹膜刺激征。由于肠壁坏死，部分患者亦会出现呕血，或血便，此时常常容易掩盖真正病因。因此，从临床表现上看，本病最大的特点是症状与体征不符，常常也是最早出现的表现，一旦出现，应给以密切关注，结合患者相关病史，应考虑该病，具有早期诊断的价值。
一旦患者出现上述表现，应高度警惕该病可能性，需进一步检查。该病相关检查手段可结合实验室及影像学检查。在血液检查方面，病程早期即可出现外周血白细胞明显升高。该病的诊断主要通过影像学检查，不同的检查方法有不同的表现及征象，如腹部x线平片主要表现为肠梗阻征象，如气液平面、肠腔积气、肠管扩张等。B超可以测量肠系膜动脉血流量及截面积。本病的诊断金标准为DSA，此外强化螺旋CT除可发现充盈缺损征象外，尚可表现为肠壁强化减弱，肠壁增厚，肠系膜水肿和腹水，诊断敏感性高达96%，也可作为首选检查方式。
肠系膜动脉栓塞一旦确诊，需早期积极治疗，主要通过介入及外科手术治疗。一般在病程早期，可以选择介入溶栓治疗，但必须为腹痛在8小时以内，且无腹膜炎体征患者。而一旦出现腹膜炎体征，则需立即剖腹探查。常用的术式包括：
（1）肠系膜动脉取栓术;
（2）血管旁路术;
（3）肠切除术。 两例患者均以腹痛为主要症状起病，第一例患者有明确房颤病史，第二例患者虽否认既往有相关基础疾病，但入院后行心电图检查提示心房颤动。两例患者临床表现均无特异性，腹痛明显，定位不明确，且体征与症状不相符，病情进展迅速，我科在诊治过程中，患者炎性指标升高，结合心电图结果，D-二聚体升高引起了重视，及时进行进一步检查，做到了早期诊断，并联系相关科室进一步治疗。
肠系膜血管栓塞症少见，无特异性临床表现，导致临床医师对该病认识不足，常常延误最佳治疗时机。我科对上述两例该病患者的成功早期诊断，为患者后续进一步治疗创造了机会，为我科各级医生今后接诊该类患者提供了一定经验，具有重要临床意义。
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