术前辅助性肝动脉化疗栓塞对巨块型肝癌预后的影响

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　　[摘要] 目的 評价术前辅助性肝动脉化疗栓塞（transcatheter hepatic arterial chemoemb- olization，TACE）对巨块型肝癌预后的影响。 方法 收集2010年1月～2015年3月收入院手术治疗的31例巨块型肝癌患者，均为经术后病理确诊肝细胞性肝癌的病例，对该患者的资料进行回顾性分析，根据手术前是否行TACE术分组为一期手术组（n=21）与术前辅助性TACE术联合降期手术组（n=10），两组均行巨块型肝癌切除手术，比较两组的总体生存率与无瘤生存率。 结果 一期手术组和术前辅助性TACE术联合降期手术组1、3年总体生存率分别为70.70%（7/10）、20.00%（1/5）和100.00%（10/10）、71.40%（5/7），平均生存时间分别为（45.429±5.122）个月和（26.399±4.658）个月，两组术后生存率的差异有统计学意义（P=0.041）。两组1年的无瘤生存率分别是26.67%（4/15）和75.00%（6/8），两组术后无瘤生存率有统计学差异（P=0.031）。 结论 术前辅助性TACE术能使巨块型肝癌的肿块减小，增加手术切除机会，减少明显的肝功能损害，降低手术难度，对术后恢复影响小，对提高巨块型肝癌的术后总生存率及无瘤生存率有帮助。
　　[关键词] 巨块型肝癌;术前肝动脉化疗栓塞;降期手术切除;预后
　　[中图分类号] R735.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）11-0037-04
　　Effect of preoperative assisted transcatheter hepatic arterial chemoembolization on the prognosis of massive liver cancer
　　WU Zhirong1   LIN Meimei2
　　1.Department of General Surgery， Xiamen Hospital of Zhongshan Hospital Affliated to Fudan University， Xiamen 361000， China; 2.Department of Gastroenterology， Xiamen Hospital of Zhongshan Hospital Affliated to Fudan University， Xiamen   361000， China
　　[Abstract] Objective To evaluate the effect of preoperative assisted transcatheter hepatic arterial chemoembolization （TACE） on the prognosis of massive liver cancer. Methods Thirty-one patients with massive liver cancer who underwent surgical treatment from January 2010 to March 2015 were collected. All of these patients were diagnosed with hepatocellular carcinoma by postoperative pathology. The patients' data were retrospectively analyzed. According to whether TACE was performed before surgery， the patients were divided into one-stage operation group（n=21） and preoperative auxiliary TACE combined with descending-stage operation group（n=10）. Massive liver cancer resection was performed in all patients， and the overall survival rate and tumor-free survival rate were compared between the two groups. Results The 1-and 3-year overall survival rates of the two groups were 70.00%（7/10）， 20.00%（1/5）， and 100.00% （10/10）， 71.40% （5/7）， and the average survival time was （45.429±5.122） months and （26.399±4.658） months. There were statistically significant differences in postoperative survival rates between the two groups （P=0.041）. The 1-year tumor-free survival rates of the two groups were 26.67% （4/15） and 75.00% （6/8）， respectively， and the difference was statistically significant（P=0.031）. Conclusion Preoperative assisted TACE can reduce the mass of massive liver cancer， increase the chance of surgical resection， reduce obvious liver function damage， reduce the difficulty of surgery， with little effect on postoperative recovery， and can improve the postoperative total survival rate and tumor-free survival rate in patients with massive liver cancer. 　　[Key words] Massive liver cancer; Preoperative transcatheter hepatic arterial chemoembolization; Descending-stage operation resection; Prognosis
　　肝癌是我国常见死亡原因之一，根据病理分为三类：肝细胞性肝癌（HCC）、肝内胆管细胞性肝癌（ICC）和HCC-ICC混合型[1，2]。在我国肝癌中约90%为HCC[1，2]。当前，我国肝癌早筛效果还欠佳，部分患者就诊时即为巨块型肝癌，已不能手术切除或切除后复发率高。本研究回顾性分析了中山医院肝胆外科收治的31例巨块型肝癌的病例资料，以评价术前TACE治疗对于巨块型肝癌患者的意义。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集中山医院肝胆外科2010年1月～2015年3月住院手术的有完整资料的31例巨块型肝癌患者，根据手术之前是否曾行介入治疗分为一期手术切除组（一期手术组）（n=21）与术前辅助性TACE术联合降期手术切除组（术前TACE组）（n=10），将两组的各项资料回顾性分析且定期随访，所有病例的术前资料及术后病理均符合原发性肝癌诊疗规范（2017版）中肝癌的诊断标准及肝癌切除的适应证[3]，最终手术切除，手术以后亦行介入治疗。31例患者中男29例，女2例，男女比例14.5：1;年龄22～76岁，中位年龄52岁，HBsAg阳性83.9%（26/31）;AFP>200 μg/L：51.6%（16/31）;肿瘤大小10～20 cm，平均大小12.67 cm。两组各项资料之间无显著性差异（P>0.05）。见表1。
　　表1   术前TACE组与一期手术组临床资料比较
　　1.2 方法
　　1.2.1 术前TACE组  术前辅助性TACE术联合降期手术切除指的是患者手术前先行TACE术使肿瘤降期后行手术治疗。运用常规seldinger技术，根据肿瘤的体积和患者的基本情况考虑碘油及化疗药物的剂量。术前TACE组所有患者均在1次TACE治疗后约1.5个月复查肝脏的CT或核磁共振平扫+增强分析肝脏内肿瘤的碘油的沉积及肿瘤的灭活程度，同时分析并选择继续行介入治疗或者外科手术。在有手术指征的患者中行常温下不规则性肝叶、肝段切除术（间歇性肝门阻断或不阻断）。降期手术切除后均给予TACE治疗。
　　1.2.2 一期手术切除组  采用常温下不规则性肝叶、肝段切除术（间断阻断肝门或不阻断）。一期手术切除后均给予TACE治疗。
　　1.3 随访
　　术前TACE组的患者于术前辅助性TACE治疗后、手术后每l～2个月随访AFP及肝脏影像学检查;一期手术组的患者亦术后每l～2个月随访AFP及肝脏影像学检查。对于不能按时返院随访者，进行定期电话随访（每1～2个月）。
　　1.4 统计学方法
　　所有数据应用SPSS 13.0软件进行处理，各组分类变量比较用χ2检验或校正χ2检验进行分析，若有重复测量资料则用方差分析。应用Kaplan-Meier法统计累积生存率，应用Log-Rank检验对两组的生存曲线进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 典型病例
　　2.1.1 病例1（图1）  男，48岁，肝脏CT提示巨块型肿瘤位于肝右叶，肿瘤的直径为13 cm×11 cm（图1A），术前完成4次辅助性TACE术，第一次TACE术时间距离降期手术切除时间为10.5个月，末次TACE术后复查CT显示该肿块大小为7.2 cm×5.5 cm（图1C），同时可见肿块碘油沉积良好，故予进一步降期手术，术后病理提示肝组织内大片钙化、坏死，坏死周围无肿瘤细胞。
　　2.1.2 病例2（图2）  男，40岁，肝脏CT可见肝右叶直径为13.5 cm×11 cm的巨块型占位，该患者术前已完善7次辅助性TACE术，第1次TACE术距离降期手术时间为16个月，末次TACE术后复查肿瘤的大小为6.5 cm×5.5 cm（图2B），同时可见占位碘油沉积情况良好，予行降期手术，病理提示大片凝固性坏死，未见肿瘤细胞残留。
　　2.2 生存率分析
　　2.2.1 术前TACE组和一期手术组总生存率比较  术前TACE组与一期手术组1、3年生存率分别为100.00%（10/10）、71.40%（5/7）和70.00%（7/10）、20.00%（1/5），平均生存时间分别为（45.429±5.122）个月和（26.399±4.658）个月，两组术后总生存率有显著性差异（P=0.041）。两组总生存曲线见图3。
　　2.2.2 术前TACE组和一期手术组无瘤生存率比较  两组1年的无瘤生存率分别为75.00%（6/8）和26.67%（4/15），两组术后无瘤生存率有显著性差异（P=0.031）。两组无瘤生存曲线见图4。
　　3 讨论
　　HCC在我国常见的恶性肿瘤及肿瘤致死病因中分别位居第四位、第三位[4，5]。因HCC早期症状、体征隐匿从而易被忽视，当出现不适时多病情较重，特别对于巨块型肝癌患者，目前的首选措施还是手术切除。但大部分巨块型肝癌根治性切除率低，手术切除的远期疗效差，术后复发率高。吴力群等[6]研究显示肿瘤直径小于10 cm的HCC患者1年复发率远比巨块型HCC患者低（24.3% vs 44.9%，P=0.022）。故目前研究重点在于如何提高巨块型肝癌患者的手术预后。
　　肝脏的血供20%～25%由肝动脉提供，另外75%～80%由门静脉提供，当发生原发性肝癌时肝脏的供血改变，其90%～95%的血液由肝动脉供给[7]。因此，若巨块型肝癌不能一期手术切除，经导管肝动脉化疗栓塞治疗即为巨块型肝癌术前重要的辅助性治疗措施。但是否行术前TACE术目前仍存在分歧。Wu CC等[8]的研究显示对巨块型肝癌的患者实施术前TACE术会增加手术难度、增加肿瘤转移的机会。陈晓明等[9]随访100例经过术前辅助TACE术后3个月、1年的肝脏影像学及血液检测的HCC患者，发现大多数患者的肝脏形态及肝功能均出现明显异常。Huo YR等认为TACE的原理为往肝肿瘤的血管中注入化疗药及栓塞剂，导致癌细胞缺血、缺氧进而坏死，但介入治疗后肿瘤组织中促进血管生长因子表达增加、栓塞不完全及侧支循环建立易致转移和复发[10]。但Sugo H等[11]提出术前TACE术对于中晚期肝癌的患者可以延長其总生存时间，减少转移机会。吴孟超[12]也认为巨块型肝癌患者若予以术前辅助性TACE治疗可能有益于其预后。我们发现术前TACE组和一期手术组两组在手术时间、术中的出血量和术后前3 d腹腔的引流量方面比较，无明显统计学差异（P>0.05）。术前TACE组于行手术前TACE治疗后及降期手术切除后没有出现肝衰竭，两组病例监测术前肝功能和术后每2～3天的肝功能，通过统计学分析无明显统计学差异（P>0.05）。两组病例术后总生存率、无瘤生存率对比有显著性差异（P=0.041，P=0.031）。 　　TACE会导致肝脏肿瘤的缩小、坏死。本研究结果显示术前TACE组中有6例术前介入治疗后肿物小于10 cm，有2例降期手术切除后病理提示肿瘤完全坏死。术前的辅助性TACE术可以缩小肝占位、减少肝脏血供、导致坏死增加，亦可促进肿块包膜生成，引起正常肝组织体积代偿性增加，增加根治性切除的机会，降低其复发率，从而提高了巨块型肝癌术后总生存率及无瘤生存率，进而改善预后。
　　甲胎蛋白（AFP）是HCC的术前诊断、术后复查非常重要的检验项目。血清AFP高浓度提示更高的临床分期、更高的肿瘤侵袭性、可能存在更多的血管侵犯以及肿瘤高负荷[13]。Yamamoto K等[14]认为肝癌根治性手术后AFP的明显下降对疗效评价很有意义。卢先东等[15]也认为肝癌经有效治疗应该出现AFP快速下降且肿瘤大量坏死。此研究结果提示术前TACE组的全部患者在手术前的介入术后甲胎蛋白水平均有降低，部分降为正常水平。经分析我们认为是因为介入术减少了甚至阻断了肝肿瘤的血供，进而使得癌细胞的营养支持中断，也抑制了癌细胞的增殖，最后引起甲胎蛋白水平的下降。
　　总之，术前辅助性TACE术能使巨块型肝癌的肿块减小，增加手术切除机会，减少明显的肝功能损害，降低手术难度，对术后恢复影响小，对提高巨块型肝癌的术后总生存率及无瘤生存率有帮助，故巨块型肝癌患者在符合适应证的情况下应进行术前辅助性TACE术。因本研究为回顾性研究且样本量小，无法完全控制临床资料中的均质性，结果可能存在偏倚，因此，未来有必要进行进一步的更大样本、更长时间的随机对照研究。
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　　（收稿日期：2019-01-03）
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