耳穴治疗在围绝经期综合征中的应用

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　　[摘要]围绝经期综合征是围绝经期女性的常见病症，会出现神经精神症状、血管舒缩症状、心血管症状及内分泌改变等，严重者可影响其生活。目前，西医的治疗多为相关激素替代治疗，中医治疗有中药、针灸治疗等。耳穴治疗由于其方便、经济、安全、无副作用，应用于治疗围绝经期综合征，可有效缓解相关症状。将耳穴治疗与针灸治疗、中药治疗、心理疏导等治疗方法联合应用，可有效改善围绝经期综合征症状，达到与激素替代治疗相近的效果，且无激素治疗的相关副作用。本文对耳穴治疗在围绝经期综合征中的应用及其相关作用机制进行综述。
　　[关键词]耳穴治疗;围绝经期综合征;潮热;耳廓神经
　　[Abstract] Perimenopausal syndrome is a common condition in perimenopausal women， which may cause neuropsychiatric symptoms， vasomotor symptoms， cardiovascular symptoms and endocrine changes， etc.， and even affect their lives. At present， the treatment of Western medicine is mostly related to hormone replacement therapy. Traditional Chinese medicine treatment includes traditional Chinese medicine and acupuncture treatment. Because of its convenience， economy， safety and no side effects， ear acupuncture therapy can effectively alleviate related symptoms. The combination of auricular point therapy with acupuncture， traditional Chinese medicine and psychological therapy can effectively improve the symptoms of perimenopausal syndrome， achieve the similar effect with hormone replacement therapy， and have no side effects related to hormone therapy. This article reviews the application of ear acupuncture therapy in perimenopausal syndrome and its related mechanisms.
　　[Key words] Ear acupuncture therapy; Perimenopausal syndrome; Hectic fever; Auricular nerve
　　絕经期综合征又称绝经综合征，是指妇女绝经前后由于卵巢功能衰退出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状[1]，中医学中称为“绝经前后诸证”。临床表现上主要包括神经精神症状、血管舒缩症状、心血管症状及内分泌改变等。其中血管舒缩症状即潮热出汗症状，是多数围绝经期女性就诊的第一症状，持续1年以上者占85%，5年者占25%～50%，10%～15%的女性持续10～15年或更长[2]，严重影响妇女的生活质量。目前，西医以激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）为主，但一些患者对于长期服药依从性较差，且HRT对于一些激素相关性疾病者需慎用，故患者存在一定顾虑。中药治疗也是许多医者及患者选择的，但服用中药、中成药周期较长，胃肠道功能欠佳者常常不能耐受。而耳穴作为中国传统医学非药物治疗方法，已有实验研究[3]证实耳穴贴压有止痛、镇静、调节内分泌等广泛作用，且消耗经济、应用方便，目前已应用于内、外、妇、儿等学科中。本文对耳穴治疗在围绝经期综合征中的应用进展进行综述。
　　1围绝经期综合征的发病机制
　　1.1中医病因病机
　　《素问·上古天真论》：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。围绝经期综合征中医认为是由于绝经前后肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉虚衰，使阴阳失却平衡，致脏腑气血不相协调所致。以潮热汗出症状为例，如夏桂成[4]认为围绝经期综合征中潮热汗出的症状发生根本在于肾精癸水不足，心肾水火失于交济。吴昆仑等[5]则认为主要是肾阴亏虚引起的，精血生化无源，阴不潜阳，虚阳上越，致潮热汗出、手足心热。夏叶等[6]认为围绝经综期合征潮热汗出主要与肾阳虚有关，阳气虚衰或阳气不固，导致体表卫气不足所致腠理开合失常，加之元气不足，阴火内生，阳虚阴火转化不及而出现潮热汗出等。余庆[7]认为中焦脾胃与本病的发病有着密切关系，烘热汗出、失虑多梦、烦躁易怒等火热症状，除与“肾阴不足，虚火亢盛”有关外，还与脾胃虚弱、升清不足、阴火上冲有关。周晶等[8]认为本症也有因情志不舒，肝气郁结，引起运行于少阳、三焦的津气逆乱而致气郁津凝，邪正相争而发潮热。总之，本病病位在肾，肾虚、冲任二脉虚衰为致病根本，肝郁、脾虚为标，可以虚为主，亦可虚实夹杂。
　　1.2西医病因病理
　　围绝经期综合征的各项症状表现，总体来说是卵巢功能衰退后的一系列自主神经系统症候群。以潮热汗出为例，现代医学认为围绝经期潮热为血管舒缩功能不稳定所致，是雌激素降低的特征性症状[1]。有学者认为，潮热的发生不仅是由于围绝经期妇女体内雌激素水平低下，而且可能与体内激素水平发生变化有关，即雌激素水平的波动触发了潮热[9]。也有假说认为，5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）在潮热中扮演着极其重要的角色，其产生潮热的机制，可能是当雌激素水平下降，导致中枢5-HT代谢降低，同时5-HT2A受体上调，敏感性增加;而下丘脑体温调节中枢含有丰富的单胺能神经末梢，去甲肾上腺素和5-HT这两种单胺物质浓度比例的不同决定体温调定点的高低，在中枢或外周环境及物质的刺激下如焦虑、兴奋、辛辣食物等，直接刺激突触释放5-HT，作用于5-HT2A受体引起潮热[10]。于英等[11]的研究显示，围绝经期妇女潮热症状亦与血循环中β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）浓度变化有关，潮热严重程度与血浆β-EP水平呈正相关。张巧利等[12]通过对328名围绝经期妇女潮热与细胞色素（cytochrome，CYP）P450基因多态性的关系的对照研究表明，携带CYP1B1 Eco57Ⅰ基因多态性的妇女潮热发生的风险为未携带妇女的1.25倍，且中重度潮热发生及潮热持续时间>1年的风险也均有增高。通过以上研究可以看出，围绝经期综合征相关症状的的发生与中枢神经系统在内的多分子、多环节功能失调密切相关。 　　2耳穴治疗在临床治疗中的应用
　　李万山等[13]于妇科开腹手术前夜在双侧神门、皮质下、子宫及盆腔等相关耳穴区贴敷磁珠并按压，与安慰组、空白组比较，耳穴组的术后焦虑情况减轻，加用氟芬合剂的剂量减少，术后排气时间缩短。徐珊珊等[14]应用耳穴压丸联合早熟方能有效控制女童痰热互结型性早熟，能改善中医证候，提高身高生长速度，延缓骨龄增长，但对性激素水平、子宫卵巢大小无明显影响。彭贝如等[15]应用耳穴压丸联合益智宁神液治疗儿童抽动秽语综合征，通过行Conners父母、教师量表评分测定，患儿治疗后行为问题、多动等得到改善，且效果优于单纯药物治疗。
　　3耳穴治疗在围绝经期综合征中的应用
　　3.1耳穴单独治疗
　　孙超超[16]将120例围绝经期综合征患者分为两组，治疗组取磁珠贴压于耳穴探测仪所选耳穴良导点，对照组应用激素周期疗法，结果显示，治疗组Kupperman评分降低，血清雌二醇（estradiol，E2）水平增加，促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）水平降低，其疗效优于对照组，并无明显副作用。王春华等[17]将100例围绝经期患者随机分为两组，治疗组为耳穴贴敷，对照组口服谷维素片，治疗组血管舒缩、失眠、易激动、抑郁、头痛、皮肤蚁走感症状的改善均优于对照组。
　　3.2耳穴联合其他治疗方式
　　3.2.1耳穴联合针灸治疗  张萌等[18]将60例围绝经期综合征患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用耳穴贴敷结合背俞穴埋线法治疗，对照组采用传统针刺方法治疗，两组Kupperman评分指数较治疗前均有改善，且治疗组优于对照组。宋志剛等[19]将96例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用耳穴贴压配合体针疗法，对照组单纯体针疗法治疗，对烘热汗出、头晕耳鸣、心烦易怒、心悸失眠4项主证进行观察，治疗组患者治疗后的总有效率及主要症状改善情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。王迪等[20]将121例围绝经期综合征患者随机分为两组，治疗组采用穴位埋线配合耳穴贴压进行治疗，对照组采用药物治疗，治疗30 d后评价疗效。结果显示，治疗组的有效率为95.2%，对照组为72.9%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。蒋湘萍[21]将130例患者随机分组，采用耳穴贴压加腹针的设为治疗组，采用西药的设为对照组，比较两组患者的临床疗效以及治疗前后的Kupperman评分、E2、FSH、促黄体生成素（LH）水平的变化。治疗组患者治疗后的Kupperman评分显著改善，血清E2、FSH、LH水平改善，且改善情况优于对照组（P<0.05），提示耳穴贴压加腹针对于围绝经期综合征有显著的治疗效果，并且对血清激素水平有一定的调节作用。
　　3.2.2耳穴联合中药、中成药治疗  徐丽华等[22]应用耳穴压丸联合二仙汤加味治疗阴阳两虚型围绝经期综合征患者69例，对治疗前后患者的月经紊乱、潮热、汗出和情绪改变等症状进行观察，结果显示，52.17%的患者临床症状消失后3个月未复发，总有效率为92.75%。迟娇等[23]将90例患有子宫肌瘤的围绝经期综合征患者随机分为两组，观察组患者采用耳穴压丸联合坤泰胶囊口服，对照组采用相关激素治疗，观察组患者在降低围绝经期综合征评定总分、提高E2、降低FSH方面与对照组疗效相似，但观察组患者治疗后无子宫肌瘤增大，而对照组出现子宫肌瘤增大，提示耳穴压丸联合坤泰胶囊治疗具有与HRT相似的效果，但无甾体激素治疗的副作用。林爱莲等[24]将150例患者随机分为三组，分别为采用自拟更年方配合耳穴的联合治疗组、采用耳穴治疗的耳穴组与不进行任何干预的空白组，治疗后联合治疗组、耳穴组患者的Kupperman评分均有所改善，与空白组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;联合治疗组患者的FSH水平降低，耳穴组对FSH无调节作用，提示耳穴对围绝经期综合征有一定的治疗效果，但其治疗不及更年方联合耳穴治疗。
　　3.2.3耳穴治疗联合心理疏导法  张弛等[25]对62例围绝经期妇女取耳穴（心、肾、肝、内生殖器、皮质下、神门、内分泌）贴压，贴双耳穴按压，并辅助心理治疗（帮助患者了解疾病发生原因，树立治疗信心，疏导患者焦虑抑郁情绪），总有效率为98.39%。张婷等[26]将328例围绝经期综合征患者随机分为两组，观察组以耳穴埋豆为主，结合心理护理治疗，比对组采用口服尼尔雌醇治疗。结果显示，观察组患者的治疗总有效率达97.56%，高于比对组的89.63%，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　4耳穴治疗缓解围绝经期综合征的机制
　　以上众多研究均提示耳穴治疗对围绝经期综合征有较好的临床缓解或治疗效果，故对于其作用机制进一步研究。
　　4.1中医理论依据
　　围绝经期综合征中医认为与心、肝、脾、肾诸脏有关，肾主耳，《灵枢》中曰：“耳为宗脉之所聚”，《类经》又云：“手足三阴三阳之脉皆入于耳中”，耳与全身脏腑经络有着密切关系，故根据中医经络理论，经脉所过，主治所及，汇于耳部之经脉即可治疗心肝、脾、肾诸经之疾。且通过按压耳穴产生疼痛刺激，通经活络，调节脏腑功能，治疗中所取耳穴多为内分泌、神门、肾、交感、皮质下、肝、内生殖器等[27]。耳穴中的内分泌穴调节、稳定女性内分泌系统;神门调节大脑皮层神经活动，起到镇静安神的作用;肾穴以补肾为主;交感穴调节自主神经功能，维持神经活动稳定;皮质下通过调节大脑皮层的神经活动从而影响自主神经系统;肝穴可疏肝解郁理气;内生殖器穴与肾穴共同作用，可加强补肾之功;诸穴配合，标本兼治，可调动经络功能，调整脏腑经络，平衡阴阳，调和气血，从而使阴阳平复[17，28]。
　　4.2现代医学对作用机制的研究
　　国内外学者对耳穴治疗的作用机制尚不能完全阐述清楚，目前有多种学说解释[29]，主要包括生物电学说、生物控制论学说、生物全息律学说、免疫学说、德尔他反射学说等。西医解剖发现耳廓有丰富的神经网络分布，运用现代医学手段对耳针疗法作用机理的主流研究多是围绕复杂的神经系统来展开。将耳廓的神经分布与耳穴的分布相比较，可以发现迷走神经、舌咽神经及面神经耳支与胸腔、腹腔内脏穴位代表区相对应，耳大神经和枕小神经与躯干穴位的代表区相对应[30]。有研究表明[31]，耳廓分布的各个神经之间有着丰富的吻合支，故于耳廓处的神经分布呈网格状，且各神经分支在多处有多重吻合，形成重叠的网状结构，所以形成某一区域的神经支配是整个神经网络共同协同合作发挥的作用。现代研究还显示，耳穴压迫可以调节机体垂体、性腺轴的作用以及β-EP、肾上腺皮质激素，进而达到调节内分泌，抑制垂体亢进的功能[32-33]。相关研究显示，耳穴贴压治疗能够明显降低围绝经期综合征患者血清中FSH的含量，升高血清中E2和β-EP的含量[34]。 　　5小结
　　围绝经期综合征对围绝经期妇女生理心理均有一定的影响，重者可能影响其日常生活质量，且治疗周期较长，长期服用药物可能对肝肾功能有一定损害，患者长期服药的依从性各有差异。耳穴治疗作为一种经济、方便的治疗方法，联合中成药或中药治疗，可达到HRT治疗的效果，且无激素治疗的相关副作用。通过相关临床试验及临床治疗经验，结合耳穴治疗的中、西医机制，认为耳穴治疗对于围绝经期综合征的治疗是有效的，且结合其经济、方便、无创等优点，可将耳穴治疗作为针对围绝经期综合征的常规治疗方案，但仍需要临床对定穴、治疗时间、药物配合等方面进行进一步相关的研究实验。
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　　（收稿日期：2019-09-29  本文编辑：闫  佩）
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