超声引导下前锯肌平面阻滞对乳腺癌根治术后疼痛程度及预后的影响

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　　[摘要]目的 探討超声引导下前锯肌平面阻滞对乳腺癌根治术后疼痛程度及预后的影响。方法 选取2016年7月～2018年12月我院收治的50例乳腺癌根治术患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为观察组（n=25）和对照组（n=25）。观察组患者行超声引导下前锯肌平面阻滞，对照组患者行常规麻醉。比较两组患者术后疼痛程度[数字评价量表（NRS）]、手术前后氧化应激分子[超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、髓过氧化酶（MPO）]及炎性因子[核因子-кB（NF-кB）、白介素-18（IL-18）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]水平。结果 观察组患者术后4、8及24 h的NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前的SOD、MDA及MPO水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后的SOD水平均低于术前，MDA、MPO水平均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后的SOD水平高于对照组，MDA、MPO水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前的IL-18、TNF-α、NF-кB水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后的IL-18、TNF-α、NF-кB水平均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后的IL-18、TNF-α、NF-кB水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在乳腺癌根治术实施时采取超声引导下前锯肌平面阻滞，可有效缓解患者术后疼痛程度，减轻超氧化应激反应，减少患者的痛苦，对改善患者预后意义重大。
　　[关键词]乳腺癌根治术;超声引导下前锯肌平面阻滞;术后疼痛;氧化应激;效果
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided anterior serratus plane block on the degree of pain and prognosis after radical mastectomy for breast cancer. Methods A total of 50 undergoing radical mastectomy for breast cancer treated in our hospital from July 2016 to December 2018 were selected as the research subjects. The patients were divided into observation group （n=25） and control group （n=25） according to the random number table method. Patients in the observation group underwent ultrasound-guided anterior serratus plane block， and patients in the control group underwent routine anesthesia. The postoperative pain （numerical rating scale [NRS]）， oxidative stress molecules （superoxide dismutase [SOD]， malondialdehyde [MDA]， myeloperoxidase [MPO]）， and inflammatory factors （nuclear factor-кB [NF-кB]， interleukin-18 [IL-18]， tumor necrosis factor-α[TNF-α]） levels before and after surgery were compared in two groups of patients. Results The NRS scores of patients in the observation group at 4， 8 and 24 hours after surgery were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of SOD， MDA and MPO before surgery between the two groups of patients （P>0.05）. The SOD levels of the two groups of patients after surgery were lower than those before surgery， and the levels of MDA and MPO were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The SOD level after surgery in the observation group was higher than that in the control group， and the levels of MDA and MPO were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of IL-18， TNF-α， NF-кB before surgery between the two groups of patients （P>0.05）. The levels of IL-18， TNF-α， and NF-кB in the two groups after surgery were higher than those before surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of IL-18， TNF-α， and NF-кB in the observation group after surgery were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided anterior serratus plane block in the implementation of radical mastectomy for breast cancer can effectively relieve postoperative pain， reduce oxidative stress and reduce suffering of patients， which is of great significance for improving prognosis. 　　[Key words] Radical mastectomy for breast cancer; Ultrasound-guided anterior serratus plane block; Postoperative pain; Oxidative stress; Effect
　　随着现代人们生活节奏的加快，加之饮食结构发生较大的变化，近年来，女性乳腺癌患病率逐渐增高，严重威胁患者的生命健康。乳腺癌是女性常见恶性肿瘤疾病，乳腺癌根治术是目前治疗乳腺癌的首选方式，该术可彻底清除病灶、清扫淋巴结，但该术操作范围广、创伤大，术后切口疼痛剧烈，部分患者会遗留慢性疼痛，严重降低其生活质量[1]。临床实践发现[2]，通过有效的麻醉及术后正确的镇痛方式可减轻乳腺癌根治术后切口疼痛程度。前锯肌平面阻滞是近年来应用的区域阻滞技术，对前外侧胸壁起到镇痛作用。该阻滞方式应用于开胸术后镇痛或是肋骨骨折镇痛。也有研究表明[3]，前锯肌平面阻滞用于乳腺癌根治术中也有减轻患者术后疼痛的作用。故而，本次研究探究超声引导下前锯肌平面阻滞改善乳腺癌根治术后疼痛程度的作用，目的在于减轻乳腺癌根治术患者术后疼痛程度，确保患者的身心健康，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年7月～2018年12月我院收治的50例乳腺癌根治术患者作为研究对象。纳入标准：①确诊为乳腺癌，均为单侧;②需接受乳腺癌根治术治疗;③患者或家属签署知情同意书。排除标准：①凝血功能障碍者;②合并重要脏器疾病，如心、肝肾等疾病者;③存在慢性疼痛或是近期服用止痛类药物者。采用随机数字表法将患者分为观察组（n=25）和对照组（n=25）。观察组中，年龄44～60岁，平均（50.32±5.20）岁;体重50～60 kg，平均（52.32±5.20）kg;平均手术时间（115.23±10.23）min;平均失血量（75.43±6.56）ml。对照组中，年龄44～59岁，平均（50.14±5.17）岁;体重50～62 kg，平均（52.59±5.32）kg;平均手术时间（118.76±10.30）min;平均失血量（75.56±6.52）ml。两组患者的年龄、体重、手术时间及失血量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究取得我院医学伦理委员会同意。
　　1.2方法
　　患者准备接受乳腺癌根治术前，予以行常规心电监护及麻醉诱导，咪达唑仑（江苏恩华药液有限公司，生产批号：030706）0.05 mg/kg、丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：123137）2 mg/kg、顺式阿曲铵[东英（江苏）药业有限公，生产批号：060927]0.3 mg/kg、舒芬太尼（Euro Cept BV公司，荷兰，生产批号：110697）0.3 μg/kg静推，完成麻醉诱导后气管插管并机械通气，吸入2%七氟烷（山东新时代药业有限公司，生产批号：070083）维持麻醉深度。观察组患者在此基础上开展超声引导下前锯肌平面阻滞，在超声定位下以第5肋间和腋中线交叉作为进针点，进针后在前锯肌表面注射20 ml浓度为0.5%的罗哌卡因（Astra Zeneca AB，进口药品注册证号：H20100103100，规格：20 mg∶10 ml）。
　　1.3观察指标及评价标准
　　①疼痛程度：经数字评价量表（numerical rating scale，NRS）评估两组患者术后疼痛，评分为10分，评分越低提示患者疼痛程度越轻，其中轻度疼痛为NRS评分0～<3分;中度疼痛为NRS评分3～7分;重度疼痛为NRS评分>7分。②氧化應激分子：根据放射免疫沉淀试剂盒相关说明，检测患者手术前后的超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、髓过氧化酶（MPO）水平变化。③炎性因子：检测患者手术前后的血清核因子-кB（NF-кB）、白介素-18（IL-18）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平变化。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者术后4、8、24 h NRS评分的比较
　　对照组、观察组患者同组术后4、8、24 h的NRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者术后4、8及24 h的NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者手术前后氧化应激分子水平的比较
　　两组患者术前的SOD、MDA及MPO水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后的SOD水平均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后的SOD水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后的MDA、MPO水平均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后的MDA、MPO水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患者手术前后炎性因子水平的比较
　　两组患者术前的IL-18、TNF-α、NF-кB水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后的IL-18、TNF-α、NF-кB水平均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后的IL-18、TNF-α、NF-кB水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　乳腺癌目前已经成为威胁现代女性健康的肿瘤类疾病。现阶段，主要通过手术将病灶切除，可获取良好的临床疗效。随着对乳腺癌手术研究的深入，手术实际操作中的安全性及有效性不断得以提升。术后疼痛是乳腺癌根治术后面临的并发症之一，患者术后需承受不同程度的疼痛，甚至影响术后康复。主要是由于手术范围广、创伤大且术后疼痛时间持续较长，不利于患者机体功能康复[4]。近年来，临床上开始通过局部神经阻减轻术后切口疼痛程度，并且取得显著效果。 　　前锯肌平面阻滞是用于胸壁阻滞技术，在前锯肌表面注入麻醉药，对肋间神经外侧皮支的阻滞，且借助超声引导前锯肌平面阻滞，在一定程度上增加阻滞的准确性。查阅相关文献显示[5-7]，前锯肌平面阻滞用于乳腺癌根治术的术后镇痛有一定的价值。还有研究提示，乳腺癌根治术刺操作会对机体造成一定的损伤，且术后持续的切口疼痛对体内的炎症反应过度激活，激活炎性因子会加重切口疼痛程度[8]。本研究结果显示，观察组患者术后4、8及24 h的疼痛程度评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。该研究结果与胡宇等[9]基本一致，其结果表明，观察组术后疼痛控制情况更佳。究其原因，前锯肌平面阻滞避免了硬膜外穿刺的风险，腋中线的附近有肋间神经前锯肌，往背阔肌和前锯肌肌间隙注射局麻药物，对T2～9肋间神经的外侧皮支起到明显的阻滞，从而对外侧胸壁提供良好的镇痛作用。Kumar等[10]研究中，将亚甲蓝注入前锯肌平面时肋间神经三个部分均显示被染色，说明前锯肌平面阻滞技术经阻滞外侧皮支而产生良好镇痛效果。前锯肌是人体的表浅肌肉，在超声辅助下定位局部，从而达到良好的镇痛效果，降低术后并发症发生率。
　　有研究表明[11-13]，乳腺癌根治术后炎症反应过度激活，在超声引导下前锯肌平面阻滞有助于抑制疼痛信号分子的活化，降低炎症细胞因子，减轻炎症反应。而炎症反应激活后经多种催化酶表达发生变化，氧化应激反应被激活。MPO是中性粒细胞活化过程中大量表达催化酶，增加氧化酶的产生。活性氧以及过氧化物发挥较强的氧化性，可与局部结构中的脂质发生氧化反应，细胞膜内的磷脂出现样化反应后生成MDA，增加组织损伤程度[14-16]。本研究结果显示，观察组患者术后的MDA及MPO水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后的SOD水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步提示乳腺癌根治术氧化应激反应出现过度激活后，经超声引导下前锯肌平面阻滞有利于抑制活性氧的生成、降低抗氧化酶的消耗，有效减轻氧化应激反应[17-19]。
　　综上所述，超声引导下前锯肌平面阻滞用于乳腺癌根治术有利于减轻患者术后疼痛，抑制患者氧化应激反应，可在临床上推广应用。
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　　（收稿日期：2019-09-09  本文编辑：任秀兰）
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