超声引导下椎旁神经阻滞与竖脊肌平面阻滞应用于胸腔镜肺叶切除术中的效果对比

来源:用户上传      作者:闫志兵　王远胜　林华赋　区浩林

　　 【摘要】 目的：比较超声引导下椎旁神经阻滞（TPVB）与竖脊肌平面阻滞（ESP）应用于胸腔镜肺叶切除术（TL）中的效果。方法：选取2018年6月-2019年8月本院68例行TL患者，按随机数字表法分为T组和E组，每组34例。T组给予超声引导下TPVB镇痛，E组给予超声引导下ESP镇痛。比较两组术后第1、12、18、24小時静息与咳嗽时的疼痛及镇静情况。比较两组术后24 h内镇痛泵按压次数、下床例数和不良反应发生情况。结果：术后第1、12小时，两组静息与咳嗽时视觉模拟评分（VAS）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第18、24小时，E组静息与咳嗽时VAS评分均明显高于T组（P<0.05）。术后第1、12、18、24小时，两组Ramsay评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后24 h内，两组镇痛泵按压次数、下床例数、皮肤瘙痒、恶心及呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：与ESP相比，TPVB可以有效缓解患者TL术后静息与咳嗽时疼痛。两者均具有较好的镇静作用，可减少术后镇痛泵按压次数、增加下床例数，安全性高。
　　 【关键词】 超声引导 椎旁神经阻滞 竖脊肌平面阻滞 胸腔镜肺叶切除术
　　 Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Nerve Block and Erector Spine Plane Block in Thoracoscopic Lobectomy/YAN Zhibing， WANG Yuansheng， LIN Huafu， OU Haolin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 0-023
　　 [Abstract] Objective： To compare the effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block （TPVB） and erector spine plane block （ESP） in thoracoscopic lobectomy （TL）. Method： A total of 68 TL patients in our hospital from June 2018 to August 2019 were selected. They were divided into group T and group E according to the random number table method， 34 cases in each group. The group T was given ultrasound-guided TPVB analgesia， the group E was given ultrasound-guided ESP analgesia. The pain and sedation of the two groups at the 1st， 12th， 18th and 24th hours after the surgery during rest and coughing were compared. The number of times of analgesic pump pressing， getting out of bed cases and the occurrence of adverse reactions within 24 h after surgery were compared between the two groups. Result： At 1st and 12th hours after surgery， there were no significant differences in visual analogue scores （VAS） at rest and cough between the two groups （P>0.05）. At the 18th and 24th hours after surgery， VAS scores at rest and cough in the group E were significantly higher than those in the group T （P<0.05）. At 1st， 12th， 18th and 24th hours after surgery， there were no significant differences in Ramsay scores between the two groups （P>0.05）. Within 24 h after surgery， there were no significant differences between the two groups in the number of times of analgesic pump pressing， the number of getting out of bed cases， the incidence of skin itching， nausea and vomiting （P>0.05）. Conclusion： Compare with ESP， TPVB can effectively relieve the pain at rest and cough of TL patients. Both have good sedative effect， can reduce the number of postoperative analgesia pump pressure， increase the number of getting out of bed cases and have high safety. 　　 [Key words] Ultrasound-guided TPVB ESP Thoracoscopic lobectomy
　　 First-author’s address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.005
　　 胸腔镜肺叶切除术（thoracoscopic lobectomy，TL）
　　术后疼痛是一种常见的、较为严重的并发症[1]。虽然TL是一项微创手术，但手术切口、胸膜的炎性反应、肋间神经损伤、肋骨撑开和术后胸腔置入引流管均会引起强烈的术后疼痛[2]。大量TL患者于术后8 h内静息时会感到剧烈疼痛，术后24～48 h内静息时疼痛症状缓解，但咳嗽时仍会感到剧烈疼痛[3]。TL后剧烈疼痛会影响患者咳嗽排痰和呼吸运动过程，容易增加TL围术期并发症发生率及病死率。围术期有效镇痛可以降低慢性疼痛综合征发生率，减少不良反应发生情况[4]。近几年，可视化超声技术不断发展，可以大幅提高区域神经阻滞的成功率，被广泛应用于患者围术期有效镇痛。与传统的高位硬膜外阻滞镇痛相比，椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）镇痛抑制应激反应的效果相似，但并发症较少。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESP）也可以有效阻滞脊神经背支，缓解TL后患者的急性疼痛[5]。本研究选取2018年6月-2019年8月本院68例行TL患者作为研究对象，探讨超声引导下TPVB与ESP应用于TL中的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2018年6月-2019年8月本院68例行TL患者。纳入标准：（1）符合TL手术指征;（2）年龄18～60岁;（3）美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级者;（4）体质量指数18.5～24 kg/m2。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾功能不全者;（2）凝血功能障碍者;（3）合并高血压者;（4）局麻药物过敏者;（5）存在精神疾病及认知障碍者;（6）合并恶性肿瘤患者;（7）妊娠期妇女。按随机数字表法分为T组和E组，每组34例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 手术前常规禁食12 h，禁饮8 h。患者入室后，使用GE公司的多功能監护仪监测血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）、二氧化碳分压（carbon dioxide partial pressure，PCO2）、潮气量（tidal volume，VT）、呼吸频率（respiratory frequency，RR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脑电双频指数（bispectral index，BIS）和心电图。E组给予超声引导下ESP镇痛，在第5胸椎横突后进针，回抽无血和脑脊液后，注射0.5%罗哌卡因[生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL︰100 mg
　　（按C17H26N2O·HCl计）]20 mL。T组给予超声引导下TPVB镇痛，在第5胸椎旁间隙进针，回抽无血和脑脊液后，注射0.5%罗哌卡因20 mL。麻醉诱导：两组均输注0.03 mg/kg咪达唑仑（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20067040，规格：2 mL︰2 mg）、0.4 μg/kg
　　舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：按C20H28N2O5计1 mg）、1～2 mg/kg丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20040079，规格：10 mL︰0.1 g）、0.15 mg/kg
　　顺式阿曲库铵[生产厂家：东英药业有限公司，批准文号：国药准字H20060927，规格：5 mg（按C53H72N2O12计）]，行气管插管，接麻醉机行机控呼吸，调节VT为8～10 mL/kg，RR为10～12次/min，
　　吸呼比为1︰2，维持PCO2在30～35 mm Hg。麻醉维持：两组均给予输注4～10 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030200，规格：按C20H28N2O5计5 mg）、
　　1%～2%七氟醚（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120 mL），术中适当追加顺式阿曲库铵，维持BIS在40～60，维持血压和心率波动幅度在基础血压±20%。术后两组均给予自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），将100 μg舒芬太尼+200 μg右美托咪定[生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格：2 mL︰200 μg（按右美托咪定计）]稀释至100 mL作为镇痛液，持续剂量2 mL/h，单次追加剂量1.5 mL，锁定时间15 min。
　　1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组静息和咳嗽时疼痛情况。分别于术后第1、12、18、24小时应用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评估两组静息和咳嗽时疼痛情况。0～10分，得分越高表示疼痛越严重[6]。（2）比较两组镇静情况。分别于术后第1、12、18、24小时应用Ramsay镇静评分对两组镇静情况进行评分。1分：不安静、烦躁;2分：安静合作;3分：嗜睡、听从指令;4分：睡眠状态能被叫醒;5分：呼唤反应迟钝;6分：深睡，呼唤不醒[7]。（3）比较两组术后24 h内镇痛泵按压次数和下床例数。（4）比较两组术后24 h内不良反应发生情况比较，包括低血压、尿潴留、皮肤瘙痒、恶心及呕吐。 　　1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 两组静息时VAS评分比较 术后第1、12小时，两组静息时VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第18、24小时，E组静息时VAS评分均明显高于T组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组咳嗽时VAS评分比较 术后第1、12小时，两组咳嗽时VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第18、24小时，E组咳嗽时VAS评分均明显高于T组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4 两组Ramsay评分比较 术后第1、12、18、24小时，两组Ramsay评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
　　2.5 两组术后24 h内镇痛泵按压次数与下床例数比较 术后24 h内，两组镇痛泵按压次数与下床例数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。
　　2.6 两组术后24 h内不良反应发生情况比较 术后24 h内，两组均未发生低血压、尿潴留;两组皮肤瘙痒、恶心及呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表6。
　　3 讨论
　　 TL患者术后创口剧烈疼痛，会加剧限制性通气，进而容易造成肺功能损伤。在麻醉领域，超声可视化技术已得到广泛应用，使得传统麻醉技术发生变革性改进[8-9]。尽管神经刺激仪定位方式和传统解剖学已发展成熟，但超声可视化技术能更加简便和直观的观察神经阻滞穿刺针的位置，增加神经阻滞安全性，是推断醉技术变革的关键所在[10]。
　　 超声引导下TPVB镇痛是一门新兴的麻醉技术，是指将局麻药注射到胸椎旁间隙中的脊神经（肋间神经）和分支，引起同侧邻近多节段交感神经及躯体阻滞，从而实现有效镇痛[11]。位于肋骨头和肋骨颈之间的胸椎旁间隙，是一个脊柱两侧的楔形间隙，前方是胸膜壁层，后方为肋横突上韧带，内侧是椎间孔、椎间盘和椎体，外侧为肋间内膜后缘。因为椎旁间隙具有连续性的解剖结构特点，单点注射药物容易向上下擴散，阻滞多个躯体节段，抑制中枢和外周敏化，防止痛觉过敏，预防性镇痛效果好[12-13]。
　　应用于TL手术围术期的TPVB与胸段硬膜外阻滞镇痛效果相似，且术后恶心、呕吐、尿潴留和低血压等并发症较少。当胸部解剖结构紊乱时，TPVB镇痛效果依然很好。应用TPVB可以明显提高有胸部手术史、脊柱畸形、局部病理性改变及病态肥胖的TL患者镇痛成功率，降低气胸和误入椎管内等并发症发生率[14-15]。
　　 超声引导下ESP镇痛是将局麻药注射到竖脊肌肌间隙，阻滞脊神经的背侧支、腹侧支支配区域和前胸、侧胸壁的皮肤区域感觉，从而发挥内脏镇痛作用[16]。作为脊柱后方的最长肌，竖脊肌可分为内侧棘肌、外侧髂肋肌和中间最长肌三部分。局部麻药可以在胸椎棘突旁竖脊肌肌间隙中上下扩散，阻滞相邻节段的脊神经后支及其分支，从而阻滞手术切口区域的疼痛刺激。与TPVB相比，ESP操作更为简单、方便，容易识别超声下解剖位置，受伴发胸腔积液、脊柱畸形或肥胖等影响小[17]。
　　 本研究中，术后第1、12小时，两组静息与咳嗽时VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第18、24小时，E组静息与咳嗽时VAS评分均明显高于T组（P<0.05）。说明与ESP相比，TPVB可以有效缓解TL患者术后疼痛。原因可能是使用等量麻醉药物，ESP镇痛通过肌肉筋膜间隙来阻滞，神经阻滞药量较少，因而ESP镇痛时间不及TPVB。边悦等[18]研究指出，在TL中，超声引导下TPVB的镇痛效果优于ESP，本研究结果与其一致。本研究中，术后24 h两组Ramsay评分均在2～3分。术后第1、12、18、
　　24小时，两组Ramsay评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明超声引导下ESP和TPVB均具有较好的镇静作用，TPVB与ESP镇静作用无明显差异。原因可能是超声引导下ESP和TPVB将麻药注射到胸部神经发挥镇痛作用，可以有效缓解疼痛症状，患者情绪稳定，表现安静[19]。本研究中，术后24 h内，两组镇痛泵按压次数较低与下床例数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。原因可能ESP和TPVB镇痛作用较好，术后镇痛需求降低，恢复较好，下床例数高。本研究中，两组均未发生低血压、尿潴留，两组皮肤瘙痒、恶心与呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明TPVB与ESP安全性高。
　　 综上所述，超声引导下TPVB与ESP均具有较好的镇静作用，术后镇痛泵按压次数低、下床例数多，安全性高。与ESP相比，TPVB可有效缓解TL患者术后静息与咳嗽时疼痛。
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　　（收稿日期：2019-10-14） （本文编辑：田婧）
　　*基金项目：广东省江门市医疗卫生领域科技计划项目（2017A2029）
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