超声引导下腹直肌阻滞麻醉在剖宫产手术中的临床探讨

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　　[摘要] 目的 合并各种高危疾病行剖宫产的产妇，在超声引导下腹直肌阻滞麻醉，并进行麻醉疗效探讨，以期在临床上有所收获。 方法 选取2017年1～12月我院高危疾病的产妇80例，随机分为超声引导下腹直肌阻滞麻醉（观察组）与局部麻醉（对照组），每组40例。比较两组产妇在胎儿取出前的麻醉效果，两组产妇新生儿出生后1 min、5 min、10 min Apgar评分及两组产妇术后并发症等情况。 结果 两组产妇在胎儿取出前麻醉效果比较，观察组麻醉优良率为92.5%，明显高于对照组优良率45.0%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿出生后1 min、5 min、10 min Apgar评分比较，差异无统计学意（P>0.05）;术后并发症比较，差异无统计学意（P>0.05）。 结论 超声引导下腹直肌阻滞麻醉比局部阻滞麻醉在剖宫产手术中效果确切，术后并发症少，值得在临床工作中运用和推广。
　　[关键词] 超声引导;剖宫产手术;腹直肌阻滞;局部阻滞;麻醉疗效;麻醉并发症
　　[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）10-0133-03
　　Clinical study of ultrasound-guided rectus abdominis block anesthesia in cesarean section surgery
　　LIU Lei   GUO Erping
　　Department of Anesthesiology， Qianjiang Hospital， People's Hospital of Wuhan University， Qianjiang   433199， China
　　[Abstract] Objective To perform ultrasound-guided rectus abdominis block anesthesia in puerperas with various high-risk diseases who underwent cesarean section， and to explore the efficacy of anesthesia in order to gain clinical results. Methods 80 puerperas with high-risk disease in our hospital from January to December in 2017 were randomly divided into ultrasound-guided rectus abdominis anesthesia group（observation group） and local anesthesia group （control group）， with 40 cases in each group. The anesthetic effects of the two groups of puerperas before the fetus was taken out， the Apgar scores at 1 minute， 5 and 10th minutes after fetus was born and the postoperative complications of the two groups were compared. Results The anesthesia effect of the two groups was compared before the fetus was taken out. The excellent rate of anesthesia in the observation group was 92.5%， which was significantly higher than that of the control group （45.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the Apgar scores at 1 minute， 5 and 10th minutes after fetus was born（P>0.05）. And the difference in postoperative complications was not significantly significant（P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided rectus abdominis block anesthesia is more effective than local anesthesia in cesarean section， which has few postoperative complications and is worthy of application and promotion in clinical work.
　　[Key words] Ultrasound guidance; Cesarean section surgery; Rectus abdominis block; Local block; Anesthetic effect; Anesthesia complications
　　隨着二胎政策的全面放开，越来越多的育龄妇女进入医院产科待产。而在这些育龄妇女中不乏高龄产妇和合并各种高危疾病的产妇，为了围手术期及胎儿安全，此类产妇不适合做椎管内麻醉和全身麻醉，这就对麻醉的选择提出了更高的要求[1]。随着超声引进麻醉领域及麻醉新理念、新技术的更新，让我们有了更多的麻醉方法可以选择[2]。腹直肌阻滞麻醉（Rectus sheath block，RSB）是指将局麻药注射在腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层，能够阻滞前腹壁神经，可产生良好的腹壁区域镇痛效果[3]。局部麻醉是指在患者保持意识，神志清醒的情况下，注射局部麻醉药，使患者躯体某一部位的神经传导功能暂时受到阻断[4]。本研究将选择此两种方法在剖宫产术的麻醉疗效进行对比，以期在临床上有所收获，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年1～12月我院因生理、病理原因不能选择椎管内麻醉合并各种高危疾病产妇80例，平均年龄（35.5±2.5）岁，平均体重（63.4±14.8）kg，平均身高（155.2±14.8）cm，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologsts ，ASA）分级Ⅰ～ Ⅳ级。将80例患者按照随机数字表法分为超声引导下腹直肌阻滞麻醉（观察组）与局部麻醉组（对照组），每组40例。两组产妇在身高、体重等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入与排除标准
　　纳入标准：符合高危妊娠诊断标准[5];患者治疗前均已签署知情同意书。排除标准：排除严重肝肾功能不全、精神疾病及对本次研究不配合者。
　　1.3方法
　　麻醉方法：两组产妇进入手术室后，常规监测循环和呼吸，静脉补液300～500 mL。
　　1.3.1 观察组  采用超声引导下腹直肌阻滞麻醉方法，患者取平卧位，活力碘消毒下腹部后，用腔镜套包裹探头。分别定位腋中线、髂嵴及肋缘，当操作者通过调整屏幕的增益和深度等参数达到令人满意的腹横肌及周边组织图像后，方可进行患侧腹直肌穿刺。可采用21G×100 mm的穿刺针沿探头以平面内技术穿刺，操作者通过超声仪屏幕可见穿刺针在接近腹直肌层后，可以先进行水分离技术，以明确腹直肌的各个平面。当确认阻滞肌层后，助手回抽注射器，确认内无血和气体后，方可注入0.4%罗哌卡因8～10 mL。采取同样方法进行另一侧腹横肌平面阻滞[6]。通过超声仪应特别注意观察注射药物时的扩散情况，有无血管损伤，并及时处理 。
　　1.3.2 对照组  采用局部麻醉，用0.4%罗哌卡因8～10 mL注射在腹内肌筋膜层后开始手术。
　　1.3.3 两组产妇在胎儿取出后均复合气管插管全身麻醉  术中，两组产妇若基础血压下降大于10%～20%，可给予盐酸甲氧明注射液1～4 mg，同时加快补液速度;若产妇心率低于58次/min，可给予阿托品0.25～0.5 mg，术毕，在产妇肌张力和自主呼吸恢复后，进行肌松拮抗，清除气管和口腔内的分泌物后拔管，观察5～10 min后入麻醉恢复室。
　　1.4观察指标
　　（1）参考孟庆云等[7]著《神经阻滞学》中制定麻醉疗效评价标准，比较两组产妇在胎儿取出前的麻醉效果。优：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件;良：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情;欠佳：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术;失败：无阻滞范围，无麻醉效果。（2）比较两组新生儿出生后1 min、5 min、10 minApgar评分。（3）比较两组产妇的术后毒性反应、恶心、呕吐、尿潴留等并发症。
　　1.5 统计学分析
　　采用SPSS20.0统计学软件进行分析。 计量资料以均数±标准（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 結果
　　2.1 两组麻醉效果比较
　　两组产妇在胎儿取出前的麻醉效果比较，观察组麻醉优良率为92.5%，明显高于对照组麻醉优良率45.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组新生儿Apgar评分比较
　　两组新生儿出生后1 min、5 min、10 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3两组术后并发症比较
　　两组产妇术后并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　高危妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或危及母婴者，称高危妊娠。孕妇患有各种急慢性疾病和妊娠并发症及不良的环境、社会因素等，均可导致胎儿死亡、胎儿宫内生长迟缓、先天畸形、早产、新生儿疾病等，构成较高的危险性，从而增加了围产期的发病率和死亡率。与麻醉关系相密切的高危妊娠，最令临床医生棘手。而在妊娠晚期产妇易出现阴道出血、妊娠高血压综合征和子痫等突发情况，此类产妇多需进行急诊麻醉和手术[8]。而这些急诊手术做为临床麻醉医生必须要考虑麻醉药物在术前及术中对母子的机体的生理、病理的影响。这些因素对临床麻醉医生如何选择合适的麻醉方法提出了更高的要求[9]。
　　腹直肌阻滞麻醉和局部浸润麻醉均是在胎儿取出前可以选择的麻醉方法。腹直肌阻滞麻醉经过超声的引导减少了反复穿刺的次数，并且展示了有价值的解剖学图像，提供实时的影像，效果确切，提高患者的舒适度。腹直肌阻滞麻醉在手术中管理简单，并发症少，也可作为全麻的辅助技术手段，这样不仅可以增强麻醉效果，还可以减少全麻用量[10]。通过超声引导进行腹直肌阻滞与局部浸润两组麻醉方法的优良率对比，我们可以发现，对照组有45%产妇因阻滞不完善，需要辅助少量静脉麻醉药物，手术才能顺利进行。而观察组通过超声引导，进行精确的腹直肌平面阻滞，可以获得满意的麻醉效果，但为防止在操作及手术过程中局麻药因大量、快速吸收而致产妇中毒，因此在进行两侧腹直肌阻滞操作时，必须还要有一定的间隔时间[11]。两组出现的各种局麻药物并发症，通过适当镇静和给氧等对症处理，无任何后遗症。两种麻醉方法在胎儿取出时，通过Apgar评分也可以看出对胎儿没有影响。
　　腹壁肌肉所包括的各腹内外斜肌以及躯体皮肤的各支感觉神经均以T6～L1神经前支为主，这些神经均经过各肌层之间的筋膜到达腹壁[12]。现在，腹直肌平面阻滞在临床应用越来越广泛，腹直肌平面阻滞麻醉在超声应用技术的帮助下，我们可以在明视的条件下精确的操作，不仅可让操作者定位更精确，并且操作者能主动的避开血管，让阻滞区域效果更完善[13]，这种方法避免因局麻药物在短时间内剂量过大引起的各种过敏反应和毒性反应。此外，还够有效地提高患者的手术安全性和舒服度[14]。在观察组患者中，我们在超声仪的引导下进行双侧腹直肌阻滞后，得到了满意的麻醉效果。更具有临床意义的是，在围术期，患者的呼吸和循环稳定，保证了患者的术中安全。 　　通过以上与腰硬联合麻醉相比较，在剖宫产手术麻醉中我们觉得腹直肌阻滞具有以下独特的优点：（1）超声引导下穿刺精确定位提高了操作的可控性和成功率，麻醉效果确切。（2）围手术期血流动力学更加稳定，尤其在手术中产妇的并发症少。（3）超声引导下的腹直肌阻滞配合少量镇痛药物后，可以提供完善的术后镇痛。（4）术后产妇的不良反应少，有利于患者早期康复，加快了医院床位的周转率[15]。
　　综上所述，超声引导下腹直肌阻滞麻醉在剖宫产手术中效果确切，术后并发症少，值得在临床工作中运用和推广。
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