超声引导下臂丛神经阻滞在住院医师规范化培训中的教学探讨

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　　摘 要 臂丛神经阻滞技术是麻醉教学中的重点和难点。传统盲探法通过体表解剖标志定位，往往需要多次穿刺操作，增加了患者不适感和并发症的发生。平面内超声引导下臂丛神经阻滞操作简单，效果明确，极大地提高了麻醉安全质量与教学质量。文章介绍了平面内超声引导下臂丛神经阻滞在住院医师规范化培训中的应用及优势。
　　关键词 超声 臂丛神经阻滞 麻醉教学 住院医师规范化培训
　　中图分类号：R197.3                                   文獻标识码：A    DOI：10.16400/j.cnki.kjdkx.2019.12.025
　　Ultrasound-guided Brachial Plexus Block in
　　the Standardized Training of Residents
　　LI Rongrong， CHEN Jing
　　（The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210029）
　　Abstract Brachial plexus block is the key and difficult point in anesthesia teaching. The traditional blind detection method， which is based on the anatomic mark on the body surface， often needs several puncture operations， which increases the discomfort and complications of patients. Under the guidance of in-plane ultrasound， the operation of brachial plexus block is simple and the effect is clear， which greatly improves the quality of anesthesia safety and teaching. This paper introduces the application and advantages of brachial plexus block guided by in-plane ultrasound in the standardized training of residents.
　　Keywords ultrasonic; brachial plexus block; anesthesia teaching; standardized training for residents
　　住院医师规范化培训是医学教育中的重要组成部分，是培养高层次医学人才，提高临床医疗工作水平的重要措施。随着麻醉医疗技术和工作范围的不断发展与扩大，麻醉科住院医师数量逐渐增多，如何将他们培养成为高质量的麻醉专业人才是住院医师规范化培训的重要任务。按照国家对住院医师规范化培训的要求，住院医师每年需要完成一定数量的各种手术麻醉，其中外周神经阻滞麻醉是必须熟练掌握的基本技能。[1]
　　臂丛神经阻滞麻醉是外周神经阻滞麻醉中常用的一种麻醉方法，也是临床麻醉学教学的重点和难点。传统臂丛神经阻滞技术多采用盲探法，通过体表解剖标志定位，较多依赖于操作者的经验和患者的配合（自诉异感），对于初学者而言很难掌握，如遇到颈部粗短肥胖等解剖标志不清晰的患者，则操作难度加大，[2]直接导致初学者产生学习臂丛神经阻滞的心理障碍和压力，极大地阻碍教学进程，从而影响教学质量。随着可视化技术的发展，超声技术越来越多的地应用于很多领域，其具有无创、定位准、动态观察、操作方便等特点，[3]突破了传统盲探式操作的局限，极大地提高了麻醉安全质量及住院医师规范化培训带教质量。本人自2017年9月份带教麻醉科住院医师20余人，运用超声技术教学臂丛神经阻滞100余例，现将相关经验和体会总结如下：
　　1 超声引导下臂丛神经阻滞的教学步骤
　　1.1 讲授臂丛神经阻滞的基础理论知识
　　首先是对住院医师系统地讲授臂丛神经阻滞麻醉的相关理论知识，包括臂丛神经的解剖结构、臂丛神经阻滞的方法、适应症、并发症等。臂丛神经是由C5～8和T1神经根前支组成，5个神经根自斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后方进入腋窝，行程中臂丛的5个神经根经过分离组合，最后围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，此三束再分出若干长、短神经。臂丛神经阻滞是将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法，适用于手、前臂、上臂及肩部的手术。根据穿刺部位的不同分为以下四种方法：肌间沟法、锁骨上法、锁骨下法、腋路法。其并发症包括局麻药中毒、气胸、喉返神经麻痹、霍纳综合征等。讲授完毕后，讲授者进行提问，并与参加学习的住院医师共同讨论总结所学的理论知识，这样可促进住院医师从消极被动的聆听转变为积极主动的探索。
　　1.2 讲授臂丛神经及周围组织和穿刺针的超声图像特征
　　我们邀请超声科专业医师对超声原理和操作方法进行专题讲座。采用Sonosite Edge超声HFL38x/13-6MHz线阵探头（美国Sonosite公司），详细介绍超声高频探头的成像原理，区分各组织在超声成像时不同的超声回声强度。重点讲授臂丛神经及周围组织和穿刺针在超声上图像特征。神经在横断面为低回声，呈黑色，在纵轴为高回声，呈白色条带;动脉为无回声，呈黑色，但可搏动;静脉为无回声，呈黑色，超声探头轻压呈压缩性改变;应用超声多普勒技术可进一步区分动静脉，血流频谱显示动脉有收缩及舒张期的波峰及波谷，而静脉为连续的较低平频谱。肌肉在横断面为低回声，呈黑色，在纵轴为高回声，呈白色条带;肌腱为高回声，呈白色;筋膜为高回声，呈现白色;局麻药为无回声，呈黑色;穿刺针为高回声，呈白色，穿刺过程中可见针的动态改变。通过讲授超声成像原理和组织超声图像特征，使住院医师能够辨认臂丛神经及周围组织，如肌肉、血管等。最后，我们在模特身上进行模拟操作和演示。选择一位自愿者模拟患者，指导住院医师在模拟患者身上运用超声定位，直到该医师能用超声准确定位目标神经后，才进行后续的临床实践操作培训。 　　1.3 讲授臂丛神经阻滞前准备事项
　　住院医师必须术前访视患者，进行麻醉前评估，向患者及家属详细的介绍臂丛神经阻滞的基本操作步骤及可能出现的并发症，做好充分的沟通。患者入手术室后需再次查看病历，进行核查;进行ECG、BP、SPO2监护;建立快速有效的静脉通道;准备好抢救药品和抢救器具，包括麻醉机、插管用具等。准备好神经阻滞所需的耗材和局麻药（0.25%罗哌卡因），连接好注射针并排气。
　　1.4 讲授超声引导下臂丛神经阻滞过程
　　按照指导老师操作住院医师观看、共同操作、住院医师操作指导老师指导的顺序进行临床实践操作的培训。操作者洗手后带无菌手套，以穿刺点为中心消毒周围皮肤，铺巾。穿刺过程双人操作，超声探头被置于无菌套内，主麻一手持探头扫描神经区域，另一手持注射针在探头纵轴侧方进针，穿刺针进入组织，整个穿刺针在超声仪上可获得完整图像时，调整穿刺针方向，直接到达神经点，针尖接近神经，助手注入局麻药。在超声图像上，可清晰的观察到局麻药的扩散情况和神经束被推动的过程，可及时判断局麻药是否完全弥散到神经周围。因为神经分支之间存在纤维膈，单点注射往往不能阻滞整个臂丛神经，可重新调整穿刺针位置和方向，到达第一次注药未扩散到的神经处再次注射局麻药，甚至进行3或4点等多点神经阻滞，直至达到完整臂丛神经阻滞。所有穿刺选择频率在6MHz～13 MHz的高频线型超声探头，均采用短轴平面内技术。操作结束后，住院医师和指导老师对整个臂丛神经阻滞过程进行回顾总结。术后，住院医师随访患者72小时，检查有无并发症、后遗症，如有及时汇报上级医师并作相应的处理。
　　2 超声引导下臂丛神经阻滞的优点
　　传统臂丛神经阻滞的教学是依靠解剖标志定位的盲探法，实际操作中是依靠操作者的经验反复穿刺定位，该麻醉效果不确切，其次麻醉医生为追求麻醉效果，增加局麻药的用量，从而导致局麻药中毒、神经阻滞不完善、神经血管损伤、气胸等并发症发生的几率大大增加，如遇上解剖标志不清晰的患者，操作难度加大，神经阻滞效果欠佳，不能满足手术需要，从而更改麻醉方案，影响患者术后的快速康复。[4，5]临床教学中，教学老师一边讲授，一边实施臂丛神经阻滞，住院医师在旁观摩学习。我们发现即使多次观看臂丛神经阻滞教学穿刺，住院医师依然很难掌握其要领，加之盲探，住院医师往往不能准确地定位，多次操作失败使其备受打击，求知欲和自信心严重受挫。其次，在以往的教学中，我们还发现住院医师在穿刺的过程中经常穿刺次数偏多，还可能误伤血管、神经，导致患者痛苦增加和穿刺失败，主要原因就是定位不准确，无法观察穿刺针与神经的位置，不能实时地有效的调节穿刺针的深度和方向，最终导致神经阻滞的失败和相关并发症的发生。
　　医学是一门实践科学，除了要求具有扎实的理论基础，还必须具有丰富的临床实践能力。在培养住院医师的过程中，将理论知识运用于临床实践中，最终转化为熟练的临床思维实践能力。我们使用超声引导下臂丛神经阻滞的教学方法优势有：（1）通过超声显像仪，住院医师可以直观地看到目标神经根、神经丛或神经干，以及周围的组织结构;（2）使用超声显像仪，最初的超声定位是无创操作，可以减轻住院医师穿刺前的心理压力，也避免了给患者带来痛苦，同时有足够的时间来调整超声探头的位置，确定最佳的穿刺点。（3）通过超声显像仪，住院医师可以看到自己的每一步操作，包括穿刺针在组织中的行径路线，确定穿刺针针尖与目标神经的相对位置，从而避免穿刺针对神经及周围血管以及其他重要组织的损伤。（4）使用超声显像仪，住院医师可以实时地观察穿刺针与神经的位置关系，在操作中不急不躁地进行学习研究。在临床教学过程中，教师反复地向住院医师讲授臂丛神经的解剖定位和超声定位，使住院医师对臂丛神经及周围组织结构了然于胸。另外通过直接观察穿刺的过程，住院医师可以及时总结过失和经验，提高分析问题和解决问题的能力。循序渐进中，住院医师可以熟练地掌握超声引导下臂丛神经阻滞的麻醉方法，提高臂丛神经阻滞的成功率，从而使患者术中感觉舒适，药效过后，不良反应少。
　　综上所述，临床麻醉学具有很强的实践性，与医疗效果和医疗安全直接相关。超声引导下臂丛神经阻滞提高了临床操作的安全性，减少了并发症发生的几率，不仅避免了医患纠纷，保障了医疗安全，同时还改善了麻醉科住院医师臂丛神经阻滞的教学质量，为临床医生学习臂丛神经阻滞提供了新的教学模式，得到住院医师的认可和支持。住院医师在超声技术的辅助下可迅速地了解并掌握臂丛神经阻滞这项麻醉技术，为以后的临床工作奠定了基础。
　　*通讯作者：陈静
　　参考文献
　　[1] 左云霞，刘进.建立我国麻醉学专业规范化住院医师培训制度的探讨.中华医学教育杂志，2007.27：108-111.
　　[2] 韩雪飞，晏明江，王克蓉.超声引导下臂丛神经阻滞麻醉40例效果观察.广东医学，2013.34：1395-1396.
　　[3] 吴道珠，黄品同，李挺，徐旭仲，余微萍，楊琰.高频超声引导锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞的临床研究.医学影像学杂志，2011.21：524-527.
　　[4] 文四成，陈潜沛，欧阳天纬，李夏桃，麦武军.不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果.临床麻醉学杂志，2014.30：472-475.
　　[5] 武茜，田伟千，郑曼，季方兵，杨程，汤洋.超声引导锁骨下臂丛神经阻滞不同入路的临床效果.临床麻醉学杂志，2016.32：1087-1090.
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