麻醉科住院医师规范化培训超声神经阻滞教学的实践与探索

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　　【摘 要】周围神经阻滞是麻醉科医师临床操作的必备技能，超声技术目前被广泛应用于麻醉诊疗的各个方面，而超声引导下神经阻滞也成为麻醉科住院医师规范化培训的新内容。本文主要对我科神经阻滞超声教学进行了归纳与总结，以期提高住院医师规范化培训的效率与质量。
　　【关键词】住院医师规范化培训;超声引导神经阻滞;麻醉科
　　中图分类号： G726;R-4 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）27-0206-002
　　DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.27.092
　　【Abstract】Peripheral nerve block is an essential skill in the clinical operation of anesthesiologists. At present， ultrasonic technology is widely used in various aspects of anesthesia diagnosis and treatment， and ultrasound-guided nerve block has become a new content of standardized training for anesthesiologists in the department of anesthesiology. In order to improve the efficiency and quality of standardized training for residents， we mainly summarizes the ultrasonic teaching of nerve block in our department.
　　【Key words】Standardized training for residents; Ultrasound-guided nerve block; Anesthesiology
　　0 前言
　　周围神经阻滞是麻醉科住院医师培训中必须熟练掌握的基本技能之一。超声技术目前被广泛应用于麻醉诊疗的各个方面，而超声引导下神经阻滞也成为麻醉科住院医师规范化培训的新内容。既往临床操作与带教，主要依靠医师经验，根据体表解剖定位，徒手盲穿操作，不仅缺乏安全性、精准性，也令住院医师难以学习和掌握。通过超声引导，培训学员可以连续、实时、可视化地观摩学习穿刺过程，突破了传统盲式穿刺教学的局限，极大提高了临床教学的质量[1]。对超声几乎“零基础”的住院医师而言，我科探索出了“阶段式”的超声教学方法，明显缩短了学习曲线，提高了学习效率，现将相关带教经验总结如下。
　　1 识别学习“瓶颈”，围绕难点教学
　　根据临床教学观察与学员反馈，我科总结出超声引导下神经阻滞学习主要存在三大“瓶颈”：（1）学员缺乏相关解剖知识，无法在超声下找到靶目标的经典“截面”;（2）超声引导下穿刺笨拙，不能手眼协调;（3）超声下无法找到或穿刺中无法清晰显示穿刺针，而致穿刺失败。因而，我们教学的核心内容即围绕上述三大学习“难点”，通过理论学习、操作训练、技巧传授等，进行“阶段式”教学，逐一解决上述难点，直至完全掌握相关技术。
　　2 多种手段结合，学超经典“截面”
　　用超声清晰地获得穿刺靶标的经典“截面”，是成功进行穿刺阻滞的前提。近年来，超声的广泛使用促进了神经阻滞技术的快速发展，也迅速衍生出众多新颖而复杂的神经阻滞方法，但只有少数麻醉专家能真正理解与常规实施上述新颖方法，反而令初学者对超声技术望而却步，不利于超声技术的普及与推广。对此，在住院医师超声教学中，我们进行了筛选，主要以教授性价比高的基本神经阻滞方法为主[2]，如上肢的肌间沟或腋路臂丛阻滞，下肢的股神经、隐神经和坐骨神经阻滞，以及躯干的竖脊肌、腹直肌鞘和腹横肌平面阻滞，以便学员完成全部学习后，即可使用超声神经阻滞技术，完成临床工作中大部分区域麻醉或术后镇痛。
　　确定学习内容后，我们首先通过PPT授课、解剖图谱、CT以及MR轴位片，学习上述靶神经的局部解剖（以横截面为主），然后通过3D-Body软件等，学习相关神经走向，建立立体解剖意识，最后，主要是通过技巧教授和实体练习，帮助学员能利用超声迅速获得靶标的经典“截面”。以肌间沟臂丛为例，我们要求学员先通过超声在锁骨上窝寻找到锁骨下动脉及其外上方的臂丛，然后稍向内上缓慢移动超声探头追溯臂丛神经，直至出现前、中斜角肌中间呈“串珠状”的神经，此即为肌间沟臂丛穿刺阻滞的经典“截面”。全部“截面”练习熟练后，进行相关实操考核，通过者进入下一阶段学习，未通过者重复上述学习和练习后再考核。
　　3 体模操作，锻炼手眼协同
　　能手眼协同地在超声引导下进行操作，是穿刺成功的保证。让学员在关注二维超声图像的同时，双手协调地在三维空间内进行操作，确实是学习过程中的一大挑战。我们首先使用水槽体模、豆腐体模或硅胶体模，让学员对超声引导下超声束与针的关系、针的显影原理、不同操作与超声图像的对应等，建立初步感性認识，上述体模的优点是简单廉价、容易获取，且穿刺针显影清晰，易于初学者练习。接着，我们将脊柱模型放入水槽中，建立模拟脊柱结构的体模，此时超声图像较前单纯体模复杂，有利于学员锻炼三维操作意识，练习手眼协同能力。学习结束，考核合格者，进入下一轮学习。
　　4 掌握技巧，提高穿刺针显影
　　提高超声下穿刺针的显影是我们实施精准安全阻滞的关键[3]，因此，通过传授方法与技巧，提高学员操作过程中穿刺针的显影水平，是我们带教的重中之重，相关步骤如下：
　　首先，学员要练习手握超声探头的正确姿势，核心要求是无论握姿如何，必须保障尺侧手指或手掌及腕部尺侧固定轻压在体模（猪肉）处[3]，这样可以保障操作过程中探头的稳定，避免探头不自主的滑动，减少操作手的疲劳，并可以压闭静脉，缩短穿刺距离。 　　其次，穿刺针与超声束的精准对位是穿刺针可视化的关键。如高频探头在焦点区域内，超声束宽仅为1mm，造成针束对位困难。学员先使用机械导针装置，帮助固定针束对位，进行引导操作，并体会针束对位的感觉和重要性[4]。待操作熟练后，指导学员自主徒手练习针束对位。平面内对位穿刺练习时，首先教授学员评估进针角度（穿刺针与皮肤间的角度），具体方法是以索诺声EdgeⅡ高频线阵探头为例，探头长度5cm，靶点位于超声图像正中，从探头旁开1cm处平面内进针，如此时靶点深度为3.5cm左右，则根据三角函数得知我们进针角度约为45°，同理，如果靶点深度为2cm和6cm，我们进针角度分别约为30°和60°。预估进针角度的最大好处是，可减少进针调整次数，从而减少患者不适和损伤。同时，可由此预估进针径路，有助于我们寻找穿刺针的显影。文献推荐[5-6]，平面内以较小角度进针（<35°），平面外以较大角度进针（>60°）为宜。当平面内针道显影不清时，指导学员首先检查针与探头的相对位置，是否针束严重错位，如错位明显，应将穿刺针退至皮下后，重新进针。如无错位，应缓慢移动探头（滑动、倾斜、旋转），直至针道重回视野，不建议针、探头同时移动，会加大对位难度，易造成穿刺损伤。
　　接下来，教授平面外穿刺针顯影的相关知识。相对平面内，平面外穿刺显影更加困难。因为，在平面外杂乱组织的回声图像中，不易识别针尖高回声亮点，且亦不易区别穿刺针高回声亮点为针尖还是针体，对缺乏经验者而言，极易造成组织损伤。因此，不建议初学者进行平面外穿刺操作，但可以练习一些穿刺技巧，以备提高。如我们建议学员，可以不考虑靶点深度，均旁开探头1cm以内，以较陡峭角度（约75°）进针，同时可以通过替代标记技术协助定位针尖。
　　最后，我们教授学员替代标记协助定位针尖的一些技巧方法。方法一，可以轻微抖动针体，可见针尖周围组织移动，由此判断针尖位置;方法二，快速注入少量液体（0.5-1ml），通过组织移动和形成的回声暗区确定针尖位置。如进一步注射液体，可拓展组织空间（水分离），为针的进一步定位创造无障碍的空间，且针尖在液性暗区中常呈明亮的高回声影，更易被定位[7];方法三，注入微气泡，具有较高的回声，能暂时增加显影，可视为超声图像的“造影剂”，多用于连续外周神经组织时确定导管尖端的位置。
　　5 临床实践，先易后难
　　为保证患者安全，减少操作引起的患者不适，我们规定只有完成上述三阶段学习且全部考核合格的住院医师，才能在带教老师指导下，采用平面内技术，对患者进行相关操作。当对患者进行临床操作时，我们也要求学员先易后难，首先练习穿刺风险小，解剖结构简单的筋膜阻滞，如竖脊肌、腹直肌鞘或腹横肌平面阻滞，上述阻滞操作简单，有易利于初学者克服操作时的紧张情绪，建立自信。筋膜阻滞操作熟练后，学员可进行下肢神经阻滞的操作，最后才能进行上肢臂丛阻滞的操作。以上操作实践顺序的安排，最大限度地保障了临床操作的安全性，且所有操作均需在带教老师的指导和监督下才能进行。
　　通过教学实践和临床反馈，我们认为以解决学习“瓶颈”和满足临床基本需求为基础的“阶段式”超声教学法，可以让麻醉科住院医师缩短超声神经阻滞的学习曲线，迅速掌握相关操作的技术与技巧，胜任临床工作中基本的区域麻醉或镇痛的要求，是专科住院医师规范化培训中一种值得推广的教学方法。
　　【参考文献】
　　[1]Gu WJ，Liu JC.Ultrasound-guided radial artery catheterization：a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med，2014，40（2）： 292-293.
　　[2]Turbitt LR， Mariano ER， El-Boghdadly K. Future directions in regional anaesthesia： not just for the cognoscenti. Anaesthesia，2019，doi： 10.1111/anae.14768.
　　[3]Chin KJ， Perlas A， Chan VW， et al. Needle visualization in ultrasound-guided regional anesthesia： challenges and solutions. Reg Anesth Pain Med，2008，33（6）： 532-544.
　　[4]Wang AZ， Zhang WX， Jiang W. A needle guide can facilitate visualization of needle passage in ultrasound-guided nerve blocks. J Clin Anesth，2009，21（3）：230-232.
　　[5]Schafhalter-Zoppoth I， McCulloch CE， Gray AT. Ultrasound visibility of needles used for regional nerve block： An in vitro study. Reg Anesth Pain Med， 2004，29：480-488.
　　[6]Maecken T， Zenz M， Grau T. Ultrasound characteristics of needles for regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med，2007，32：440-447.
　　[7]Perlas A.A concerning direction： In response. Anesthesiology，2004，100：1326-1327.
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