超声定位在椎管内麻醉住院医师规范化教学中的应用

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　　【摘 要】椎管内麻醉技术是临床麻醉工作中常用的麻醉方法，也是椎管内麻醉是住院医师规范化必须掌握的操作技能之一。由于椎管内麻醉技术一直在盲视下进行操作，是麻醉教学工作中的重点和难点。近年来超声成像逐步显示出其具有辅助硬膜外间隙定位的能力。结合实际临床工作，我们介绍超声定位在椎管内麻醉住院医师规范化教学中的应用。同时，总结了此法在教学中的优势，提高了规培医师椎管内麻醉的成功率，减少了并发症的发生。
　　【关键词】超声;椎管内麻醉;住院医师;规范化培训;教学
　　中图分类号： R614       文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）28-0226-002
　　DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.28.103
　　【Abstract】Spinal anesthesia is a common anesthesia method in clinical anesthesia work， and it is also one of the operational skills that residents must master in standardization.Because spinal anesthesia technology has been operated blindly，it is the focus and difficulty of anesthesia teaching.In recent years，ultrasound imaging has gradually demonstrated its ability to assist in the location of epidural space.Combined with the actual clinical work，we introduce the application of ultrasound localization in the standardized teaching of resident anesthesiologists in spinal anesthesia.At the same time， the advantages of this method in teaching are summarized，which improves the success rate of spinal anesthesia and reduces the occurrence of complications.
　　【Key words】Ultrasound;Spinal anesthesia;Residents;Standardized training;Teaching
　　椎管內麻醉技术是临床麻醉工作中一项基本的操作技术，传统操作是触摸盲穿法，操作者根据手感及临床经验定位患者脊柱椎间隙，然后进行穿刺，并通过间接的证据或者主观的感觉来判断椎管内穿刺或置管是否到位，对麻醉科的规培医师而言非常难掌握。随着超声技术的临床应用，通过超声探头可准确定位椎间隙并观察到硬膜外间隙到皮肤的距离[1]，大提高了椎管内麻醉的成功率[2]。
　　1 超声定位在椎管内麻醉住院医师规范化教学的步骤
　　1.1 讲解椎管的解剖结构
　　人体各椎骨通过韧带、筋膜、肌肉包绕连结形成椎管结构，椎管内含有脊髓、脊髓包膜、脑脊液、脂肪、血管、神经、淋巴管等。椎管内麻醉操作时，正中入路穿刺路线要经过皮肤、皮下脂肪、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，穿破黄韧带后进入硬膜外腔，此时若继续进针，穿破硬脊膜进入硬膜下腔，继续进针穿破蛛网膜即进入蛛网膜下腔。
　　1.2 讲解超声定位椎管内麻醉的准备事项
　　准备好穿刺需要的椎管内穿刺包及2%利多卡因注射液、生理盐水，消毒用碘伏液。检查超声仪器探头正常，准备无菌保护套、医用超声耦合剂凝胶。所有患者要排除椎管内麻醉禁忌症，签署知情同意书。
　　1.3 讲解超声引导技术，区分超声图像内各个结构
　　使用Sonosite Edge超声HFL38x/13-6MHz线阵探头（美国Sonosite公司）。此探头能够完全显示从皮肤至椎管内各层的解剖结构，让规培医师区分各结构在成像时不同的超声回声强度。讲解在超声下所有层次结构的图像有所区别：超声波不能穿过骨质，因此超声图像上骨质呈现高亮影且后方无回声;超声图像上韧带也是高亮影，但是不能完全阻挡超声波的传递，因此深部的结构呈现低回声影;某些患者的硬脊膜能显影，但并不是所有患者的硬脊膜都能在超声图像上观察到。脊髓和脑脊液不能很好的反射超声波，因此可以通过其在图像上的缺失（无回声）来判断其位置;软组织和肌肉这些结构在超声图像也能够从脊柱的背部辨别。
　　1.4 观看学习超声定位椎管内麻醉的过程
　　患者入室后，常规麻醉监护，开放静脉通路，面罩吸氧，摆好穿刺体位。首先，根据传统盲探定位的访视，定位穿刺点，然后根据12肋的位置判断出T12 棘突的位置。放置探头平行与脊柱长轴，即为脊柱正中矢状面，此超声图像上观察到棘突的成像，在脊柱的长轴上来回滑动标注各个棘突，从而确定穿刺间隙的位置。然后调整探头在到脊柱长轴旁开1-2cm，即为旁正中长轴扫描，观察椎体关节突形成的“锯齿状”连续骨影结构。然后将超声探头向中线内侧成角，进行旁正中长轴斜扫描，超声束落到椎板上形成一个如虚线的骨影。在相邻骨影的深部可见另一水平的高回声线，是超声束通过椎体间隙，穿过黄韧带、硬脊膜、脊髓投射到椎体后面形成的，这部分反射回声被称为前复合体。此时，提醒规培医师注意，前复合体并非麻醉穿刺时的穿刺目标，只是一个重要的图像识别标识。 　　調整探头垂直脊柱长轴，利用棘突间正中短轴进行扫描，使超声束通过棘突间隙和椎板间隙进人椎管，可将探头向头端或者尾端稍作倾斜，以获得理想的横向水平间隙位的超声图像，得到一个较为清晰的“蝙蝠症”图像。如果在关节突或者横突水平之间有一条虚拟的线，那么这个线的位置大约就是黄韧带的位置，应用超声仪器上的标尺就能够测量其距离皮肤的深度，从而估算穿刺针的进针深度。超声探头的在长轴与短轴的扫描可以在探头中心做平行探头标记线，这两条线交点即为穿刺点。做好标记点之后，根据超声图像测量所得到的深度，进行常规的消毒、铺单、穿刺。超声定位过程时此教学的重点，之后的穿刺过程中带教老师要详细讲解穿刺步骤，详细解答问题。
　　1.5 超声定位的椎管麻醉的操作练习
　　在观看3-5此教学操作之后，规培医师进行操作练习，带教老师在旁指导。操作过程中带教老师不可离开，严格遵守无菌原则，指导规培医师进行操作，在定位的过程中，探头角度调整，及其超声图像中的结构识别时重点教学内容。
　　2 超声定位在椎管内麻醉住院医师规范化教学中的优点
　　2.1 减轻规培医师的心理压力
　　对于刚开始接触椎管内麻醉的规培医师，他们其对椎管内结构和整个穿刺路径的组织结构掌握不充分，在椎管内穿刺过程中可能会存在过多顾虑，影响椎管内穿刺的顺利进行。在实施麻醉前，通过超声定位穿刺点了解每一层结构的超声图像，提前测量皮肤至硬膜外腔的距离，指导初学者注意进针深度，防止穿破后硬脊膜，也避免穿刺失败时反复多次穿刺给初学者带来心理压力[3]。
　　2.2 提高了麻醉教学的效率
　　超声显像技术在椎管内麻醉中应用的优势之一是直观显示椎管内的解剖结构[4]，在教学过程中，师生之间互动更为快速便捷，规培医师可以实时进行提问学习，在带教老师的指导下，能更加快速的掌握椎管内麻醉的穿刺要领。而且可以协助我们分析椎管内麻醉穿刺失败的原因，如何定位和选择穿刺路线才能提高硬膜外或腰硬联合麻醉穿刺成功率，并在后期可以根据保存的超声图象进行深化学习。同时特别是在一些肥胖患者为预测椎管内穿刺是否存在困难提供依据[5]，这将有助于临床医师做出更好的临床决策从而减少患者不必要的损伤。
　　总之，超声定位在椎管内麻醉住院医师规范化教学中大大地改善了规培医师椎管内麻醉的教学质量，为麻醉医学提供新的教学模式，也充分发挥学员的积极性与主动性，减轻了患者的痛苦。规培医师在超声技术的帮助下可更快地理解和掌握椎管内麻醉这项专业技术，为以后的临床工作奠定坚实的基础。
　　【参考文献】
　　[1]耿姣，李民.超声在椎管内麻醉中的应用[J].中国微创外科杂志，2015，15（8）：749-751.
　　[2]巩红岩，郑芳，左智超.可视化技术结合病案教学在早期接触临床的麻醉专业实习生临床教学中的应用[J].新乡医学院学报，2015，32（4）：381-382.
　　[3]Kim S，Adler D K.Ultrasound assisted lumbar puncture in pediatric emergency medicine[J].Emerg Med，2014，47（1）：59-64.
　　[4]Chin KJ，Perlas A，Chan V.The ultrasound-assisted paraspinous approach to lumbar neuraxial blockade：a simplified technique in patients with difficult anatomy[J].Acta Anaesthesiol Scand，2015，59：668-673.
　　[5]Sahota JS，Carvalho JC，Balki M，et al.Ultrasound estimates for midline epidural punctures in the obese parturient：paramedian sagittal oblique is comparable to transverse median plane[J].Anesth Analg，2013，116（4）：829-835.
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