超声引导下竖脊肌平面阻滞在心胸手术围术期镇痛中的研究进展

来源:用户上传      作者:刘文蓉　王晓东　于松杨

　　【摘要】 心胸手术创伤大，有效的术后镇痛是促进患者康复的重要措施，超声引导下神经阻滞作为多模式镇痛的基础扮演着越来越重要的角色。竖脊肌平面阻滞是一种新兴的躯干神经阻滞，以其安全性较高、操作简单、成功率高和阻滞范围广等优点受到麻醉医生的欢迎，目前已应用于包括心胸手术在内的多种手术等领域，可提供良好的术后镇痛，并且还能降低阿片类药物使用和术后并发症。本文将通过解剖基础、作用机制、操作方法、阻滞范围以及竖脊肌平面阻滞在成人、小儿心胸手术、心胸外科术后慢性疼痛综合征中的应用综合阐述，以探讨其在心胸手术中未来的发展方向。
　　【关键词】 加速康复外科 超声引导 竖脊肌平面阻滞 疼痛 心胸外科手术
　　Advance of the Ultrasound-guided Erector Spinae Plane Block in the Perioperative Analgesia of Cardiothoracic Surgery/LIU Wenrong， WANG Xiaodong， YU Songyang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： -168
　　[Abstract] Cardiothoracic surgery is an extensive and complex procedure， and effective postoperative analgesia is an important measure to promote the recovery of patients. Ultrasound-guided nerve block plays an increasingly important role as a part of multimodal analgesia. Erector spinae plane block is a new kind of trunk nerve block， with its high security， simple operation， high success rate and wide blocking range was welcomed by the anesthesiologist， and has been applied to include a variety of fields such as cardiothoracic surgery can provide good postoperative analgesia， and also can reduce opioid use and postoperative complications. In this paper， the applied anatomy， mechanism， operational approach， block segment as well as the application of erector spinae plane block in adult， pediatric cardiothoracic surgery， postoperative chronic pain syndrome after cardiothoracic surgery were comprehensively elaborated to discuss the future development direction of erector spinae plane block in cardiothoracic surgery.
　　[Key words] Enhanced recovery after surgery Ultrasound-guided Erector spinae plane block Pain Cardiothoracic surgery
　　First-author’s address： Binzhou Medical University， Yantai 264003， China
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.041
　　近年来，加速康复外科（ERAS）理念频繁提出，并且应用于各个区域手术，使患者受益颇多，正在成为提高患者术后恢复的重要临床路径。心胸外科手术创伤大，术后疼痛发生率较高，以区域阻滞为基础的多模式镇痛成为心胸外科患者快速康复的重要组成部分。在以往的经验中，胸段硬膜外阻滞（thoracic epidural block，TEA）是胸外科手术术后镇痛的一线治疗方案[1]，但凝血功能异常为TEA的禁忌，之后出现的胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）也具有气胸和血管损伤等风险[2]，且两者操作难度较大，有显著的操作失败率。
　　竖脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是一种新兴的躯干神经阻滞，通过在竖脊肌与横突之间注射局麻药从而提供一种广泛、有效、单侧的麻醉[3]，其安全性和可操作性都比较高，已成为国内外研究的热点。2016年Forero等[4]首次报道ESPB用于胸神经性疼痛，并取得良好的镇痛效果，2017年该作者又提出了连续ESPB的概念[5]。本文则通过对ESPB的应用解剖基础及作用机制、操作方法、局麻药剂量与阻滞范围、心胸手术的临床应用、并发症、展望等方面综合阐述，以探讨ESPB在心胸手术中未来的发展方向。
　　1 解剖基础及作用机制
　　ESPB是一种筋膜间阻滞[6]，胸腰筋膜在胸背区覆于竖脊肌表面，根据Willard的双层模型理论，其向下至腰区增厚并分为前后两层，前层分隔腰方肌和竖脊肌，向内附着在横突尖，后层则覆于竖脊肌后面[7]。竖脊肌纵列于脊柱的棘突两侧，填充于棘突与肋角的深沟内。胸脊神经起自脊髓，经椎间孔后分为腹侧支、背侧支、交通支、脊髓支。T1～T11的腹侧支形成肋间神经，走行于肋间隙，提供了大部分左右胸壁的神经支配，胸脊神经的背侧支紧邻椎骨的关节突外侧，向背侧走行，出椎旁间隙支配后胸壁及胸背部的骨、关节、肌肉和皮肤。交通支连接交感干神经节与相应的脊神经，分为白交通支和灰交通支。 　　早期的研究发现于横突水平行ESPB，局麻药可产生广泛的头尾两端的纵向扩散，可能阻滞胸脊神经的背侧支和腹侧支[4]。Vidal等[8]的尸体研究结果显示椎旁间隙、肋间隙和椎旁交感神经链等均可见染色。Yang等[9]发现，染料可以直接或间接地扩散到胸腰筋膜的后层，通过肋横突上韧带扩散到椎旁间隙从而发挥镇痛作用。虽然如此，但作用机制至今尚不明确，仍然存在争议。一项研究报道，ESPB阻滞范围主要局限于背侧支，只有约10%扩散至腹侧支或背根神经节[10]。ESPB依赖于局麻药的被动扩散，只有部分局麻药可以作用于靶神经。因此，个体间在感觉丧失的程度和强度上必然存在差异。
　　2 超声引导下ESPB操作方法
　　操作在严格无菌条件下实施，心胸手术常选择T5横突水平，将高频线阵超声探头纵向放置在T5正中線旁开2～3 cm的地方。由外到内在超声下依次可见斜方肌、菱形肌、竖脊肌和T5横突。先用2%利多卡因局部浸润，然后采用平面内技术，头向尾方向进针，直到针尖抵到T5横突，轻微将针后退，注射5 mL生理盐水可以观察到水力分离则证明针尖位置正确，注射局麻药后可看到其在横突与竖脊肌之间扩散[11]。
　　3 局麻药剂量与阻滞范围
　　局麻药的最佳剂量和浓度目前还不清楚，从已发表的研究和病例报道可知成人单次阻滞主要使用0.25%布比卡因10～30 mL，其次是0.5%罗哌卡因10～30 mL，镇痛时间约20 h，使用佐剂（如地塞米松等）可能会相对延长阻滞时间，可减少约1/3阿片类药物的使用。儿童局麻药的浓度和剂量应酌情减少[12]。若于T5或T7～T9横突水平注射则阻滞范围为C7～T8或T6～T12节段，可对后、侧、前胸壁和腹壁产生广泛阻滞[13]。ESPB平均每阻断一个皮区需要局麻药2.5～6.6 mL[14]。
　　4 ESPB技术与心胸外科手术
　　4.1 ESPB在成人心外科手术中的应用 心外科手术胸骨切开、缩窄、乳内动脉切割和胸导管放置可造成术后中重度疼痛，无效的镇痛会造成血流动力学波动和神经内分泌反应增强[11]。Krishna等[15]首次针对择期行心脏手术的成人做了一项随机对照试验，将纳入的106例患者随机分为ESPB组与对照组，ESPB组在麻醉诱导前于T6横突水平行超声引导下双侧ESPB，对照组术后每6小时注射1 mg对乙酰氨基酚和每8小时注射50 mg曲马多，结果表明ESPB组术后6、8、10、12 h静息NRS评分均<4分，
　　且明显低于对照组，术后镇痛持续时间明显长于对照组且芬太尼总用量少于对照组。另外，一项前瞻性、随机对照试验随机将50名患者分为TEA组和ESPB组，在0、3、6、12 h时，两组在静息和咳嗽状态下VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）[11]。然而，在24、36、48 h时，TEA组VAS评分高于ESPB组（P<0.05），TEA组在静息和咳嗽下平均VAS评分≤4分。两组术中累计芬太尼用量、呼吸机和ICU持续时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），作者认为ESPB操作简单并且在心脏手术围术期镇痛中可以作为TEA的理想替代。
　　左心室辅助装置植入术后需要延长肝素抗凝时间，传统的TEA有造成硬膜外血肿的风险，而ESPB的靶点相对表浅，且远离胸膜、主要血管神经以及脊髓，故而可以考虑在患者凝血功能障碍的情况下采用ESPB进行术后镇痛[16]。
　　4.2 ESPB在成人胸外科手术中的应用 胸外科手术由手术切口、肌肉收缩、引流管放置或缝合引起的肋间神经功能障碍可能是导致术后疼痛的重要因素[17]。由于术后急性疼痛是开胸术后长期疼痛的预测因素，所以早期积极的镇痛治疗可能有助于减少慢性疼痛的高发率[18]。Forero等[5]报道了连续ESPB用于TEA失败后的开胸手术的镇痛补救，一例78岁的原发性肺癌患者择期行开胸右下肺叶切除术，在TEA失败和静脉自控镇痛复合肋间神经阻滞效果不理想后，麻醉医师行单侧连续ESPB，阻滞范围为T2～T10右前胸及背部，患者疼痛明显减轻。
　　虽然TEA和TPVB常用于胸腔镜手术，但现有观点认为微创手术可能受益于微创的镇痛方法[19]。一项随机对照试验将纳入的40例患者随机分为单次ESPB联合PCIA组和单纯PCIA组，前者麻醉诱导前行T5横突水平ESPB，注入0.5%罗哌卡因30 mL，研究表明ESPB联合PCIA组术后1～48 h的静息和咳嗽VAS评分更低，且镇痛泵按压次数及非甾体消炎药给药次数均低于单纯PCIA组[20]。一系列个案报道说明ESPB具有良好的镇痛效果以及安全性和操作的简单性，并可降低术后并发症和阿片类药物的使用[21-22]。
　　肋骨骨折的患者常遭受巨大的疼痛，推荐其采用快速有效的多模式镇痛[23]。一项回顾性队列研究纳入了79例患者，患者均接受超声引导下ESPB，比较其前后72 h的刺激肺活量、NRS评分和阿片类药物消耗，结果表明行阻滞后刺激肺活量显著提高且前3 h NRS评分下降，虽然阿片类药物使用量下降，但差异无统计学意义（P>0.05）[24]。Hamilton等[25]报道了1例连续ESPB用于多发性单侧肋骨骨折患者，在T5横突水平行ESPB，测得右半胸冷感觉消失，范围T1～T9，镇痛效果满意。
　　4.3 ESPB在小儿心胸外科手术中的应用 Kaplan等[26]首次将连续ESPB应用于一例7月大择期行左肺上叶切除术的婴儿，全身麻醉后右侧卧位实施，术后患儿呼吸平稳、生命体征稳定、不需要阿片类药物补救镇痛。连续双侧ESPB于2018年首次用于儿童心脏手术，显示了良好的镇痛效果[27]。文献[28]中为1例3岁、13 kg的男性患儿在手术切口（T9）水平行开胸手术后的单侧连续ESPB，术后仅2次给予PCA单次给药量，不需要其他镇痛药物。 　　5 ESPB在心胸外科术后慢性疼痛综合征（PTPS）中的应用
　　PTPS约占开胸或胸腔镜手术患者的25%～47%，其中1/4以上的患者伴有中重度的疼痛。Forero等[29]对7例肺叶切除或全肺切除术后PTPS患者行ESPB，所有患者在阻滞后30 min行镇痛评估，然后出院，1周后电话随访，4～6周后临床复查，结果显示所有患者在阻滞后都有良好的即刻镇痛效果，其中4例患者延长了2周甚至更长的镇痛时间，没有出现相关并发症。
　　6 ESPB相关并发症
　　随着ESPB应用的不断增加，相关并发症可能会增加。有报道ESPB造成气胸的并发症，尤其是进行正压通气或体重较轻的患者更容易发生[30-31]。此外，Elkoundi等[32]报道1例在L4水平行ESPB后阴茎持续勃起数小时的并发症，作者分析可能是局麻藥造成双侧交感神经阻滞，而副交感神经信号传导未受干扰所致。
　　7 展望
　　近年来，筋膜平面阻滞已成为心胸外科手术患者的另一种选择，ESPB操作简单，单点注射即可获得广泛的阻滞范围，有效缩短了神经阻滞的学习曲线。ESPB在开胸手术的应用越来越广泛，通过增加局麻药的容量或浓度，放置导管进行连续输注可以提高阻滞的成功率。其安全性和成功率较高，患者耐受性良好，在心胸手术中应用可提供有效的术后镇痛，从而减少阿片类药物用量，降低术后并发症，并可作为多模式镇痛的一部分使得术后镇痛更加安全有效。
　　必须指出的是，目前关于ESPB的作用机制和局麻药浓度和剂量选择方面还存在争议，心胸外科临床应用中ESPB给药方案、确切的阻滞平面、在不同年龄段患者中的应用以及是否可以替代TEA和TPVB尚需要更多循证医学证据。到目前为止有关其在心胸手术中的临床应用只有病例报告和少数几篇随机对照试验，证据等级质量较低，还需大样本多中心试验来进一步研究证实。
　　综上所述，ESPB应用于心胸外科手术符合现在所提倡的ERAS理念，有望成为一种有效的、比TEA或TPVB更安全的选择。随着超声可视化技术的发展以及研究的不断深入，我们有理由相信超声引导下ESPB将会有着更加广阔的应用前景。
　　参考文献
　　[1] Rice D C，Cata J P，Mena G E，et al.Posterior Intercostal Nerve Block With Liposomal Bupivacaine：An Alternative to Thoracic Epidural Analgesia[J].The Annals of Thoracic Surgery，2015，99（6）：1953-1960.
　　[2] El-Boghdadly K，Madjdpour C，Chin K J.Thoracic paravertebral blocks in abdominal surgery-A systematic review of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth，2016，117（3）：297-308.
　　[3] Luis-Navarro J C，Seda-Guzmán M，Luis-Moreno C.Erector spinae plane block in abdominal surgery：Case series[J].Indian journal of anaesthesia，2018，62（7）：549-554.
　　[4] Forero M，Adhikary S D，Lopez H，et al.The Erector Spinae Plane Block：A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain[J].Regional Anesthesia and Pain Medicine，2016，41（5）：621-627.
　　[5] Forero M，Rajarathinam M，Adhikary S，et al.Continuous Erector Spinae Plane Block for Rescue Analgesia in Thoracotomy After Epidural Failure[J].A A Case Rep，2017，8（10）：254-256.
　　[6] Schwartzmann A，Peng P，Maciel M A，et al.Mechanism of the erector spinae plane block： insights from a magnetic resonance imaging study[J].Can J Anaesth，2018，65（10）：1165-1166.
　　[7]朱炜楷，隋鸿锦，付元山，等.胸腰筋膜解剖结构的研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2016，34（3）：355-358.
　　[8] Vidal E，Giménez H，Forero M，et al.Erector spinae plane block： A cadaver study to determine its mechanism of action[J].Rev Esp Anestesiol Reanim，2018，65（9）：514-519.
　　[9] Yang H M，Choi Y J，Kwon H J，et al.Comparison of injectate spread and nerve involvement between retrolaminar and erector spinae plane blocks in the thoracic region： a cadaveric study[J].Anaesthesia，2018，73（10）：1244-1250. 　　[10] Bang S，Chung J，Kwon W，et al.Erector spinae plane block for multimodal analgesia after wide midline laparotomy：A case report[J].Medicine，2019，98（20）：e15654.
　　[11] Nagaraja P S，Ragavendran S，Singh N G，et al.Comparison of continuous thoracic epidural analgesia with bilateral erector spinae plane block for perioperative pain management in cardiac surgery[J].Annals of Cardiac Anaesthesia，2018，21（3）：323-327.
　　[12] Elkoundi A，Bentalha A，Kettani S E E，et al.Erector spinae plane block for pediatric hip surgery-a case report[J].Korean J Anesthesiol，2019，72（1）：68-71.
　　[13] Hannig K E，Jessen C，Soni U K，et al.Erector Spinae Plane Block for Elective Laparoscopic Cholecystectomy in the Ambulatory Surgical Setting[J].Case Reports in Anesthesiology，2018，2018：1-6.
　　[14] De Cassai A，Tonetti T.Local anesthetic spread during erector spinae plane block[J].Journal of Clinical Anesthesia，2018，48：60-61.
　　[15] Krishna S N，Chauhan S，Bhoi D，et al.Bilateral Erector Spinae Plane Block for Acute Post-Surgical Pain in Adult Cardiac Surgical Patients：A Randomized Controlled Trial[J].Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2019，33（2）：368-375.
　　[16] Adhikary S D，Prasad A，Soleimani B.Continuous Erector Spinae Plane Block as an Effective Analgesic Option in Anticoagulated Patients After Left Ventricular Assist Device Implantation：A Case Series[J].Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2019，33（4）：1063-1067.
　　[17]朱阿芳，申樂，许力，等.开胸手术后慢性疼痛的危险因素[J].临床麻醉学杂志，2018，34（4）：397-400.
　　[18] Vrooman B，Kapural L，Sarwar S，et al.Lidocaine 5% Patch for Treatment of Acute Pain after Robotic Cardiac Surgery and Prevention of Persistent Incisional Pain：A Randomized，Placebo-Controlled，Double-Blind Trial[J].Pain Medicine，2015，16（8）：1610-1621.
　　[19] Wu C，Ma W，Cen Q，et al.A comparison of the incidence of supraventricular arrhythmias between thoracic paravertebral and intercostal nerve blocks in patients undergoing thoracoscopic surgery：A randomised trial[J].Eur J Anaesthesiol，2018，35（10）：792-798.
　　[20]马丹旭，任惠龙，芮燕，等.超声引导下单次竖脊肌平面阻滞对胸腔镜下肺叶切除患者静脉自控镇痛效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2017，33（10）：965-967.
　　[21] Ince I，Ozmen O，Aksoy M，et al.Erector Spinae Plane Block Catheter Insertion under Ultrasound Guidance for Thoracic Surgery：Case Series of Three Patients[J].The Eurasian Journal of Medicine，2018，50（3）：204-206.
　　[22] Rao Kadam V，Currie J.Ultrasound-guided continuous erector spinae plane block for postoperative analgesia in video-assisted thoracotomy[J].Anaesth Intensive Care，2018，46（2）：243-245. 　　[23] Martin T J，Eltorai A S，Dunn R，et al.Clinical management of rib fractures and methods for prevention of pulmonary complications：A review[J].Injury，2019，50（6）：1159-1165.
　　[24] Adhikary S D，Liu W M，Fuller E，et al.The effect of erector spinae plane block on respiratory and analgesic outcomes in multiple rib fractures：a retrospective cohort study[J].Anaesthesia，2019，74（5）：585-593.
　　[25] Hamilton D L，Manickam B.Erector spinae plane block for pain relief in rib fractures[J].Br J Anaesth，2017，118（3）：474-475.
　　[26] Kaplan I，Jiao Y，Aubuchon J D，et al.Continuous Erector Spinae Plane Catheter for Analgesia After Infant Thoracotomy[J].A A Pract，2018，11（9）：250-252.
　　[27] Wong J，Navaratnam M，Boltz G，et al.Bilateral continuous erector spinae plane blocks for sternotomy in a pediatric cardiac patient[J].J Clin Anesth，2018，47：82-83.
　　[28] De la Cuadra-Fontaine J C，Concha M，Vuletin F，et al.
　　Continuous Erector Spinae Plane block for thoracic surgery in a pediatric patient[J].Pediatric Anesthesia，2018，28（1）：74-75.
　　[29] Forero M，Rajarathinam M，Adhikary S，et al.Erector spinae plane（ESP） block in the management of post thoracotomy pain syndrome：A case series[J].Scandinavian Journal of Pain，2017，17（1）：325-329.
　　[30] Ueshima H.Pneumothorax after the erector spinae plane block[J].Journal of Clinical Anesthesia，2018，48：12.
　　[31] Hamilton D L.Pneumothorax following erector spinae plane block[J].Journal of Clinical Anesthesia，2019，52：17.
　　[32] Elkoundi A，Eloukkal Z，Bensghir M.Priapism following erector spinae plane block for the treatment of a complex regional pain syndrome[J].Am J Emerg Med，2019，37（4）：796.e3-796.e4.
　　（收稿日期：2019-10-18） （本文編辑：董悦）
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