超声引导前路腰方肌阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛效果的影响
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作者:黄绿丹 夏芳芳 倪旭青 张竞雄 陈鸿飞
[摘要] 目的 觀察超声引导前路腰方肌阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛效果的影响。 方法 随机选择我院2018年11月～2019年1月择期行腹腔镜胆囊切除术患者70例，按随机数字表法分为前路腰方肌阻滞组（Q组）和对照组（C组），每组35例。Q组患者术前行双侧前路腰方肌阻滞，每侧注射0.375%罗哌卡因20 mL，术中行全身麻醉;C组患者行单纯全身麻醉。术后均连接吗啡静脉自控镇痛泵。记录患者术后1 h、2 h、6 h、12 h和24 h静息痛和运动痛的VAS评分，评估患者的镇静状态，记录术后吗啡用量和不良反应发生情况。 结果 与C组相比，Q组患者术后2 h、6 h、12 h的静息痛VAS评分和各个随访时间点的运动痛VAS评分显著下降（P<0.05）。Q组患者术后24 h内吗啡用量显著少于C组（P<0.05），且术后恶心呕吐发生率较C组显著下降（P<0.05）。 结论 超声引导前路腰方肌阻滞可改善腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛效果，减少吗啡用量，术后并发症少。
[关键词] 超声引导;前路腰方肌阻滞;腹腔镜胆囊切除术;术后镇痛
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）07-0118-04
Effect of ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block on postoperative analgesia effect in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy
HUANG Lvdan XIA Fangfang NI Xuqing ZHANG Jingxiong CHEN Hongfei
Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block on postoperative analgesia effect in the patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 70 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy from November 2018 to January 2019 in our hospital were randomly selected. The patients were divided into anterior quadratus lumborum block group（group Q） and control group（group C） according to the random number table method， with 35 patients in each group. Both groups were given bilateral anterior quadratus lumborum puncture before surgery. The group Q was injected with 20 mL of 0.375% ropivacaine on each side. The group C was given general anesthesia alone. All patients were connected with morphine intravenous self-control analgesia pump after surgery. The VAS scores of resting pain and exercise pain at 1 h， 2 h， 6 h， 12 h， and 24 h after surgery were recorded， and the patient's sedation was evaluated. The postoperative morphine dosage and adverse reactions were recorded. Results Compared with group C， the VAS scores of resting pain at 2h， 6h， and 12h after surgery and the VAS scores of exercise pain at each follow-up time point in group Q were significantly decreased（P<0.05）. The amount of morphine in group Q in 24h after surgery was significantly lower than that in group C（P<0.05）， and the incidence rate of postoperative nausea and vomiting was significantly lower than that in the group C（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block can improve postoperative analgesia effect， reduce morphine dosage and has fewer postoperative complications in the patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. [Key words] Ultrasound-guided; Anterior quadratus lumborum block; Laparoscopic cholecystectomy; Postoperative analgesia
近年来，腹腔镜技术已经被广泛应用于外科手术，尤其是胆囊切除术。尽管微创手术术后的切口疼痛程度较开放式手术减少，但术中气腹对腹膜以及膈神经的牵拉，CO2在腹腔内的吸收扩散，都可能导致严重的术后疼痛[1，2]。超声引导下腰方肌阻滞（QLB）是由Blanco于2007年在一篇关于腹壁整形术的研究中提出[3]，近年来，被越来越多应用于剖宫产术、腹股沟疝修补术等腹部手术的术后镇痛[4，5]。现有的研究共报道4种不同方法，根据穿刺针针尖位置不同，分别将其命名为侧路QLB（QLBⅠ）、后路QLB（QLBⅡ）、前路QLB（QLBⅢ）以及肌内QLB（QLBⅣ）[6]。目前，国内外研究报道QLBⅢ对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛效果的影响较少。
因此，设计此项研究，观察QLBⅢ对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛效果的影响以及不良反应的发生情况，目的为腹腔镜胆囊切除术患者术后多模式镇痛方案提供一项新的选择。
1 资料与方法
1.1一般资料
本研究是随机对照的临床研究。选择本院2018年11月～2019年1月择期行腹腔镜胆囊切除术患者70例，按照计算机产生的随机数字表分为QLBⅢ组（Q组）和对照组（C组），每组35例。纳入标准：年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重指数BMI 18～28 kg/m2。排除标准：与麻醉及相关的药物过敏史，急慢性腰背疼痛病史，长期服用精神类药物病史或晕动症病史，穿刺部位皮肤感染、破溃或肿块，凝血功能异常以及拒绝接受神经阻滞者。本研究已获得本院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、ASA分级、BMI方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
Q组患者术前行双侧QLBⅢ。所有QLBⅢ操作均由同一位熟悉神经阻滞操作的麻醉医生完成。患者入室后，予常规监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。患者采取侧卧位，屈膝屈髋，待行QLBⅢ的一侧在上。常规皮肤消毒铺巾，用无菌探头套包裹超声探头。操作者站在患者背部，采用低频2～5 MHz凸阵超声探头确定L2棘突并标记。随后将超声探头横向放置于腰2横突水平的腋中线上，辨认出前外腹壁上典型的三层肌肉结构：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，同时仔细辨认出腹腔结构。随后将超声探头缓慢向背侧追踪，直到在超声影像上显示典型的“三叶草”征：腰方肌连接在腰2椎体的横突侧缘，腰大肌在其前方，竖脊肌在其后方。注射点在腰方肌的前面，即腰方肌和胸腰筋膜前层之间。采用平面内进针技术，在离探头1 cm处将8 cm穿刺针刺入皮肤，待针尖到达腰方肌前缘后注射1～2 mL生理盐水确定间隙。确认针尖位置准确后，注入0.375%罗哌卡因（LBGP，AstraZenecaAB，瑞士）20 mL在此间隙。B超下可看见腰方肌四周的筋膜被慢慢注入的局麻药液分开，最终将腰方肌包裹在中间。患者两侧行相同的QLBⅢ穿刺注药操作。
1.3 全身麻醉及术后镇痛方法
两组患者术中均行全身麻醉。麻醉诱导开始前给予面罩去氮给氧，静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。待患者自主呼吸停止后予面罩控制呼吸，给药3 min后进行气管插管。麻醉维持采用静脉-吸入复合麻醉。药物为丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚，术中维持BIS值为40～60。手术结束前20 min予静脉注射氟比洛芬酯100 mg，吗啡3 mg用于术后镇痛管理。术毕患者苏醒后拔管送PACU。
术后两组患者均连接静脉自控镇痛泵（ZZB-I型全自动注药泵驱动装置，南通爱普医疗器械有限公司，中国），采用统一配方和镇痛模式：吗啡50 mg用生理盐水稀释至100 mL，设置自控量为每次3 mL，不设背景输注量，锁定时间5 min，最大剂量<10 mg/h，镇痛维持时间24 h。
1.4 观察指标
所有的数据收集由同一位对患者分组不知情的麻醉医师完成。（1）在术后的1 h（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）和24 h（T5）对患者进行随访。采用VAS疼痛视觉模拟评分法评估患者疼痛程度（0表示无痛，10表示极度疼痛）。根据ASA镇静水平分级[7]（轻度镇静，中度镇静/镇痛，深度镇静/镇痛，全麻）评估患者的镇静状态。（2）记录术后24 h静脉自控镇痛泵内吗啡总用量以及静脉自控镇痛泵的实际按压次数。（3）记录术后不良反应发生情况，包括局麻药中毒、下肢肌力减退和感觉异常、恶心呕吐、皮肤瘙痒等。
1.5 统计学分析
采用SPSS22.0统计软件分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验。偏态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（IQR）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对值表示，比较采用χ2检验。等级资料以[n（%）]表示，比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后不同时间点VAS疼痛评分比较
Q组患者术后2 h、6 h、12 h的静息痛VAS评分较C组患者显著下降（P<0.05），而在1 h和24 h，两组患者静息痛VAS评分无显著差异（P>0.05），见表2。Q组患者术后各个时间点的运动痛VAS评分均小于C组患者，差异有统计學意义（P<0.05），见表3。
2.2两组患者术后镇静程度比较
两组患者术后均为轻度镇静和中度镇静，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。 2.3 兩组患者术后吗啡用量和静脉自控镇痛泵按压次数比较
两组患者术后静脉镇痛泵内吗啡总用量比较，C组为30.0（13.5，37.5）mg，Q组为15.0（12.0，25.5）mg，两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后静脉自控镇痛泵的按压次数比较，C组为22.0（11.0，28.0）次，Q组为10.0（8.0，18.0）次，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组患者术后不良反应发生情况比较
Q组术后发生恶心呕吐的患者例数较C组显著减少，分别为8例和19例，其差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后均未见皮肤瘙痒、局麻药中毒、下肢肌力减退和感觉异常。
3 讨论
本研究证实QLBⅢ可显著改善腹腔镜胆囊切除术后患者镇痛管理的效果。本研究结果表明，术前实施QLBⅢ的患者，其术后休息时和运动时的疼痛程度较对照组均显著较轻，并且术后阿片类药物的使用量减少，无明显不良反应。QLBⅢ为腹腔镜胆囊切除术患者术后有效的镇痛管理方式，有益于其加速康复。
腹腔镜胆囊切除术是日间手术的最佳适应证之一，但切口和内脏疼痛往往是其术后早期的重要主诉，导致患者住院时间延长或再次入院[8]。临床上，静脉注射非甾体类抗炎药物、阿片类药物和硬膜外镇痛常被用于腹腔镜胆囊切除术患者的术后镇痛管理。经静脉注射大剂量阿片类药物易引起恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制等药物相关不良反应，而小剂量使用阿片类药物或单纯使用非甾体类药物往往会导致镇痛不全。硬膜外镇痛较静脉用药效果好，但易导致术后低血压、下肢感觉异常以及尿潴留等并发症，影响患者康复进程。近年来，快速康复的理念在全球广泛发展，全身麻醉联合区域阻滞为该理念倡导的理想的麻醉方式[9]。全麻为术中提供良好的镇静镇痛，而术前行区域阻滞则能实现预防性镇痛和术后多模式镇痛，减少患者术后应激，加速康复的进程[10，11]。
QLBⅢ作为一项新型的躯干神经阻滞技术，是将局麻药注射于腰方肌前缘，腰大肌与腰方肌之间。文献报道QLBⅢ可对胸10-腰4平面产生明显的镇痛效果，是腹部手术后有效的镇痛方式[12]。以往的研究报道QLB应用于妇科腹腔镜患者术后镇痛的效果，Ishio等[13]在一项随机对照研究中观察到，QLB组患者术后休息和活动期间的疼痛评分较对照组显著下降。Murouchi等[14]报道QLB后，其感觉阻滞平面可达T7-L1水平，较腹横肌平面阻滞平面更为广泛，且其镇痛持续时间可达24 h。本次研究中，无论静息时或是运动时，Q组患者的术后疼痛均较对照组明显缓解，术后阿片类药物的使用量和患者主动按压镇痛泵的次数均较对照组减少，证明QLBⅢ显著改善腹腔镜胆囊切除术患者术后的镇痛管理效果，这与之前报道的研究结果相符。Q组患者术后1 h和24 h的静息痛与对照组无显著差异，认为可能是术中使用非甾体类药物和阿片类药物镇痛的影响以及和术后随着时间延长，疼痛逐渐缓解有关。Q组患者恶心呕吐的发生率显著下降，这与其术后阿片类药物使用量的减少和术后疼痛程度减轻、应激反应减少相关[15]。
QLBⅢ的作用机制现在仍未完全阐明。以往的研究认为QLB能使局麻药沿胸腰筋膜扩散，到达胸椎旁间隙，阻滞躯体神经、交感神经以及与其伴行的内脏感觉神经[16]。Elsharkawy等[17]报道的QLBⅢ阻滞范围可达胸6-7到腰1-2。Dam等[18]的尸体研究证明QLBⅢ可阻滞到肋下神经、髂腹下和髂股沟神经。Kadam等[19]也在一项志愿者研究中报道了腰2平面的QLBⅢ可以产生T8-L1节段的镇痛范围。所以QLBⅢ的神经阻滞范围足够满足上腹部和下腹部手术的术后镇痛。但是，也有另外的研究报道，腰3-4节段的QLBⅢ注药后并不能使药物到达横膈以及胸腔[20]，最近的志愿者研究也发现QLBⅢ技术并无法使局麻药进入到椎旁间隙[21]。QLBⅢ作用于腹壁及内脏镇痛的机制仍需进一步的研究明确。
总而言之，QLBⅢ作为一项新兴的躯干神经阻滞技术，可有效应用于腹腔镜胆囊切除术的术后镇痛管理，并发症鲜有报道，符合快速康复理念的要求，为腹腔镜胆囊切除术后多模式镇痛管理优选的方式。
[参考文献]
[1] Jorgensen JO，Gillies RB，Hunt DR，et al. A simple and effective way to reduce postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy[J]. Aust NZJ Surg，1995，65（7）：466-469.
[2] Wallace DH，Serpell MG，Baxter JN，et al. Randomized trial of different insufflation pressures for laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg，1997，84（4）：455-458.
[3] Blanco R. Tap block under ultrasound guidance：the description of a “no pops” technique[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine，2007，32（5）：130.
[4] Blanco R，Ansari T，Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section：A randomised controlled trial[J]. Eur J Anaesthesiol，2015，32（11）：812-818. [5] Carvalho R，Segura E，Loureiro MD，et al. Quadratus lumborum block in chronic pain after abdominal hernia repair：case report[J]. Rev Bras Anestesiol，2017，67（1）：107-109.
[6] UeshimaH，Otake H，Lin JA. Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block：An Updated Review of Anatomy and Techniques[J]. Biomed Res Int，2017，2017：2752876.
[7] American Society of Anestbesiologists Task Force on Sedation and Analgesia. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists[J]. Anesthesiology，2002，96（4）：1004-1017.
[8] 吳振威，倪华栋，侯晓敏，等.超声引导下胸椎旁神经阻滞用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的临床效果[J]. 中国现代医生，2018，56（22）：99-103.
[9] Akerman M，Pejcic N，Velickovic I. A Review of the Quadratus Lumborum Block and ERAS[J]. Front Med（Lausanne），2018，5：44.
[10] 王立婷，吴安石.术后镇痛与快速康复外科[J].北京医学，2015，37（8）：774-776.
[11] Vadivelu N，Mitra S，Schermer E，et al. Preventive analgesia for postoperative pain control：a broader concept[J]. Local Reg Anesth，2014，7：17-22.
[12] B？覬rglum J，Jensen K，BM，et al. Ultrasound-guided transmuscular quadratus lumborumblockade[J]. BJA-Out of the Blue E-Letters，2013.
[13] Ishio J，Komasawa N，Kido H，et al. Evaluation of ultrasound-guided posterior quadratus lumborum block for postoperative analgesia after laparoscopic gynecologic surgery[J]. J Clin Anesth，2017，41：1-4.
[14] Murouchi T，Iwasaki S，Yamakage M.Quadratus lumborum block：Analgesic effects and chronological ropivacaine concentrations after laparoscopic surgery[J]. Reg Anesth Pain Med，2016，41（2）：146-150.
[15] Chen LK，Wang MH，Yang HJ，et al.Prospective observational pharmacogenetic study of side effects induced by intravenous morphine for postoperative analgesia[J]. Me-dicine （Baltimore），2017，96（25）：e7009.
[16] Blanco R，Ansari T，Riad W，et al. Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block for postoperative pain after cesarean delivery：A randomized controlled trial[J]. Reg Anesth Pain Med，2016，41（6）：757-762.
[17] Elsharkawy H. Quadratus lumborum block with paramedian sagittal oblique（subcostal） approach[J]. Anaesthesia，2016，71（2）：241-242.
[18] Dam M，Moriggl B，Hansen CK，et al. The Pathway of injectate spread with the transmuscular quadratus lumborum block：A cadaver study[J]. Anesth Analg，2017，125（1）：303-312.
[19] Kadam VR，Howell S. Ultrasound-guided continuous transmuscular quadratus lumborum block-L4 or L2 level catheter insertion for analgesia in open abdominal surgery：Case series[J]. Indian J Anaesth，2018，62（7）：555-557.
[20] Adhikary SD，El-Boghdadly K，Nasralah Z，et al. A radiologic and anatomic assessment of injectate spread following transmuscular quadratus lumborum block in cadavers[J]. Anaesthesia，2017，72（1）：3-79.
[21] Tamura T，Kitamura K，Yokota S，et al.Spread of quadratus lumborum block to the paravertebral space via intramuscular injection：A volunteer study[J]. Reg Anesth Pain Med，2018，43（4）：372-377.
（收稿日期：2019-04-28）
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