早孕期绒毛活检术在胎儿出生缺陷产前诊断中的应用研究

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　　【摘要】 目的 研究早孕期绒毛活检术在胎儿出生缺陷产前诊断中的应用。方法 360例具有介入性产前诊断指征的孕妇， 根据诊断方式的不同分为绒毛活检组（174例）和脐静脉穿刺组（186例）。绒毛活检组孕妇早孕期在超声引导下行绒毛活检术， 脐静脉穿刺组孕妇中晚孕期行脐静脉穿刺。分析比较两组穿刺情况， 包括穿刺成功情况、培养成功情况、穿刺孕周、胎儿丢失发生情况、其他并发症发生情况;观察早孕期绒毛活检术产前诊断指征及染色体核型异常情况;分析绒毛活检术地中海贫血基因检测结果。结果 174例孕妇绒毛染色体核型产前诊断结果显示， 共检出异常染色体核型12例， 染色体异常率为6.90%（12/174）。其中染色体非整倍体6例， 染色体结构异常3例， 标记染色体1例， 嵌合体2例， 以染色体非整倍体为主;检出重型地中海贫血33例， 其中重型ɑ地中海贫血25例， 重型β地中海贫血8例。174例孕妇绒毛活检术穿刺成功率为100.00%（174/174）， 术后均随访， 未发现胎儿肢体畸形及胎儿丢失。与同期脐静脉穿刺术穿刺成功率及胎儿丢失率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。绒毛活检组穿刺成功率100.00%及胎儿丢失率0与脐静脉穿刺组的99.46%、0.54%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在胎儿出生缺陷的产前诊断当中， 早孕期绒毛活检术安全可行， 有着重要的价值， 对胎儿严重遗传性疾病尽早筛查和诊断， 并为临床遗传咨询提供依据。
　　【关键词】 早孕期;绒毛膜活检术;胎儿出生缺陷;产前诊断;应用
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.032
　　出生缺陷是一种比较常见的疾病， 也叫做先天发育畸形或发育异常， 指的是在胎儿出生前， 身体结构或功能、代谢等方面存在異常情况[1]。据统计， 我国当前出生缺陷的发生率约在4%～6%， 每年有近百万的出生缺陷儿出生。为了使出生缺陷率降低， 提高出生人口素质， 应做好产前诊断， 发现严重缺陷儿并及时终止妊娠， 从而达到优生的目的[2]。当前我国在胎儿疾病产前诊断中， 主要是在中孕期、晚孕期采取羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术等方法检查。因孕周较大， 发现胎儿严重异常并终止妊娠的时间较晚， 引产并发症发生率会有所增加， 也会对孕妇造成更大的生理及心理伤害。随着医疗技术水平的发展， 可在早孕期采取绒毛活检术， 对胎儿出生缺陷产前诊断有重要的意义， 其能使产前诊断质量得到提升， 使产前诊断的时机提前， 更早诊断出常见染色体疾病、基因病等情况， 从而降低出生缺陷[3]。基于此， 本文选择2018年1月～2019年8月于本院就诊的有绒毛活检指征的孕妇174例， 研究了早孕期绒毛活检术在胎儿出生缺陷产前诊断中的应用， 具体报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择2018年1月～2019年8月在本院产前诊断中心就诊的360例具有介入性产前诊断指征的孕妇。纳入标准：均为单胎妊娠孕妇， 均具有明显的产前诊断指征， 均自愿接受介入性产前诊断手术。排除标准：有手术禁忌证， 双胎妊娠， 不能按照要求完成介入性产前诊断的孕妇。根据诊断方式的不同分为绒毛活检组（174例）和脐静脉穿刺组（186例）。
　　1. 2 方法 脐静脉穿刺组孕妇早孕期行脐静脉穿刺。常规消毒铺巾， 超声引导下选择合适的脐带游离段， 快速穿刺脐静脉， 抽取脐血1.5～2.0 ml， 拔出穿刺针后按压穿刺点5 min，同时超声观察脐带穿刺点、胎盘有无渗血、胎心变化情况。取0.5 ml脐血接种， 37℃培养箱中培养3 d， 加秋水仙素收获， 制片， G显带， 显微镜下观察。绒毛活检组孕妇中晚孕期在超声引导下行绒毛活检术。绒毛活检术方法：排除手术禁忌证， 对接受绒毛活检术的所有孕妇， 详细告知手术情况及风险， 并取得签字同意。超声引导下使用双套管针行经腹绒毛活检。术前通过对头臀径的测量， 核对孕周， 同时检查胎盘位置、测量胎心率等， 对穿刺路径加以确定。局部麻醉后， 先使用引导套针穿刺进入胎盘， 拔出针芯， 使用活检针进入胎盘绒毛， 进针1～2次， 吸取获得8～10 mg
　　无菌绒毛组织， 使用15 ml装有无菌生理盐水的离心管保存。在超净工作台， 在Thermo6MM无菌培养皿中冲洗挑选绒毛。在培养皿中用无菌剪刀将其剪碎为糊状， 移入无菌离心管， 加入1 ml胰蛋白酶混匀消化
　　3～5 min， 加入Biolongical Industries培养基2 ml终止。离心5 min， 去上清， 使用无菌吸管均匀混合， 分别接种在装有5 ml BIOAMFTM-2培养基、Amniogrowplus培养基的THERMO25 cm2培养瓶中， 混匀， 在5%二氧化碳、37℃培养箱中进行6～7 d的培养， 取出后用倒置显微镜观察， 如可见细碎绒毛团周围索性细胞克隆， 换液处理， 继续培养2～3 d， 如可见较多闪光圆形细胞则收获。用秋水仙素阻断后， 收获制片。使用G显带， 以20个核型为1例计数， 对3个核型用计算机图像分析系统加以分析， 根据国际人类细胞遗传学命名体系对染色体核型加以描述[4]。
　　1. 3 观察指标 ①分析比较两组穿刺情况， 包括穿刺成功情况、培养成功情况、穿刺孕周、胎儿丢失发生情况、其他并发症发生情况。②观察早孕期绒毛活检术产前诊断指征及染色体核型异常情况。③分析绒毛活检术地中海贫血基因检测结果。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组穿刺情况比较 绒毛活检组中174例孕妇均一次穿刺成功， 穿刺成功率为100.00%（174/174）， 培养成功率为100.00%（174/174）， 追踪术后有无腹痛、阴道流血、流水、胎盘血肿、胎儿丢失、结构畸形等并发症， 有1例患者术后出现腹痛， 自行缓解， 其余患者未见异常。未发生胎儿丢失。脐静脉穿刺组中1例孕妇因胎动频繁脐带滑脱， 调整进针出现胎心减慢， 停止脐静脉穿刺， 改为抽取羊水标本， 穿刺成功185例， 穿刺成功率为99.46%（185/186）， 培养成功率为100.00%（186/186）， 术后有1例发生胎死宫内， 产前诊断结果为重型α地中海贫血。两组穿刺成功率及胎儿丢失率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。两组腹痛发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。 　　2. 2 早孕期绒毛活检术产前诊断指征及染色体核型异常情况 174例孕妇绒毛染色体核型产前诊断结果显示， 共检出异常染色体核型12例， 染色体异常率为6.90%（12/174）。其中， 18-三体5例;21-三体1例;标记染色体1例;嵌合体2例， 1例核型为Mos47， XN+2/46， XN， 未进一步行羊膜腔穿刺， 因中孕期超声异常自行引产， 另外1例核型为Mos47， XN+17/46， XN， 复查羊水核型未见异常， 继续妊娠;衍生染色体1例， 核型为46XNder（3）t（3;18）（p25;q11.2）， 胎儿多发畸形， 已引产;平衡易位2例， 其中1例核型为46， XNt（1;19）（p13;p13.2）， 母系来源， 与孕妇核型相同， 继续妊娠， 另外1例核型为46， XNt（6;13）（p21.2;q3.4）， 因胎儿重型地中海贫血引产。新生儿出生后均随访， 生长发育未见异常， 与产前诊断结果相符。见表2， 表3。
　　2. 3 绒毛活检术地中海贫血基因检测结果 116例夫妻双方地中海贫血夫妇， 检出重型地中海贫血33例， 其中重型ɑ地中海贫血25例， 重型β地中海贫血8例。
　　所有重型地中海贫血胎儿均行引产;其余新生儿出生后随访， 新生儿地中海贫血基因检测结果与产前诊断结果一致。
　　3 讨论
　　绒毛活检术、羊膜腔穿刺及脐静脉穿刺是目前主要的介入性产前诊断技术。与中晚孕期的羊膜腔穿刺及脐静脉穿刺比较， 绒毛活检术具有早诊断、早干预的优势。本院目前开展的174例绒毛活检术， 穿刺成功率为100.00%（174/174）， 培养成功率为100.00%（174/174）， 未发现流产， 少于文献报道的流产率1.64%[5]，
　　这与穿刺积累例数偏少及术者熟练的操作技巧、术前的充分准备有关。国内学者认为， 绒穿孕周规范在11～13+6周也是很严谨的， 此时胎盘绒毛最丰富， 避免孕周过小绒毛血管破裂， 影响胎盘循环致胎儿肢体残缺畸形。另外， 多个文献报道早孕期的绒毛活检术与中孕期的脐静脉穿刺术所致的胎儿流产率相同[6， 7]。本研究中174例绒毛活检术术后均随访， 未发现胎儿肢体畸形及胎儿丢失。与同期的186例脐静脉穿刺术对比， 两组穿刺成功率及胎儿丢失率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 尚不能认为两种方法的穿刺成功率及胎儿丢失率不等。由此也证明了绒毛活检术的良好效果和安全性。而脐静脉孕周大， 在孕24周后进行， 一旦确诊胎儿异常后， 终止妊娠时机晚， 对孕妇心理及身体负担大。
　　174例绒毛活检术孕妇， 产前指征以夫妻双方为同型地中海贫血为主， 占比为66.67%（116/174）， 占主要权重。地中海贫血属于常染色体隐性遗传病， 广东粤西地区尤其茂名市是地中海贫血的高发地带， 本中心开展孕早期绒毛活检术具有广阔的前景， 116例夫妻双方地中海贫血夫妇， 共检出重型α地中海贫血25例，
　　重型β地中海贫血8例， 均已引产;其余新生儿出生后随访， 新生儿地中海贫血基因检测结果与产前诊结果一致。绒毛活检术使孕妇能在孕早期及早发现异常及终止妊娠， 较孕中期的羊膜腔穿刺術、脐静脉穿刺术具有无法比拟的优势。本研究中174例行绒毛活检术的孕早期孕妇， 共检出12例异常染色体核型， 检出率为6.90%， 较国内等报道的数据低， 考虑与研究对象中夫妻双方为地中海贫血占66.67%， 而该指征染色体异常检出率较低0.86%（1/116）有关。该12例异常染色体核型包括染色体结构异常3例， 染色体非整倍体6例， 标记染色体1例， 嵌合体2例。染色体非整倍体发生率最高。6例染色体非整倍体包括5例18-三体综合征及1例21-三体综合征， 其中4例确诊为18-三体的病例均为胎儿颈部淋巴水囊瘤， 与文献报道的胎儿颈部淋巴水囊瘤最常见染色体异常为Turner’s综合征及18-三体综合征相符[8]。2例嵌合体， 其中
　　1例核型为Mos47， XN+2/46， XN， 因中孕期超声提示NT增厚， 未进一步行羊膜腔穿刺， 选择直接引产;另外1例嵌合体核型为Mos47XN+17/46， XN， 复查羊水核型未见异常， 继续妊娠。孕期超声未见异常， 追踪随访已分娩正常婴儿。考虑为限制性胎盘嵌合体。一般来说绒毛核型能代表胎儿核型， 但如果在早期出现染色体有丝分裂错误或是三倍体“自救”， 就会导致胎盘为嵌合体或完全异常， 而胎儿染色体核型正常[9]。国内专家认为限制性胎盘嵌合体可以导致绒毛染色体和胎儿之间的不一致， 主要为假阳性（1%～2%）， 而假阴性很少[10]。因此， 当绒毛染色体核型为嵌合体时， 在中后期还要密切进行超声追踪， 必要时进一步进行羊水或脐带血染色体检查。临床医生遗传咨询应当被重视。
　　综上所述， 在胎儿出生缺陷的产前诊断中， 早孕期绒毛活检术安全可行， 有着重要的价值， 对胎儿严重遗传性疾病尽早筛查和诊断， 对提高人口素质有重大
　　意义。
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　　[收稿日期：2020-01-17]
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