间接法诊断饰面在前牙美学修复中的效果评价
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[摘要]目的：评价间接法制作的诊断饰面在前牙美学修复中的临床效果。方法：选择2017年5月-2018年8月在南京大学医学院附属口腔医院口腔修复科就诊的20例前牙美学缺陷的患者为研究对象，对46颗前牙采用间接法制作丙烯酸树脂诊断饰面，分别在治疗后的1周和1个月进行回访，从修复体解剖外形、表面状态、颜色匹配、牙龈状况四方面及患者满意度进行评价。结果：诊断饰面完成后1周，所有牙面的树脂均未见着色，46颗前牙中有1颗树脂脱落，1颗牙龈有轻度炎症。1个月后，有9颗牙树脂不完整，3颗牙牙龈有轻度炎症，1颗牙树脂有轻微着色。修复后患者满意度高。结论：间接法制作诊断饰面具有良好的临床效果，可用于前牙美学修复，帮助进行最终修复效果的预测。
[关键词]前牙;美学修复;诊断饰面;树脂;贴面;满意度
[中图分类号]R783.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）03-0115-04
Abstract： Objective To evaluate the clinical effects of diagnostic indirect mock-up approach in anterior esthetic restoration. Methods 20 patients with anterior tooth defects who visited the Department of Prosthodontics， Nanjing Stomatological Hospital， Medical School of Nanjing University between May 2017 and August 2018 were selected as subjects. 46 anterior teeth were restored by acrylic resin using indirect diagnostic mock-up approach. Follow-up visits were performed at 1 week and 1 month after the treatment， and the evaluation was based on the anatomical shape， surface condition， color matching， condition of the gingiva， and the satisfaction of the patients. Results 1 week after the finishing of mock-up， no discoloration was observed. One of the 46 anterior teeth had resin peeled off， and one tooth had mild gingivitis. After 1 month， resin of 9 teeth was incomplete， three had mild gingivitis， and one tooth was slightly stained. The results showed high patient satisfaction. Conclusion The indirect mock-up approach has good clinical effects and can be used for the esthetic restoration of anterior teeth to predict the long-term effects.
Key words： anterior teeth; esthetic restoration; mock-up; resin;laminate veneer; degree of satisfaction
隨着我国经济的飞速发展，人们对生活品质的追求不断提升。如今，除了要求恢复受损口腔功能的传统患者之外，有前牙美学修复需求的患者也越来越多。口腔材料日新月异的发展、数字化微笑设计（Digital smile design，DSD）的日渐成熟以及微创修复技术的深入人心，给前牙美学修复创造了广阔的空间[1-2]。然而在进行前牙美学修复的过程中，医生常遇到患者既不想过多磨除牙齿又担心最终修复体效果的纠结心理，由此容易产生难以消解的医患沟通矛盾。
诊断饰面（Diagnostic mock-up）是一种快速、便捷、有效的临时树脂修复体，可以用无创的方式，来为患者提供可预测的美学效果[3]。随着树脂粘接技术的进步及材料性能的改进，诊断饰面可以在患者口内停留一定时间，让患者及家属参与到美学修复进程中，形成医患双方满意的结果。诊断饰面的制作方法分为直接法和间接法[4]。本研究选择拟行前牙全瓷贴面修复的46颗患牙为研究对象，通过间接法制作诊断饰面，为医患双方提供预估修复效果，并在1周及1个月的观察期内取得了较好的临床效果及患者满意度。
1 材料和方法
1.1 一般资料：选取2017年5月-2018年8月南京大学医学院附属口腔医院修复科就诊的拟行全瓷贴面修复改善美观的20例患者，共46颗前牙，其中男5例，女15例，年龄25～38岁。纳入标准：①符合贴面适应证[5];②牙周组织健康，没有进行性的牙周病，口腔卫生保健意识强;③有良好的依从性，能够接受定期随访;④无颞下颌关节紊乱病，全身情况健康，否认食物药物过敏史;⑤无偏侧咀嚼、咬硬物等不良口腔习惯，无磨牙症等副功能运动。本研究通过南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会批准，患者均知情同意。46颗前牙中，前牙间隙14颗，畸形牙10颗，牙齿排列异常和发育异常的各有5颗和6颗，单纯牙体缺损5颗，牙齿磨损6颗。 1.2 材料：GC EXAFINE-GC亲水性附加型硅橡胶重体（GC公司，日本），固美临时冠桥树脂（VOCO公司，德国），35%磷酸（贺利氏古莎齿科，德国），自酸蚀通用型粘接剂（BISCO，美国），金刚砂车针（马尼，日本），彩虹抛光碟（松风，日本），40μm咬合纸（宝诗，德国），毛刷，光固化灯。
1.3 治疗方法：首先了解患者的主诉，然后进行详细的口腔检查（见图1）、辅助检查及病史询问，结合以上信息对美学修复的治疗难度有一定把控。使用单反数码相机（Canon 700D，Canon公司，日本）、微距镜头（Canon 60mm，Canon公司，日本）、环形闪光灯（永诺，中国）拍摄患者治疗前后口内口外照。相机参数设定：光圈（口内16，口外8），快门速度1/160s，感光度（口内100，口外400），使用“闪光灯”白平衡。
1.3.1 制作诊断蜡型：先给患者制取藻酸盐印模，灌制研究模型，模型修整后交付技工室制作诊断蜡型（见图2）。蜡型的制作需考虑前牙美学参数[6]，由医师指导技师完成。
1.3.2 临时冠树脂材料制作诊断饰面：患者对诊断蜡型满意后，在蜡型上用硅橡胶制取阴模。为了能让患者有充分的时间理解诊断蜡型传递的信息，采取在牙齿唇面点酸蚀、点粘接的方法增加诊断饰面的固位力。具体操作为：在基牙唇面涂布35%磷酸，范围约2mm左右，15s后冲洗吹干。再在酸蚀处涂布自酸蚀粘接剂，固化15s。按照比色结果，选择颜色接近的丙烯酸树脂，在硅橡胶阴模中注入临时冠材料，然后将硅橡胶在未预备的干燥天然牙上就位，待树脂完全聚合后，取下阴模，用金刚砂车针小心修整龈缘、外展隙等处的多余树脂，调整咬合，抛光（见图3）。临床步骤由同一名具有前牙美学修复经验的医师完成。诊断饰面制作完成后需对患者进行宣教：勿用前牙咬硬物，注意口腔卫生清洁，诊断饰面脱落后需及时复诊，不适随诊等。
1.4 效果评价：由另一名具有前牙美学修复经验的临床医生分别在诊断饰面完成即刻（见图3F）、1周（见图4）和1个月（见图5）后对修复体进行效果评价，评价标准采用美国公共健康协会修正标准（USPHS），见表1。并通过患者满意度的调查来评估临床效果，评价等级为：一般满意、满意和不满意。
2 结果
诊断饰面完成即刻，46颗前牙均呈现较好的美学效果，颜色与邻牙协调一致，表面光滑无缺损。
诊断饰面戴用1周后复诊，有1颗畸形牙唇面树脂脱落，仅余留点酸蚀处的部分树脂，其余45颗牙的诊断饰面均完整保存，且树脂颜色均没有出现明显改变，未见着色。有1颗牙牙龈有轻度炎症，牙龈探诊出血，其余牙牙龈均健康。术者对诊断饰面脱落的患者进行了重新制作。
1个月后复查，有2例患者（共累及3颗前牙）失访。其余牙检查发现有9颗牙树脂不完整，包括4颗畸形牙，3颗排列异常牙及2颗磨损前牙，其中部分折裂的有4颗，其余5颗除点酸蚀处的部分树脂外全部脱落。2例患者承认有用前牙咬硬物史（累及4颗牙）。剩余的诊断饰面有6颗牙表面有轻度不光滑和小的缺损，有3颗牙存在轻度牙龈炎症，牙龈探诊出血，其余牙牙龈健康。有1颗牙树脂表面有轻微着色，该患者自诉有喝咖啡的习惯。所有牙均无敏感不适症状，未见继发龋。诊断饰面的效果评价见表2。
诊断饰面完成即刻，有1例患者自觉美观改善不如理想值，表示一般满意，其他19例患者全部满意，满意度达到95%。1周后复查，因患者的1颗畸形牙饰面脱落，影响患者的满意度，此时满意度降至90%。1个月后复查，部分树脂脱落的1例患者表示一般满意，总体满意度达到85%。没有患者表示不满意。
3 讨论
《琼琚记》写道：“只见唇红齿白，桃花脸，绿鬓朱颜柳叶眉，因此不忍而去。”自古以来，人们就有对牙齿美观的追求。数百年过去，随着物质生活水平的丰富及网络的飞速发展，人们对审美的需求不断提升，前牙美学修复业已成为当今的热门领域。目前，超薄瓷贴面是基于微创修复理念下最常用的前牙美学修复体形式[7]。它的颜色自然，透光性好，牙体预备仅需0.2～0.5mm，甚至无预备。据临床研究统计，超薄瓷贴面的5年成功率在95%以上[8]。为实现理想的修复效果，医生应首先了解患者的美学诉求，评估其美学期望值高低，并进行修复风险评估[9]，再根据临床检查结果，结合患者主诉及要求，开展有患者参与的真正前牙美学修复。
诊断蜡型是进行美学分析与美学设计的常用方法。它是采用专门的牙色蜡将设计好的美学指标在石膏模型上再现出来，以决定治疗方案及技工室的制作诊断步骤，是达到理想美学效果及功能的必要途径[6，10]，在美学修复的临床实施阶段占据核心地位[9]。而诊断饰面则是将医技与患者连接的桥梁。诊断饰面分为直接法和间接法。直接法适用于简单病例，它需要医生有丰富的直接修复的经验及树脂雕刻的手法，是将复合树脂应用到干燥、未酸蚀、未进行牙体预备的基牙上，是完全可逆的过程，可以为患者提供快速的临床回馈[4，11]。间接法是在诊断蜡型完成后，在模型上制作硅橡胶导板或透明压膜，然后在硅橡胶阴模或压膜内待修复基牙区域注入临时冠树脂或流动树脂材料，接着在口内就位，待树脂固化后去除多余的材料，并精修完成[12-13]。诊断饰面将三维美学设计转移至患者口内，包括修复体的轮廓、牙齿比例、长度等，可以预判设计的效果，有利于医患双方观察牙齿与全面部的协调性。对于前牙关缝、切缘加长的患者，诊断饰面还有助于发音及前牙切咬功能的评估。患者通过戴用一段时间诊断饰面，对牙齿的外形等提出意见与想法，医生以此为依据进行修改[7]，医患双方达成共识后，确定最终修复方案，进行后续的修复治疗过程。
目前，关于诊断饰面的研究大多是将其作为美学修复中预设效果呈现的一种手段，集中于病例的报道[14-15]。但作为一种临时修复体，尚缺乏对其在临床运用中的效果评价。本研究对20例需进行贴面修复的46颗前牙进行诊断饰面过渡性修复，为增加观察时间，防止树脂脱落，均采取了在基牙唇面点酸蚀、点粘接的方法，让患者经历社交环境后进行意见反馈[16]。评价指标参考美国公共卫生署的相关标准[2，17]。根据臨床经验，诊断饰面不能长期戴用，因此未评估继发龋情况。诊断饰面为预判修复效果用，一般不进行牙体预备，因此也不评估边缘适合性。最终，研究者选择解剖外形、表面状态、颜色匹配、牙龈状况四个具有修复效果代表性的指标进行评价。 釉质粘接的机制是通过酸蚀剂使釉质表面脱矿，在釉质表面形成凹凸不平的蜂窝状结构，粘接剂渗入其中，固化后形成大量树脂突，形成强大的机械锁结力[18]。本研究用了点酸蚀、点粘接的处理，既增加了诊断饰面的固位力，又尽量将酸蚀面积控制在2～3mm以内，保证最终修复体的粘接效力。1周后复诊发现仍有1颗基牙树脂脱落，1个月后有9颗牙树脂不完整，脱落率达20.9%。除有明显的咬硬物诱因外，笔者分析脱落原因包括树脂过薄、基牙无倒凹、粘接面积不足、咬合干扰、患者自身因素等。因此，治疗前应告知患者诊断饰面为临时修复体，强度不足，强调遵医嘱勿咬硬物的重要性。若出现树脂脱落的情况，需及时复诊，重新制作或直接进行效果沟通。
牙龈炎症是常见的修复后并发症。本研究中的患牙在治疗前均进行了牙周检查，牙龈健康。但修复1周后有1颗牙出现牙龈炎症，1个月时有3颗牙出现牙龈炎症。诊断饰面是在牙体无预备的情况下制作的临时修复体，边缘有悬突，且不可从牙面上取下修整外形及逐级抛光，是导致出现牙龈炎症的原因。这与郭剑苓等的研究结果一致[19]，当用抛光碟抛光后，试件表面的粗糙度降低;菌斑附着量也明显下降。此外，有部分患者表示，因担心诊断饰面脱落，影响观察效果，而不敢清洁患牙，这也可能导致菌斑附着，牙龈炎症出现，影响最终修复体的美学效果。因此，诊断饰面修复即刻需用细车针小心去除龈缘、龈乳头、唇舌外展隙附近的多余树脂，尽量避免刺激牙龈，且戴用时间不能过长，建议2周～1月进行复诊。如果患者决定终止修复，需及时复诊，将树脂完全去除。
在颜色匹配方面，本研究中，因1例患者有喝咖啡的习惯，其中1颗基牙在1个月时有轻微着色，其他诊断饰面均达到了良好的颜色匹配性。复合树脂表面粗糙易导致有色物附着，与瓷材料相比长期使用较易出现外源性着色，引起表面变色。本研究虽采用间接法完成了诊断饰面，但因树脂较薄，强度不足，无法进行有效地逐级抛光，不可避免地易出现外源性着色。治疗前应与患者充分沟通，最终修复体的颜色还需依赖于全瓷比色板或数字化比色结果。
传统前牙固定修复一般只需要2次就诊，虽然节约了患者的时间，但修复效果高度依赖于医生的经验及技师的资历，患者并没有真正参与修复，修复效果也具有不可预见性及不可逆性。前牙美学追求的是自然美与个性美的结合，而普通人群与口腔专业人群对前牙的审美情趣也各不相同[20]。基于上述事实，现如今，诊断蜡型设计、诊断饰面制作已成为前牙美学修复的常规操作流程，该方法将三维的美学设计转移到患者口内成为实实在在的修复体，帮助患者了解预期的修复效果，增加了患者的参与度，同时可降低医患理解上的偏差，提高了修复的精准度。对预期修复效果不满意的患者可以随时终止治疗，避免了牙体的磨除，减少了医疗纠纷的发生。虽然诊断饰面完成后可能出现脱落、染色及牙龈炎症的情况，但本研究中患者的总体满意度达到了85%。此外，以诊断蜡型指导的诊断饰面制作不过多依赖医生的临床经验，适用于资历尚浅的年轻医生，为后续牙体预备、最终修复体的制作提供了参考的模板。
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[收稿日期]2019-07-08
本文引用格式：李玥，王鹏，陶进京，等.间接法诊断饰面在前牙美学修复中的效果评价[J].中国美容医学，2020，29（3）：115-118.
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