三种不同引产方法对瘢痕子宫孕中期引产成功率及宫颈成熟度的影响　 ?

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　　 【摘要】 目的：探討三种不同引产方法对瘢痕子宫孕中期引产成功率及宫颈成熟度的影响。方法：随机选择2015年1月-2019年6月在笔者所在医院行中期引产的瘢痕子宫200例，按随机数字表法分为三组，双球囊+米非司酮组（A组）有67例，双球囊+利凡诺组（B组）67例，利凡诺+米非司酮组（C组）66例，A组行米非司酮联合宫颈的COOK双球囊放置术治疗，B组行利凡诺联合宫颈的COOK双球囊放置术治疗，C组行利凡诺联合米非司酮治疗，观察三组孕妇的引产成功率、血清SP-1、IGFBP-1水平、并发症等情况。结果：A组、B组的引产有效率显著高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组、B组的引产总时间、产程开始到胎儿娩出的时间均显著短于C组（P<0.05），A组与B组相比差异无统计学意义（P>0.05）。三组孕妇的开始有规律宫时间、引产出血比例比较差异无统计学意义（P>0.05）;引产后A组、B组的Bishop评分显著高于引产前，且显著高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），三组孕妇的血压在引产前、引产后比较差异无统计学意义（P>0.05）;引产前三组之间的血清人妊娠特异性1糖蛋白（SP-1）、胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP-1）水平比较差异无统计学意义（P>0.05），用药后24 h、产后12 h A组、B组的血清SP-1均显著低于C组，IGFBP-1水平均显著高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;C组并发症显著高于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：双球囊+米非司酮、双球囊+利凡诺可有效促进瘢痕子宫孕中期的宫颈成熟，影响血清SP-1、IGFBP-1水平，缩短引产时间，引产成功率较高，并且并发症较少。
　　 【关键词】 引产方法 瘢痕子宫 孕中期 引产 宫颈成熟度
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effects of three different methods of induction of labor on the success rate of induction of labor and cervical maturity in the second trimester of scar. Method： A total of 200 cases of scar uterus induced by mid-term in our hospital from January 2015 to June 2019 were randomly selected. Three groups were randomly divided： 67 cases of double balloon+Mifepristone group （group A）. 67 cases of double balloon+Rivanol group （group B）， 66 cases of Rivanol+Mifepristone group （group C）. Group A was treated with Mifepristone combined with cervical COOK double balloon placement， group B was treated with Rivanol combined with cervical COOK double balloon placement， and group C was treated with Rivanol plus Mifepristone. The induction success rate， serum SP-1， IGFBP-1 levels and complications of the three groups of pregnant women were observed. Result： The induction rate in group A and group B were significantly higher than that in group C （P<0.05）. The total time of induction of labor and the time from the beginning of labor to the delivery of the fetus in the A group and the B group were significantly shorter than that in the C group （P<0.05）. The difference between the A group and the B group was small （P>0.05）. There was no significant difference in the proportion of regular uterine time and rate of induction of labor in the three groups of pregnant women （P>0.05）. The Bishop scores of group A and group B after induction of labor were significantly higher than those before induction of labor， and significantly higher than that of group C， the difference was significant （P<0.05）. The blood pressure of the three groups of pregnant women were not meaningful before induction of labor and after induction of labor （P>0.05）. There was no significant difference in serum SP-1 and IGFBP-1 levels among the three groups before induction of labor （P>0.05）. Serum SP-1 levels in group A and group B were significantly lower than group C after 24 hours of treatment and 12 hours after delivery. The level of IGFBP-1 was significantly higher than that of group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication of group C was significantly higher than that of group A and group B （P<0.05）. Conclusion： Double balloon+Mifepristone， double balloon+Rivanol can effectively promote cervical ripening in the second trimester of scar， affect serum SP-1， IGFBP-1 levels， shorten induction time， high induction rate success rate， and concurrent less symptoms. 　　 瘢痕子宫指既往有子宫手术史，表面遗留有瘢痕愈合的手术创口子宫，常见的原因为剖宫产术、子宫穿孔、子宫肌瘤剔除术等[1]。由于我国的剖宫产率逐渐升高，以及二孩政策的全面开放，瘢痕子宫的再妊娠也显著增多，由于各种原因需要终止妊娠的病例也相应增多。以往剖宫取胎是一种重要的方法，但是患者较难接受，随着诊断水平、医疗水平的提高，妊娠中期引产应用逐渐广泛，但是引产可使子宫破裂、产后大出血的风险增加，甚至会威胁孕妇的生命，因此寻找合适、安全的引产方式较重要[2]。本研究探讨三种不同引产方法对瘢痕子宫孕中期引产成功率及宫颈成熟度的影响。有研究表明有一些血清血指标可在引产过程中起到监测的作用，可显示引产是否发动，是否成功[3]，因此本研究同时探讨血清SP-1、IGFBP-1水平在引产过程中的变化情况，以期为临床提供依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 随机选择2015年1月-2019年6月在笔者所在医院行中期引产的瘢痕子宫200例，纳入标准：（1）均为子宫下段的剖宫产术后瘢痕妊娠;（2）孕中期（14～27周）要求终止妊娠;（3）均为单胎。排除标准：（1）对本研究药物有禁忌证者;（2）有严重心、肝、肾等脏器功能障碍者;（3）有软产道畸形或者前置胎盘等;（4）长时间使用激素者;（5）有引产的其他禁忌证者。按随机数字表法分为三组，双球囊+米非司酮组（A组）有67例，双球囊+利凡诺组（B组）67例，利凡诺+米非司酮组（C组）66例。A组年龄24～31岁，平均（27.5±2.7）岁;孕周（16.32±2.49）周，距上次剖宫产的时间（2.29±0.84）年;孕次（3.05±0.62）次;引产的指证：胎儿畸形27例，社会学因素36例，合并严重的疾病有4例。B组年龄25～32岁，平均（27.2±2.4）岁;孕周（16.57±2.26）周，距上次剖宫产的时间（2.21±0.81）年;孕次（3.11±0.68）次;引产的指证：胎儿畸形有30例，社会学因素有32例，合并严重的疾病有5例。C组年龄24～30岁，平均（27.0±2.9）岁;孕周（16.41±2.35）周，距上次剖宫产的时间（2.30±0.86）年;孕次（3.01±0.59）次;引产的指证：胎儿畸形有25例，社会学因素有35例，合并严重的疾病有7例。三组患者的年龄等一般资料比较差异无意义（P>0.05），有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。所有患者及家属知情并同意。
　　1.2 方法
　　 A组为双球囊+米非司酮组，患者入院后的第1、2天的清晨给予75 mg米非司酮（华润紫竹药业有限公司，国药准字H20010633）口服，在第3天行宫颈的COOK双球囊放置术：孕妇取截石位，充分消毒外陰和阴道，使用窥器充分暴露宫颈，经过宫颈管将双球囊插入到宫颈的内口，然后注入50 ml生理盐水，向外拉球囊的导管然后固定宫颈球囊。将50 ml生理盐水注到阴道球囊处然后取出窥器，将双球囊导管在阴道的暴露部分固定在大腿的内侧。观察孕妇的宫缩、宫口开大的情况，宫颈口开大后COOK宫颈扩张双球囊可自行脱落，球囊脱落说明操作已经成功，如果发生强直性宫缩要立即取出球囊，宫缩消失后予阴道米索前列醇。
　　 B组为双球囊+利凡诺组，孕妇入院的第2天下午充分消毒阴道后经阴道性宫颈COOK双球囊放置术，观察宫缩的情况，监测血压，第3天的清晨排空膀胱，经过腹壁羊膜腔内单次注射100 mg利凡诺（江苏迪赛诺制药有限公司，国药准字H32024696），观察宫缩、宫口开大程度，宫颈扩张球囊脱落后表示操作已经成功。如果发生强直性宫缩要立即取出球囊，宫缩消失后予阴道米索前列醇。
　　 C组为利凡诺+米非司酮组，在入院的第1、2天清晨口服米非司酮75 mg，第3天清晨排空膀胱后经过腹壁羊膜腔内单次注射100 mg利凡诺。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 观察三组孕妇的引产效果 使用《中华妇产科学》[4]中的标准评价引产的效果。显效：从开始引产计算24 h内引产成功;有效：从开始引产计算24 h内未引产成功，但有规律的宫缩，宫颈Bishop的评分≥2分;无效：从开始引产计算72 h内没有有效的规律宫缩，提高<2分。总有效=显效+有效。
　　1.3.2 引产指标的比较 观察引产前后12 h内的血压、Bishop评分以及三组孕妇的引产时间、开始规律宫缩时间、产程开始到胎儿娩出的时间、引产出血情况。
　　1.3.3 三组孕妇的血清SP-1、IGFBP-1水平 三组孕妇引产前、用药后24 h以及产后12 h采集肘部静脉血，以3 000 r/min离心15 min，收集血清，使用EILSA法检测血清SP-1（人妊娠特异性1糖蛋白，human pregnancy specific 1 glycoprotein）、IGFBP-1（胰岛素样生长因子结合蛋白-1，insulin-like growth factor binding protein-1）的水平。
　　1.3.4 三组孕妇的并发症比较 观察三组孕妇的产后胎盘残留、产后发热等并发症情况。
　　1.4 统计学处理
　　 使用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用F检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组孕妇的引产效果比较
　　 A组、B组的引产有效率显著高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 引产的相关指标比较
　　 A组、B组的引产总时间、产程开始到胎儿娩出的时间均显著短于C组（P<0.05），A组与B组相比差异无统计学意义（P>0.05），三组孕妇的开始有规律宫缩时间、引产出血比例比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。 　　2.3 三组孕妇的Bishop评分、血压情况比较
　　 引产后A组、B组的Bishop评分显著高于引产前，且显著高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;三组孕妇的血压在引产前、引产后比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　2.4 三组孕妇的血清SP-1、IGFBP-1水平
　　 引产前三组之间的血清SP-1、IGFBP-1水平比较差异无统计学意义（P>0.05），用药后24 h、产后12 h A组、B组的血清SP-1均显著低于C组，IGFBP-1水平均显著高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　2.5 三组孕妇的并发症比较
　　 A组有2例发生产后胎盘残留，2例发生产后出血，发生率为5.97%，B组有1例发生胎盘残留，1例产后胎盘残留，发生率为2.98%，C组有4例软产道损伤，2例发生产后发热，2例发生产后胎盘残留，2例胎膜残留，发生率为15.15%，C组的并发症显著高于A组、B组，差异有统计学意义（字2=7.250，P=0.027）。
　　3 讨论
　　 瘢痕子宫随着剖宫产率的增加不断增多，由于各种原因中期妊娠需要终止妊娠也逐渐增多[5-6]。中期妊娠引产指孕妇在第14～27周因为胎儿或者母体等原因需要使用人工的方式使胎儿娩出终止妊娠的过程，妊娠中期引产时子宫的收缩较困难，宫颈口的扩张比较慢，可导致产程延长、宫缩乏力以及软产道裂伤等，而瘢痕子宫的瘢痕处抗张能力破坏，产道不容易形成，引产风险比较大，增加了子宫穿孔、破裂、出血等风险，因此寻找安全的引产方式有重要意义[7-8]。有研究表明宫颈的成熟度与中期妊娠引产的成功有较大关系，宫颈的成熟度较低可引起疼痛的时间延长，甚至使引产失败。临床上有使用前列腺素、催产素等药物促进宫颈的成熟，但是有一定的局限性[8-9]，近年米非司酮、利凡诺在引产中应用逐渐增多，COOK宫颈扩张双球囊可以有效扩张宫颈，联合引产效果较好，因此本研究探讨三种不同引产方法对瘢痕子宫孕中期引产成功率及宫颈成熟度的影响。
　　 宫颈成熟度是成功分娩的基础，宫颈成熟可促进宫颈管的变软，降低了抵抗力，有利于胎儿的分娩。临床上促进宫颈成熟有多种方法，米非司酮是一种新型抗孕激素，是孕酮受体拮抗药，有抗孕酮作用，对孕激素有较强亲和力，竞争性结合孕激素的受体，导致免疫细胞、细胞因子的水平异常拮抗早孕，同时可干扰滋养细胞侵蚀作用，抑制子宫内膜的蜕膜化，减少胎膜、胎盘的残留。同时米非司酮可增加前列腺素分泌，引起早产、流产[10]。利凡诺是一种杀菌剂，在羊膜腔内注射之后，可分解细胞，使子宫内膜蜕膜组织的坏死，产生内源性的前列腺素，导致子宫收縮[11]。在药物基础上使用宫颈球囊扩张，可发挥协同作用，有利于缩短引产的时间。在本研究应用宫颈COOK双球囊，机制主要为球囊在宫颈的内口、外口处形成持续的张力，对宫颈口有机械性扩张的作用;而且球囊对宫颈的压力可使蜕膜分泌内源性前列腺素，促进了宫颈的成熟，从而诱发宫缩。有研究表明双球囊与单一球囊扩张相比，减少了重力作用对子宫下端牵拉引起的不适，并且导管固定在大腿的内侧有利于活动，同时减少了瘢痕处的张力，减少了子宫破裂的风险[12]。在本研究中A组、B组的引产有效率显著高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），A组、B组的引产总时间、产程开始到胎儿娩出的时间均显著短于C组（P<0.05），A组与B组相比差异较小;三组孕妇的开始有规律宫缩时间、引产出血比例比较差异无意义（P>0.05）;C组的并发症显著多于A组、B组，差异有意义（P<0.05）;说明了双球囊+米非司酮、双球囊+利凡诺的引产效果显著高于利凡诺+米非司酮，主要是因为双球囊+米非司酮、双球囊+利凡诺两组在通过药物作用软化宫颈，促进宫缩的基础上应用双球囊扩张宫颈，通过机械作用扩张宫颈口，增加前列腺素的合成，促进宫颈的成熟度，两种方法协同作用，进一步诱发子宫的收缩，降低了机械性扩张宫颈中产生的阻力，有利于胎儿的排除，从而缩短引产的时间。而且COOK双球囊扩张宫颈时在宫颈口开大到理想状态自行脱落，不会产生较大的损伤，因此并发症较少。而利凡诺可产生不协调性宫缩、强制性宫缩，会引起宫缩乏力、产程延长、宫缩剧痛以及出血增多等，从而使宫颈裂伤、子宫破裂、胎盘残留、胎膜残留等并发症的发生[13]。
　　 在引产中较多血清学指标发生改变，有些血清指标可反应宫颈的成熟度、胎盘的状态、宫缩的情况以及引产是否成功。IGFBP-1是IGF结合蛋白家族中一员，由蜕膜细胞、肝脏产生的，妊娠后其水平逐渐升高，在28～30周可达到高峰，33周后开始逐渐下降。有研究表明在成熟宫颈中IGFBP-1是未成熟宫颈的4倍，在宫颈成熟的过程中IGFBP-1的含量随着PGE2水平增加而增加[14-15]。SP-1由胎盘合体滋养层细胞合成、分泌的，34周达到高峰，妊娠的最后2～4周水平逐渐下降。有学者认为孕妇血清SP-1水平可检查胎盘的功能、判断胎儿预后的指标。血清SP-1水平低于正常时说明胎盘的功能低下，合成SP-1的能力降低不利于胎儿的生长[16]。在本研究中引产前三组之间的血清SP-1、IGFBP-1水平比较差异无意义（P>0.05），用药后24 h、产后12 h A组、B组的血清SP-1均显著低于C组，IGFBP-1水平均显著高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），说明了双球囊+米非司酮、双球囊+利凡诺对孕妇的血清SP-1、IGFBP-1水平影响较大，可反应引产的效果。
　　 综上所述，双球囊+米非司酮、双球囊+利凡诺可有效促进瘢痕子宫孕中期的宫颈成熟，影响血清SP-1、IGFBP-1水平，缩短引产时间，引产成功率较高，并且并发症较少，在临床上可广泛使用。
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　　（收稿日期：2019-12-04） （本文编辑：张亮亮）
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