惠州市惠城区学龄前儿童弱视现状的调查与分析

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　　 【摘要】 目的：了解惠州市惠城區3～6岁学龄前儿童的视力发育状况及弱视的患病率，从而为儿童近视、弱视防控策略的制定提供依据。方法：采用横断面调查分析的方法，根据经济状况的不同，分层抽样选取惠州市惠城区6个不同街道的6所幼儿园，并对园内3～6岁的学龄前儿童的裸眼视力进行检查。对于裸眼视力未达到相应年龄标准的儿童进行复方托吡卡胺睫状肌麻痹验光，必要时选择阿托品麻痹睫状肌后行电脑验光，主觉验光，测定屈光度数并记录最佳矫正视力。最后按照年龄分组，对视力检查结果进行统计分析。结果：1 328例学龄前儿童完成检查，其中男730例（54.97%），女598例（45.03%），检出弱视儿童45例，患病率为3.39%，男女弱视患病率比较，差异无统计学意义（P>0.05），不同年龄段弱视患病率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。弱视的类型以屈光不正性弱视和斜性弱视居多，分别占57.78、23.44%。经Logistic回归分析显示，斜视、家族遗传史、出生孕周<37周以及使用电子产品>2 h/d等均是学龄前儿童发生弱视的独立危险因素（P<0.05）。结论：对学龄前儿童进行视力以及弱视的普查工作是很有必要的，做到早筛查、早发现、早治疗，尽量使儿童在视觉发育的敏感时期得到最佳治疗、恢复视力。
　　 【关键词】 学龄前儿童 视力发育 弱视 横断面调查
　　 [Abstract] Objective： To understand the visual development status and prevalence of amblyopia among preschoolers aged 3-6 years in Huicheng District， Huizhou City， so as to provide a basis for the formulation of prevention and control strategies of myopia and amblyopia in children. Method： According to different economic conditions， 6 kindergartens in 6 different streets in Huicheng District of Huizhou City were selected by means of cross-sectional investigation and analysis. For children with naked eye vision not up to the corresponding age standard， compound topicamide cycloplegic paralysis optometry was performed， when necessary， atropine cycloplegic muscle after the computer optometry， subjective optometry， determine the number of diopter and record the best vision correction. Finally， the results of visual acuity examination were statistically analyzed by age group. Result： A total of 1 328 preschoolers completed the examination， including 730 males （54.97%） and 598 females （45.03%）， 45 children with amblyopia were detected， the prevalence rate was 3.39%， there was no statistically significant difference in the prevalence of amblyopia between men and women （P>0.05）， but there was a significant statistical difference in the prevalence of amblyopia among different age groups （P<0.05）. Amblyopia was mainly ametropia amblyopia and strabismic amblyopia， accounting for 57.78% and 23.44% respectively. Logistic regression analysis showed that strabismus， family genetic history， gestational age at birth <37 weeks， and use of electronic products> 2 h/d were all independent risk factors for amblyopia in preschool children （P<0.05）. Conclusion： It is necessary to conduct pre-school children’s visual acuity and amblyopia screening work， early screening， early detection and early treatment should be done so that children can get the best treatment and restore their vision in the sensitive period of visual development. 　　
　　 弱视作为临床中常见的儿童眼病，是婴幼儿时期由于各种原因诸如知觉、运动、传导及视觉中枢未能接受适宜的视刺激，导致的一种视觉功能减退，主要表现为视力低下以及双眼单视功能的障碍[1]。有研究显示，近年来我国儿童的弱视患病率在2%～4%，年龄集中在3～5岁[2]。弱视的治疗一般主张年纪越小，效果越好[3]。但由于儿童家长缺乏相关知识，对于儿童眼病发现不及时、不重视，从而错过治疗的最佳时机。为了解学龄前儿童眼病的发病情况、流行病学特征，本研究特选取惠州市惠城区6所幼儿园的1 328例学龄前儿童作为研究对象，进行视力发育和弱视情况的调查。
　　1 对象与方法
　　1.1 调查对象 根据经济状况的不同，采用分层随机整群抽样的方法，抽取惠州市惠城区龙丰、河南岸、江北、水口、陈江以及潼湖6个不同街道区域的6所幼儿园内的3～6岁学龄前儿童的视力状况进行横断面调查。（1）纳入标准：①智力正常;②身体健康;③配合度较高。（2）排除标准：①先天性视力障碍;②重要脏器功能不全;③合并传染性疾病。本研究已经医院伦理委员会审核，家属签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　1.2.1 裸眼视力检查 幼儿园老师反复教儿童辨认视力表，直到其能够熟练辨认为止。再由幼儿园医生配合本院眼科医生进行视力检查，采用国际标准视力表（带灯箱），检查距离保持5 m，1.0一行与儿童眼睛基本呈水平位，在标准照明情况下进行视力检查，并经反复检查，将裸眼视力达不到相应年龄标准（3～5岁视力<0.5;5～6岁视力<0.6，或是双眼视力相差2行及以上者）和有斜视的儿童均列为进一步散瞳验光检查的对象，再由本院下发书面通知书由家长带至本院眼科门诊进行专业检查。
　　1.2.2 眼位检查 由眼科医生采用角膜映光、交替遮盖及三棱镜对儿童眼位进行检查。
　　1.2.3 睫状肌麻痹验光 常规采用复方托吡卡胺滴眼液（生产厂家：华润双鹤药业股份有限公司，批准文号：国药准字H11021793，规格：6 mL︰15 mg）进行点眼，每隔15 min进行1次，共点眼3次后进行视网膜检影验光、电脑验光及综合主觉验光检查，测定屈光度数与最佳矫正视力。若合并调节性内斜视及中度远视则选择阿托品眼用凝胶（生产厂家：沈阳兴齐眼药股份有限公司，批准文号：国药准字H20052295，规格：2.5 g︰25 mg）散瞳麻痹睫状肌后电脑验光。
　　1.2.4 弱视诊断 根据美国眼科学会弱视指南将矫正远视力≤0.8，且眼本身无器质性病变者确诊为弱视[4]。
　　1.2.5 弱视相关因素的调查 采用统一制定的调查表，按照统一的标准和方法对儿童的一般资料、出生情况、病史、父母情况、饮食习惯、用眼习惯以及家族遗传等方面展开调查，调查前需要取得儿童及其家属的同意。
　　1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。相关因素分析采用Logistic多因素回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 检出情况
　　2.1.1 视力发育程度 接受检查的學龄前儿童共计1 328例，男730例（54.97%），女598例（45.03%）。双眼或单眼视力不足1.0者288例，视力低下率为21.7%。进行散瞳验光检查后，确诊为弱视者84例，弱视患病率为6.33%。受检男童730例，检出弱视44例，患病率为6.03%，受检女童598例，检出弱视40例，患病率为6.69%，男女弱视患病率比较，差异无统计学意义（字2=0.243，P=0.622）。不同年龄段学龄前儿童弱视患病情况比较，差异有统计学意义（字2=6.426，P=0.040），且儿童视力发育呈现出逐渐提高的过程（F=395.42，P=0.000）。见表1。
　　2.1.2 弱视的分类 检出的84例弱视患儿中，屈光不正性弱视48例（57.14%），屈光参差性弱视10例（11.90%），斜性弱视22例（26.19%），形觉剥夺性弱视4例（4.76%），各年龄段弱视分类情况见表2。
　　2.1.3 弱视程度 将弱视视力按照轻度（视力0.6～0.8）、中度（视力0.2～0.5）以及重度（视力≤0.1）进行分级，弱视程度以中度为主，共42例（50.00%），其次为轻度32例（38.10%），重度仅10例（11.90%），84例弱视程度情况见表3。
　　2.2 弱视相关因素分析
　　2.2.1 单因素 将84例弱视患儿与学龄前正常儿童进行单因素分析，得出斜视、出生孕周、家族遗传史以及使用电子产品时间等均与儿童弱视的发生有关（P<0.05），见表4。
　　2.2.2 多因素 经Logistic回归分析显示，斜视、家族遗传史、出生孕周<37周以及使用电子产品>2 h/d等密切相关（P<0.05），见表5。
　　3 讨论
　　3.1 弱视现状 本文通过对1 328例学龄前儿童视力发育以及弱视等情况进行区域性调查分析，检出弱视儿童共84例，患病率为6.33%。其中受检男童730例，检出弱视44例，患病率为6.03%，受检女童598例，检出弱视40例，患病率为6.69%，男女弱视患病率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。同时本研究结果显示，不同年龄段的儿童，弱视患病率比较，差异有统计学意义（P<0.05），表现为随着年龄的增长，弱视患病率呈现出一个下降趋势，5～6岁时期的弱视发病率较之前年龄段明显下降。这可能是由于政府、教育机构对儿童视力发育的重视，许多地区开始普及入园前的视力筛查，使得部分在低龄阶段发现的屈光不正、弱视儿童可以及早被发现并进行治疗，故弱视患病率与年纪较小的儿童间存在差异。儿童的视觉机能大约在6岁时则已能接近正常成年人的水平，在3岁时视力即可达到0.7左右，8岁后视觉发育已经渐趋成熟，能够抵制各种弱视的诱因，弱视的发生率较低。研究指出，6岁是儿童矫正弱视的敏感时期，这个阶段儿童视力的发育至关重要[5-6]。所以，在儿童视力还未完全发育至完善的阶段前，任何年龄任何影响视觉功能发育的因素均能成为弱视发生发展的诱因，最终造成弱视。因此，对于视觉还未发育成熟的学龄前儿童来讲，对弱视进行积极有效的治疗能够帮助儿童视力和双眼单视功能的重建以及完善。研究发现，由于斜视会引起复视，造成儿童视觉紊乱和主观不适感，大脑皮层对眼部黄斑起到一个主动的抑制作用，长期的抑制作用使得斜视极易发展成为弱视，影响视力发育[7-8]。本研究结果也证实，屈光不正性弱视和斜视在儿童弱视的发生发展中占据着主导地位，分别占比为57.14%、26.19%，且弱视程度均以中度为主，轻度次之。 　　3.2 弱视影响因素 有研究报道指出，儿童弱视的发病原因较为复杂，主要是遗传和环境这两大因素综合作用的结果[9]。在研究调查中发现，弱视儿童的屈光状态与家族遗传因素密切相关[10]。84例弱视患儿中，8例有屈光不正的家族遗传史，而正常儿童中42例具有家族遗传史，提示家族遗传史在儿童弱视的发生发展中起着一定的作用。基于双生子以及家谱的研究，有学者认为遗传因素在屈光不正性弱视中起主要作用。眼睛的角膜曲率、晶状体调节力、前房深度以及眼轴四者中若有一项发生变化，均会引发屈光不正。因此，对于有屈光不正家族遗传史的儿童来讲，尽早进行眼部的检查，有利于矫正潜在的屈光不正，从而有效降低弱视的患病率。王万平等[11]的研究发现，儿童视力的异常与早产以及低出生体重密切相关。儿童的胎龄越短，其出生体重也会随之减轻，使处于视觉发育敏感期的视网膜功能受阻或视觉发育速度较正常儿童明显减慢[12]。在本次调查中发现出生孕周<37周的儿童，其弱视发生率明显高于37周后出生的儿童，<37孕周的大多为早产儿，其神经系统发育不完善，阻碍眼部黄斑的发育，导致视网膜发育受阻容易发生弱视[13]。因此，孕期妇女需要加强产前相关保健，以保证胎儿的良好发育，防止早产，有效抑制弱视的发生率。当发生斜视时，双眼的视轴不平行，产生异常视网膜对应，致使双眼的黄斑中心凹陷呈现出不同的物象，从而引起复视或者视觉混淆。任何类型的斜视均可能导致弱视，本研究通过多因素分析，也显示斜视与弱视的发生也密切相关。文献[14-15]报道，随着生活水平的提高，电视、电脑以及手机等电子产品的日渐普及，导致儿童弱视的发病率逐年升高。随着科学技术的不断快速发展，电子产品更新换代速度较快，大部分儿童在视力发育尚未稳定阶段就过早接触平板、电视、手机以及游戏机等各种电子设备，加上上学后户外用眼时间缩短、写作业坐姿不规范等各种因素的影响，导致近视、弱视的发生率较高，不利于儿童的发育。
　　3.3 弱视防治 在经济发达的欧美国家，弱视筛查系统比较系统完善。美国建议从出生后开始或出生后6个月对儿童进行视力的筛查，瑞典也有一套较为完善的弱视筛查体系和随访系统，其视力筛查从儿童4岁开始进行，普及率高达99%。我国目前开展儿童视力检查和弱视的筛查大多从儿童进入幼儿园开始，通常在3岁左右，对于弱视筛查的具体时间，每个国家的标准和规定均不相同[16]。临床普遍认为，弱视的治疗一般在3～12岁效果最佳，年龄越小，其治愈率越高。临床研究表明，弱视是可以通过药物、屈光矫正训练等手段恢复视功能，但对治疗时机要求较为严格[17]。儿童一般在3～4岁经过系统化的训练即可学会视力检查，家长和幼儿园教师应该在此期间对幼儿定期进行视力的检查，以便能够尽早发现问题。治疗弱视，首先要明确弱视类型，需经过专业的散瞳验光来检查屈光状态，从而测量出屈光度，进行屈光不正的矫正。由于儿童处在不断发育成长的过程中，其屈光状态也在不断改变，所以建议每半年到一年进行重复验光一次以调整眼镜度数。遮盖法是治疗弱视最为有效、最常用的方法，对于视力好的一侧眼睛进行保护性遮盖，强迫弱视眼看东西从而促进其发育，但遮盖的时间要严格遵医嘱并定期进行复查[18]。患儿的依从性对弱视疗效有着直接的影响，也是影响遮盖治疗效果的主要因素[19]。遮盖法治疗时需要长期的坚持，但大部分儿童及其父母未意识到遮盖的重要性，出现中途放弃或者间断治疗，影响治疗效果[20]，因此需要提高家长、学校老师的参与度和配合度。
　　 综上所述，弱视的筛查和治疗至关重要，早期开展筛查，有利于弱视的预防和治疗，保障儿童的视力健康，使其能够健康成长。
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　　（收稿日期：2019-12-19） （本文编辑：程旭然）
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