胎膜早破孕妇生殖道感染病原菌分布特点及耐药分析

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　　 【摘要】 目的：了解胎膜早破（PROM）孕婦生殖道感染病原菌的分布特点及耐药现状，为临床合理使用抗生素及进行有效的PROM管理提供参考。方法：对2015年1月-2019年12月笔者所在医院产科PROM孕妇送检的32 620份宫颈分泌物的常规细菌培养进行回顾性分析，均采用法国生物梅里埃VITEK-2全自动细菌鉴定分析仪进行鉴定和药敏试验，并采用WHONET 5.6软件进行数据分析。结果：32 620份宫颈分泌物共分离菌株2 196株（6.72%），其中革兰阴性菌971株（42.21%），革兰阳性菌1 068株（48.63%），主要病原菌依次为无乳链球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和奇异变形杆菌;检出真菌157株（7.15%），以白色假丝酵母、光滑假丝酵母为常见。检出的病原菌对临床中大部分常用药物均具有较低的耐药性。结论：PROM孕妇生殖道感染病原菌以无乳链球菌最常见，临床应根据药敏结果合理用药，以有效预防产后感染及新生儿感染。
　　 【关键词】 胎膜早破 病原菌 耐药性
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.016 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）10-00-04
　　 Distribution Characteristics and Drug Resistance of Pathogens in Genital Tract Infection of Pregnant Women with Premature Rupture of Membranes/CHENG Feng， QIU Huahong， CHEN Huiyu， WU Zhiyun， ZHONG Hui， WU Zhihui， FANG Wenting. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -41
　　 [Abstract] Objective： To understand the distribution characteristics and drug resistance status of pathogens in genital tract infection of pregnant women with premature rupture of membranes （PROM）， so as to provide reference for rational use of antibiotics and effective PROM management in clinic. Method： A retrospective analysis was conducted on the routine bacterial culture of 32 620 cervical secretions from obstetrical pregnant women with PROM in our hospital from January 2015 to December 2019. The identification and drug sensitivity tests were conducted with the French Biomerieux VITEK-2 automatic bacterial identification analyzer， and the data were analyzed with WHONET 5.6 software. Result： A total of 2 196 strains （6.72%） were isolated from 32 620 cervical secretions， of which 971 strains （42.21%） were Gram-negative bacteria and 1 068 strains （48.63%） were Gram-positive bacteria. The major pathogens in turn were Streptococcus agalactiae， Escherichia coli， Enterococcus faecalis， Klebsiella pneumoniae， Staphylococcus aureus and Proteus mirabilis. And 157 strains （7.15%） of fungi were detected， and Candida albicans and Candida glabrata were common. The detected pathogens had low drug resistance to most of the commonly used drugs in clinical practice. Conclusion： Streptococcus agalactiae is the most common pathogens in genital tract infection of pregnant women with premature rupture of membranes. In order to effectively prevent postpartum infection and neonatal infection， clinical administration should be rational according to drug sensitivity results.
　　 [Key words] Premature rupture of membranes Pathogens Drug resistance 　　 First-author’s address： Fujian Children’s Hospital， Fuzhou 350001， China
　　 胎膜早破（prelabor rupture of the membranes，PR0M）指孕妇临产前发生的胎膜破裂。PROM作为产科发生率较高的并发症之一，可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等不良妊娠结局[1]。目前，临床认为感染（生殖道或泌尿道、宫内感染）是导致胎膜早破的主要因素之一。本研究对2015年1月-2019年12月笔者所在医院产科胎膜早破孕妇送检的32 620份宫颈分泌物的常规细菌培养结果进行回顾性分析，了解胎膜早破孕妇生殖道感染的病原菌分布特点及耐药情况，为临床合理使用抗生素及进行有效的PROM管理提供参考。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　1.1.1 菌株来源 采集2015年1月-2019年12月笔者所在医院胎膜早破孕妇的宫颈分泌物32 630份，均进行常规细菌培养。排除标准：同一患者相同部位的重复菌株。
　　1.1.2 培养基 哥伦比亚血平板、沙保罗平板、淋球菌平板、厌氧血平板、科玛嘉念珠菌显色培养基均为贝瑞特生物技术（郑州）有限责任公司产品。
　　1.2 方法
　　 细菌鉴定和药敏检测：采用法国生物梅里埃VITEK-2细菌全自动鉴定分析仪进行鉴定和药敏检测，检测结果按CLSI 2014年版标准判读[2]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 29213、粪肠球菌ATCC 29212，均购自卫生部临床检验中心。
　　1.3 观察指标
　　 观察32 620份宫颈分泌物中病原菌分布特点，分析主要病原菌对临床常用抗菌药物的耐药性。
　　1.4 统计学处理
　　 试验数据采用WHONET 5.6软件进行统计分析。
　　2 结果
　　2.1 病原菌分布特点
　　 32 620份宫颈分泌物共分离菌株2 196株（6.72%），其中革兰阴性菌971株（42.21%），以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌为主;革兰阳性菌1 068株（48.63%），以无乳链球菌、粪肠球菌和金黄色葡萄球菌为主;真菌157株（7.15%），以白色假丝酵母、光滑假丝酵母为常见。2 196株菌株中以无乳链球菌最为常见，共740株（33.70%），见表1。
　　2.2 主要革兰阴性菌对临床常用抗生素耐药性
　　 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌均对氨苄西林、复方新诺明耐药性较高，对其他常用抗菌药物耐药性较低。大肠埃希菌对氨苄西林和复方新诺明耐药性分别为55.5%和31.2%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星耐药性较低，均为0.2%。肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、氨曲南、亚胺培南、美罗培南无耐药性，见表2。
　　2.3 主要革兰阳性菌对临床常用抗生素耐药性
　　 无乳链球菌对四环素、红霉素、环丙沙星耐药性均较高，分别为83.5%、57.3%、43.2%。粪肠球菌对克林霉素耐药性最高（天然耐药），为100%;对奎奴普丁-达福普汀、四环素耐药性较高，分别为92.3%、82.7%。金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药性较高，为72.9%。无乳链球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌对万古霉素均无耐药性，见表3。
　　3 讨论
　　 胎膜早破是妊娠晚期较为严重的一种并发症，是导致早产、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、新生儿窒息等多种围产期并发症的重要因素[3]。胎膜早破在我国的发生率为2.7%～7.0%，在美国的发生率为5.0%～15.0%。若在妊娠37周前发生胎膜破裂，则称为早产胎膜早破（PPROM）。在早产孕妇中，近1/3与PPROM有关[4]。羊膜内感染通常与PPROM有关。PPROM的主要危险因素包括PPROM病史、宫颈较短、妊娠中期或晚期阴道出血、子宫过度膨胀、铜和维生素C缺乏、结缔组织疾病、低体重指数、低社会经济地位、吸烟和非法药物使用等。胎膜早破是由多种因素共同作用而使胎膜加速弱化所致，可能机制为局部细胞因子增加、基质金属蛋白酶与基质金属蛋白酶组织抑制剂相互作用失衡、胶原酶和蛋白酶活性增加等因素引起宫内压升高[5]。
　　 阴道感染是导致胎膜早破的主要原因。正常妊娠女性阴道微环境中有多种菌群共存，各菌群间相互制约，共同维持阴道微生态平衡。正常妊娠女性阴道微生态优势菌以乳酸杆菌为主，能够维持阴道的酸性环境，抑制其他条件致病菌对阴道黏膜细胞的黏附及入侵，对维持阴道微环境的平衡有保护作用。但在妊娠期间，阴道微环境稳定性较非孕期下降，菌群多样性增加，导致生殖道内环境的生态平衡被打乱，菌群失调，条件致病菌尤其是假丝酵母菌感染率增加，从而造成生殖道感染。妊娠晚期，乳酸杆菌减少及阴道微环境pH升高均可引起局部炎症因子增多，导致宫口处胎膜完整性被破坏，进而发生胎膜早破[6-7]。相关研究表明，细菌感染部位的胎膜较薄，促使胎膜早破形成[8]。
　　 本次回顾性研究中，胎膜早破孕妇宫颈分泌物常规细菌培养结果显示，病原菌检出率为6.72%。检出的革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌为主;革兰阳性菌以无乳链球菌、粪肠球菌和金黄色葡萄球菌为主;真菌以白色假丝酵母、光滑假丝酵母为常见。在检出的病原菌中以无乳链球菌（33.70%）最为常见，其次为大肠埃希菌（28.14%）、粪肠球菌（10.02%）、肺炎克雷伯菌（5.65%）、金黄色葡萄球菌（4.37%）和奇异变形杆菌（3.23%）。無乳链球菌感染率高于大肠埃希菌，与Li等[9]报道相同。但在笔者所在医院以往的报道及国内其他医院的报道中显示，大肠埃希菌为最常见致病菌，无乳链球菌感染率位居其后[10-12]。说明近几年来，无乳链球菌感染率呈上升趋势，应引起临床高度重视。无乳链球菌是围产期严重感染性疾病的主要致病菌之一，在美国已将其作为孕期常规检查的项目之一[12-13]。近来研究表明，无乳链球菌与大肠埃希菌是导致新生儿细菌感染的主要病原菌，在预防性用药时应特别注意对这两种致病菌的预防。美国CDC推荐，在35～37孕周时筛查无乳链球菌，并对生殖道携无乳链球菌的孕妇进行预防性治疗[14-15]。PPROM管理指南指出，对于诊断PPROM的孕妇，若其胎儿具有生存能力，无论之前采用过何种治疗，都建议在分娩过程中针对B族链球菌（即无乳链球菌）预防性用药以避免垂直传播[1]。 　　 根据胎膜早破管理指南，诊断为PPROM的孕妇入院后应立即预防性使用抗生素。本研究对耐药性进行分析后表明，检出的所有革兰阴性菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢替坦、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星均保持较高的敏感性，耐药性<10%。检出的所有革兰阳性菌对氨卞西林、复方新诺明、利奈唑胺、青霉素G、万古霉素、替加环素的耐药性均低于0.5%。常见革兰阴性菌对氨卞西林耐药性很高，大肠埃希菌为55.5%，肺炎克雷伯菌为87.9%。因此，单独使用氨卞西林不足以控制常见的革兰阴性菌感染，本研究结果同Li等[9]报道。革兰阳性菌对红霉素的耐药性普遍较高，其中无乳链球菌为57.3%，粪肠球菌为55.0%。因此，单独给予红霉素不足以控制常见的革兰阳性菌的感染，与Li等[9]研究结果相同。新的PROM管理指南指出，对于妊娠不满34周的PPROM患者，行期待治疗过程中建议静脉联合使用氨卞西林与红霉素7 d，后继续口服阿莫西林与红霉素[1]。鉴于常见的革兰阳性菌对红霉素的耐药性较高，是否根据指南推荐使用红霉素值得探讨。笔者认为，应根据实际的药敏结果进行合理用药，而不应仅仅依据指南进行经验用药。
　　 PPROM与超过20%的产前发病率和死亡率相关，主要取决于分娩时的孕周。减少PPROM的关键是及时诊断、入院治疗并开始使用抗生素[5]。大量研究表明，诊断为PPROM的患者入院后预防性使用广谱抗生素可降低孕产妇及新生儿的发病率。临床医生应重视对PPROM患者宫颈分泌物的病原菌筛查检测，并根据药敏结果及时、合理地采用抗生素以预防产后感染及新生儿感染，有效控制PROM并发症。
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　　（收稿日期：2020-02-19） （本文编辑：李盈）
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