维持性血液透析患者发生相对性甲状旁腺功能减退的危险因素分析

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　　 【摘要】 目的：分析维持性血液透析（MHD）患者发生相对性甲状旁腺功能减退（SRHOP）的危险因素。方法：选取2018年1月-2019年8月在北海市人民医院接受治疗的透析时间3个月以上且病情稳定的116例MHD患者作为研究对象。检测全段甲状旁腺激素（iPTH），根据PTH浓度分为SRHOP组（n=42）和非SRHOP组（n=74）。进行单因素分析和多因素Logistic回归分析患者发生SRHOP的危险因素。结果：两组年龄、原发疾病为糖尿病、透析龄、ALB、AKP、血钙、钙磷乘积比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归显示，年龄≥60岁、原发疾病为糖尿病、透析龄长、ALB水平低、AKP水平低、血钙水平高是MHD患者发生SRHOP的危险因素。结论：年龄≥60岁、透析龄长、原发疾病为糖尿病、ALB水平低、AKP水平低、血钙水平高均可导致MHD患者SRHOP的发生，合并上述危险因素的患者应定期监测并干预，以提高患者预后。
　　 【关键词】 慢性肾功能衰竭 维持性血液透析 甲状旁腺功能减退症 危险因素
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.004 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）12-000-03
　　 Risk Factors for Relative Hypoparathyroidism in Maintenance Hemodialysis Patients/WANG Yiyan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： 9-11
　　 [Abstract] Objective： To analyze the risk factors for relative hypoparathyroidism （SRHOP） in maintenance hemodialysis （MHD） patients. Method： A total of 116 MHD patients with stable condition and dialysis treatment for more than 3 months who were treated in Beihai People’s Hospital from January 2018 to August 2019 were selected as the research objects. The whole parathyroid hormone （iPTH） was detected. According to the PTH concentration， they were divided into the SRHOP group （n=42） and the non-SRHOP group （n=74）. Univariate analysis and multivariate logistic regression were performed to analyze the risk factors for patients with SRHOP. Result： There were statistically significant differences between the two groups in age， diabetes as the primary disease， dialysis age， ALB， AKP， blood calcium， calcium and phosphorus product comparison （P<0.05）. Multivariate Logistic regression showed that age ≥60 years old， diabetes as the primary disease， long dialysis age， low ALB level， low AKP level and high blood calcium level were the risk factors of SRHOP occurrence in patients with MHD. Conclusion： Age ≥60 years， long dialysis age， diabetes as the primary disease， low ALB level， low AKP level and high blood calcium level can all lead to the occurrence of SRHOP in MHD patients. Patients with the above-mentioned risk factors should be monitored and intervened regularly to improve the prognosis.
　　 [Key words] Chronic renal failure Maintenance hemodialysis Hypoparathyroidism Risk factors
　　 First-author’s address： The People’s Hospital of Beihai City， Beihai 536100， China
　　 慢性腎功能衰竭患者由于高磷、低钙、维生素D缺乏等，容易发生继发性甲状旁腺功能亢进（SHP）[1]。但近年来随着治疗措施的提高，各种活性维生素D及磷结合剂的广泛使用，SHP的发生率明显降低[2]。同时如果治疗过度，会抑制全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）的分泌和合成，发生相对性甲状旁腺功能减退（SRHOP），而且发生率较高，这一现象已逐渐引起肾病学者的关注[3]。本研究对42例维持性血液透析（MHD）发生SRHOP的患者情况进行分析，旨在探讨可能的影响因素，为指导治疗提供参考，现报告如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2018年1月-2019年8月在北海市人民医院接受治疗的透析时间3个月以上且病情稳定的116例MHD患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁;临床资料完整;血液透析时间>3个月，病情稳定，完成各项实验室检查和临床评估的患者。排除标准：（1）原发性甲状旁腺功能低下者;（2）己行甲状旁腺切除者;（3）合并肝、肺等重要脏器功能不全者，严重感染者、恶性肿瘤者;（4）急性肾损伤者;（5）精神异常者;（6）近3个月内有感染、出血、手术史者。原发疾病分别为慢性肾小球肾炎49例，糖尿病肾病35例，高血压肾病17例，慢性间质性肾炎8例，多囊肾4例及原因不明3例。患者均于透析前采血檢测全段甲状旁腺激素（iPTH），根据PTH浓度分为SRHOP组（PTH<150 pg/ml）42例，非SRHOP组（PTH≥150 pg/ml）74例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 血液透析方法 透析设备为AK96透析机（瑞典金宝公司）;PES-130DS聚酸讽膜透析器（日本尼普洛公司），膜有效面积1.3 m2。透析液碳酸氢钠为30 mmol/L;钙1.5 mmol/L，钾140 mmol/L。均应用集中供液系统供液，透析液流量500 ml/min，血流量200～280 ml/min。透析时间4 h，透析次数3次/周。
　　1.2.2 资料收集 收集所有患者一般资料，包括性别、年龄、透析龄、原发病、体质量（BMI）等;透析前采血生化检验指标，包括血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、血钙、血磷、钙磷乘积、碱性磷酸酶（AKP）、尿素清除指数（Kt/V）等。
　　1.3 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以是否发生SRHOP为自变量，性别、年龄、透析龄、原发病、BMI、相关生化指标为因变量，采用多因素非条件Logistic回归分析，当95%CI不包括1时，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 维持性血液透析患者发生SRHOP的单因素分析
　　 两组年龄、原发疾病为糖尿病、透析龄、ALB、AKP、血钙、钙磷乘积比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 维持性血液透析患者发生SRHOP的多因素Logistic回归分析
　　 年龄≥60岁、原发疾病为糖尿病、透析龄长、ALB水平低、AKP水平低、血钙水平高是维持性血液透析患者发生SRHOP的主要危险因素，见表2。
　　3 讨论
　　 几乎所有终末期肾病患者均存在骨代谢异常和矿物质代谢异常，是慢性肾衰竭患者最常见的并发症之一[4-6]。骨和矿物质代谢异常在早期即开始出现，并一直伴随疾病的进展，至患者肾功能逐渐丧失后表现格外明显。骨和矿物质代谢异常可导致肾性骨病及增加不良心血管事件，影响患者的预后。肾性骨病根据骨活检骨组织形态学表现可分为高转运骨病、低转运骨病和混合性骨病三类，其中患者维生素D缺乏、低钙、高磷等可导致继发性甲状旁腺功能亢进和高转运骨病;既往的研究也多是针对继发性甲状旁腺功能亢进[7-9]，而近几年随着治疗手段的增加，继发甲状旁腺功能亢进的发生率已得到有效控制。同时由于人口老龄化、营养不良、酸中毒、糖尿病肾病患者增加，加之司维拉姆等新型非铝、钙的磷结合剂、活性维生素D类似物的应用，高钙透析等导致PTH的过度抑制，SRHOP的发生率明显上升，如不引起重视，可导致低转运骨病，对患者的生命和健康造成更大的危害。因此，分析SRHOP的危险因素对患者而言具有重要意义。
　　 相关研究显示，低转运骨病可显著增加骨折、心血管事件及冠脉钙化的发生，危害性较高转运骨病更大，患者的预后更差[10-12]。而SRHOP是发生低转运骨病的主要原因之一。甲状旁腺激素分泌绝对或相对不足可致血iPTH水平降低，增加低转运骨病的发生率。本研究分析显示，SRHOP组ALB、AKP水平低于非SRHOP组，差异有统计学意义（P<0.05），说明SRHOP患者多合并存在营养不良。多因素回归分析也显示了ALB水平低、AKP水平低是患者发生SRHOP的危险因素。多因素回归分析均显示年龄≥60岁是发生SRHOP的危险因素。原因可能是随着年龄的增加，机体老化，性激素分泌减少，iPTH浓度逐渐降低。成骨和破骨细胞生成数量减少，成骨细胞凋亡增加，骨形成和重吸收功能下降，再加之尿毒症疾病的影响，进一步加速机体老化引起的骨病。
　　 维持性血液透析液成分包括碳酸氢钠、钙、钾、活性维生素D等，活性维生素D可促进骨内钙释放和肠道钙吸收，增加血钙含量，还可直接抑制甲状旁腺激素（PTH）分泌和合成。本研究中单因素和多因素回归分析均显示，血钙水平高是发生SRHOP的危险因素，说明高钙透析液过多应用会导iPTH分泌和合成的过度抑制，引发SRHOP，而且透析龄越长，SRHOP的发生率越高。因此，定期监测iPTH，根据iPTH调整透析液营养成分十分必要。另外，糖尿病肾病所致肾衰竭患者易发生SRHOP。胰岛素缺乏和高血糖均可抑制PTH分泌，另外，糖尿病会进一步增强维生素D缺乏的状态，这可能是糖尿病肾病患者甲状旁腺功能低下的另一个原因。
　　 总之，本研究通过分析显示，年龄≥60岁、ALB水平低、AKP水平低、血钙水平高、透析龄长、原发病为糖尿病等是相对性甲状旁腺功能减退的危险因素。提示应对合并上述危险因素的患者进行早期监测并干预，提高预后。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2020-01-02） （本文编辑：桑茹南）
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