高尿酸血症对维持性血液透析患者心血管危险因素聚集及相关并发症的影响

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　　[摘要] 目的 探讨高尿酸血症（HUA）对维持性血液透析（MHD）患者心血管危险因素（CRFs）聚集及相关并发症的影响。 方法 以2018年1月～2019年7月本院肾病内科治疗的280例MHD患者为目标对象，收集其基本资料、常规生化指标及血清尿酸（UA）检测结果。统计HUA、CRFs聚集及相关并发症发生情况，并根据是否发生HUA将患者分为HUA组与nHUA组，统计分析HUA的高危因素及UA与生化指标、CRFs聚集率的关系。 结果 本组患者中，159例发生HUA，占56.79%。與nHUA组比较，HUA组患者中具有≥2个CRFs者占比明显高，CRFs聚集率显著高（P<0.05）;且HUA组高血压、心律失常、高脂血症、血管硬化、主动脉钙化、左心室肥厚、心力衰竭发生率明显高（P<0.05）。与nHUA组相比，HUA组体质量指数（BMI）、收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、内皮素（ET）水平明显高，一氧化氮（NO）水平明显低（P<0.05），Logistic回归分析得出上述因素与CRFs聚集率均为MHD患者发生HUA的危险因素（P<0.05）。Pearson相关性分析显示血清UA浓度与BMI、收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、hs-CRP、Hcy、ET、NO及CRFs聚集率均有明显相关性（P<0.05）。 结论 MHD患者HUA发生风险高，HUA除了与肥胖、高血脂、高血压、炎症反应、内皮功能紊乱有关外，还与CRFs聚集密切相关，其可增加心血管并发症发生风险，故应密切监测患者UA水平变化。
　　[关键词] 高尿酸血症;维持性血液透析;心血管危险因素聚集;并发症
　　[中图分类号] R459.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）03-0105-04
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of hyperuricemia（HUA） on the accumulation of cardiovascular risk factors（CRFs） and related complications in patients with maintenance hemodialysis（MHD）. Methods A total of 280 MHD patients treated in the department of nephrology in our hospital from January 2018 to July 2019 were enrolled. The basic data， routine biochemical parameters and serum uric acid（UA） test results were collected. The HUA， CRFs aggregation and the occurrence of related complications were counted. The patients were divided into HUA group and nHUA group according to whether HUA occurred. The relationship between HUA risk factors and UA and biochemical indicators and CRFs aggregation rate was analyzed statistically. Results Of the patients in this group， 159 cases occurred HUA， accounting for 56.79%. Compared with that of the nHUA group， the proportion of patients with ≥2 CRFs in the HUA group was significantly higher， and the CRFs aggregation rate was significantly higher（P<0.05）. And the HUA group had higher incidences of hypertension， arrhythmia， hyperlipidemia， hardening of the arteries， and aorta calcification， left ventricular hypertrophy， and heart failure（P<0.05）. Compared with those of nHUA group， the levels of body mass index（BMI）， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， triglyceride， total cholesterol， serum high-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP）， homocysteine（Hcy） and endothelium（ET） in HUA group were significantly higher， and the level of nitric oxide（NO） was significantly lower（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that the above factors and the aggregation rate of CRFs were risk factors for HUA in patients with MHD（P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that serum UA concentration was significantly correlated with BMI， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， triglyceride， total cholesterol， hs-CRP， Hcy， ET， NO and CRFs aggregation rate（P<0.05）. Conclusion The risk of HUA in patients with MHD is high. In addition to obesity， hyperlipidemia， hypertension， inflammatory reaction and endothelial dysfunction， HUA is also closely related to the accumulation of CRFs， which may increase the risk of cardiovascular complications. Therefore， the UA level changes in patients should be closely monitored. 　　[Key words] Hyperuricemia; Maintenance hemodialysis; Cardiovascular risk factors accumulation; Complications
　　人体的尿酸（uric acid，UA）80%来源于内源性嘌呤代谢，另外20%通常源自富含嘌呤或核酸蛋白的食物，正常情况下，血清UA浓度波动范围较窄。据报道[1]，普通人群、住院人群中无症状性高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）患病率约为21%和25%。人体UA排泄主要发生在肾脏，事实上，倘若UA过多，排泄不及时或不完全，可促使90%的个体发生HUA，肾小球滤过的急性或慢性减少均可诱发HUA[2]。慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease，CKD）患者常伴有肾小管损伤及血清UA浓度增加，既往研究[3]证实，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是提高CKD患者生存质量及挽救生命的重要治疗途径，但此类患者HUA发生率较高（超过50%）;另有研究[4]表明，高UA浓度是CKD患者肾衰竭早期阶段的独立危险因素，其与各种原因死亡率呈“J”型曲线关系。此外，心血管疾病（Cardiovascular diseases，CVD）已明确为引发终末期肾病死亡的重要原因[5]。基于此背景，本研究旨在明确HUA对MHD患者心血管危险因素（Cardiovascular Risk Factors，CRFs）聚集及相關并发症的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　抽取2018年1月～2019年7月本院肾病内科治疗的280例MHD患者作为目标对象，其中男157例、女123例，年龄45～80岁，平均（54.96±15.22）岁，透析时间6～62个月，平均（29.25±6.84）个月，原发病为慢性肾小球肾炎79例、糖尿病肾病62例、高血压肾损害49例、间质性肾炎42例、成人型多囊肾27例、狼疮性肾炎11例、慢性肾盂肾炎10例。所有患者血管通路均为动静脉内瘘，应用瑞典金宝公司生产的AK96血液透析机、聚砜膜透析器F14，透析血流量、透析液流量为（250～300）mL/min、500 mL/min。本次研究通过医院伦理委员会审核，且所有患者均在充分获知研究意义和目的前提下自愿签署知情同意书。
　　入选标准：（1）男女不限，年龄45～80周岁;（2）CKD分期[6]已达5期，肾小球滤过率<15 mL/min;（3）持续血液透析至少已有6个月，每周血液净化治疗3次（4 h/次），且透析时血流通畅，超滤可达到或接近干体重;（4）积极配合资料收集、相关指标检测，临床各项资料详实。
　　排除标准：（1）血液透析不规律，或对透析器、灌流器的膜有过敏反应或无法耐受;（2）当前存在急性炎症疾病，或合并重要脏器如肺、脑、心、肝等功能障碍;（3）存在活动性恶性肿瘤;（4）近3个月内发生严重感染、心力衰竭;（5）存在近半个月内服用利尿剂或降尿酸药物等其他影响血尿酸水平的情况。
　　1.2 分组与HUA、CRFs诊断标准
　　根据是否发生HUA将患者分为HUA组与nHUA组。HUA诊断标准以《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017版）》[7]为依据，需满足血清UA浓度>420（男性）或360（女性）μmol/L。本组280例MHD患者平均血清UA浓度为（375.21±85.44）μmol/L，其中HUA 159例，占56.79%。
　　CRFs共分为四大类[8]：（1）体重异常，体质量指数（body mass index，BMI）≥28 kg/m2;（2）血压异常，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg;（3）血糖及其控制异常，空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）糖化血红蛋白≥6.5%;（4）血脂异常，甘油三酯≥1.70 mmol/L和（或）总胆固醇≥5.18 mmol/L。
　　1.3 方法
　　收集所有患者的临床基本资料、常规生化指标检测结果及血清UA检测结果，其中基本资料包括年龄、性别、体格检查情况、MHD时间、吸烟饮酒情况、原发病种类等;生化检查指标包括血糖、血钙、血磷、血肌酐、尿素氮、总胆固醇、甘油三酯、高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）、内皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）等，所有患者均于透析前抽取空腹静脉血，离心处理后取血清标本完成测定，所用仪器为Beckmen Coulter LX20全自动生物化学仪。
　　1.4 统计学方法
　　本次研究数据选用SPSS 20.0统计学软件分析和处理，其中计数资料采用率（%）表示，拟合正态分布的计量资料采用（x±s）表示，组间相关资料分析及CRFs聚集的单因素分析分别进行χ2检验与独立样本t检验;进一步以多因素Logistic回归分析临床数据与CRFs聚集的关系，采用Pearson相关系数分析血清UA浓度与各指标的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组CRFs聚集及相关并发症发生情况
　　与nHUA组比较，HUA组患者中具有≥2个CRFs者占比明显高，且CRFs聚集率显著高（P<0.05）;同时，HUA组高血压、心律失常、高脂血症、血管硬化、主动脉钙化、左心室肥厚、心力衰竭发生率明显高（P<0.05）。见表1～2。
　　2.2 MHD患者发生HUA的单因素分析
　　与nHUA组相比，HUA组BMI、收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、血清hs-CRP、Hcy、ET水平明显高，血清NO水平明显低，均有统计学差异（P<0.05），其余性别、年龄、MHD时间、原发病等资料及空腹血糖、血钙、血磷等生化指标水平对比无统计学差异（P>0.05）。见表3。 　　2.3 MHD患者发生HUA的多因素Logistic回归分析
　　将上述影响HUA的10个因素（BMI、收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、hs-CRP、Hcy、ET、NO、CRFs聚集率）作为自变量，其中仅CRFs聚集率进行赋值（有CRFs聚集=1，无CRFs聚集=0），其余变量不赋值，按实际值分析，以是否发生HUA作为因变量进行条件Logistic回归分析，得出BMI、收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、hs-CRP、Hcy、ET、NO、CRFs聚集率均为MHD患者HUA发生的危险因素（P<0.05）。见表4。
　　2.4 UA与其他指标的相关性分析
　　Pearson相关性分析显示血清UA浓度与BMI、收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、hs-CRP、Hcy、ET及CRFs聚集率均呈明显正相关（r=0.325、0.361、0.307、 0.367、0.307、0.549、0.404、0.415、0.385，P<0.05），与NO明显呈负相关（r=-0.352，P<0.05）。
　　3 讨论
　　本研究抽取的280例MHD患者中，159例发生HUA，占56.79%。杨军等[9]最新报道显示MHD患者HUA发生率为58.12%，与本研究相近;国外Tsuruta[10]和Petreski等[11]调查研究均显示MHD患者HUA发生率可超过50%;由此可见，MHD患者具有高HUA发生风险。MHD是终末期肾脏疾病的重要替代疗法，对减少患者体内毒性物质堆积，改善预后和提高生存质量有着其他治疗手段无法替代的作用。然而近年来，不断有数据[12]显示，MHD患者的5年生存率仅为60%左右，死亡的最主要因素为CVD。事实上，MHD与众多CVD的发生有密切联系，因此推测，对于MHD患者而言，HUA可增加其CVD及相关并发症发生率，继而影响生存率。
　　现阶段已明确，CRFs包括肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟等，且此类CRFs的聚类于同一个体，与单一风险因素相比，其未来CVD发生率及死亡率明显高[13]。本研究显示，与nHUA组比较，HUA组患者中具有≥2个CRFs者占比明显高，CRFs聚集率显著高，且HUA组高血压、心律失常、高脂血症、血管硬化、主动脉钙化、左心室肥厚、心力衰竭发生率明显高，表明HUA患者CRFs聚集率高，无疑可增加MHD患者CVD及相关并发症发生率。国内陈佩玲等[14]报道证实HUA为MHD患者心血管钙化进展的独立危险因素;任广伟等[15]研究显示伴HUA的MHD患者由于内皮功能障碍、氧化应激与肾内炎症更严重，其高血压、动脉硬化、主动脉钙化等并发症发生几率更高。分析原因在于细胞内UA浓度过高可诱导氧化应激，由此激活促炎因子与促进血管收缩物质合成、分泌，且UA浓度的增加能诱导细胞增殖、衰老、脂肪堆积与抑制胰岛素分泌，而这些因素均可直接或间接诱发CVD[16]。
　　本研究进一步分析MHD患者发生HUA的危险因素，结果发现BMI、收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、血清hs-CRP、Hcy、ET、NO及CRFs聚集率均為发生HUA的危险因素，其中hs-CRP为最常见的炎症指标，其大量释放可提示炎症、感染及细胞损伤过程;Hcy参与集体代谢过程，其水平上升可导致氧化应激反应增强，亦可间接反映炎症反应程度，还可诱发动脉粥样硬化、血栓形成;具有收缩血管功能的ET主要功能之一为维持正常的血管张力，NO为机体内重要的信息分子与效应分子，可反映人体局部血管张力、全身循环稳定情况，并对ET起拮抗作用，二者失衡可提示内皮功能障碍[17]。由此认为，超重或肥胖、高血压、高血脂、炎症反应、内皮功能紊乱及CRFs聚集率均可导致MHD患者HUA风险增高。夏钊[18]的报道也证实超重或肥胖、高血压、高血脂及高hs-CRP、UA水平可导致CRFs聚集，但该研究对象为中青年HUA患者。值得关注的是，本研究Pearson相关性分析显示血清UA浓度与BMI、收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、hs-CRP、Hcy、ET、NO及CRFs聚集率均有明显相关性，也进一步证实了MHD患者HUA与CRFs聚集密切相关。何振艳等[19]证实血清UA水平可影响老年患者机体糖脂代谢及炎症反应程度;张桂玲等[20]证实HUA与糖尿病患者炎症状态（血清hs-CRP表达）有关;妥娅等[21]发现血清UA水平与高血压关联有统计学意义;以上文献均从不同角度支撑了本文观点。由此认为HUA除了与高血压、炎症反应、内皮功能紊乱有关外，还与CRFs聚集密切相关，HUA可导致MHD患者心血管并发症发生风险增加，因此有必要对MHD患者血清UA水平进行密切监测，并定期评估，以便及时防治心血管并发症。
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　　（收稿日期：2019-08-22）
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