不同透析用血管通路对老年维持性血液透析患者左心室肥厚及功能的影响

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　　[摘要]目的 探討不同透析用血管通路对老年维持性血液透析患者左心室肥厚及功能的影响。方法 选取2016年1月～2018年1月我院收治的60例老年维持性血液透析患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组与研究组，每组各30例。对照组接受深静脉导管留置方法，研究组接受动静脉内瘘留置方法。比较两组通路建立前及通路建立后的心脏结构相关指标、血管通路建立1年后的心功能指标以及不良反应发生情况。结果 通路建立后，研究组的左心室舒张末期内径[（52.60±4.55）mm]、室间隔舒张末期厚度[（12.15±1.25）mm]、左心室后壁舒张末期厚度[（11.50±1.65）mm]，高于对照组[（49.80±5.30），（11.05±2.65），（10.45±2.05）mm]，差异有统计学意义（P<0.05）。通路建立后，两组的射血分数、舒张早期和舒张晚期左心房室瓣口最大血流速度比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。通路建立后，研究组的左心室肥厚发生率为60.00%，左心室收缩功能障碍发生率为16.67%，左心室舒张功能障碍发生率为53.33%，不良反应总发生率为3.33%，均低于对照组的83.33%、43.33%、80.00%、20.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 与深静脉导管留置相比较，应用动静脉内瘘留置对老年维持性血液透析患者左心室肥厚及功能影响更低，且不良反应发生率低，有重要的临床应用价值。
　　[关键词]透析用血管通路;老年;维持性血液透析;左心室肥厚;左心室功能
　　[中图分类号] R459.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）1（c）-0104-04
　　[Abstract] Objective To investigate the effects of different dialysis pathways on left ventricular hypertrophy and function in elderly patients with maintenance hemodialysis. Methods A total of 60 elderly patients with maintenance hemodialysis admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were selected as the study objects， they were divided into control group and study group according to the random number table method， with 30 cases in each group. The control group received the indwelling method of deep venous catheter， and the study group received the indwelling method of arteriovenous fistula. The cardiac structure-related indexes before and after the establishment of the two groups were compared， the cardiac function indexes and the occurrence of adverse reactions 1 year after the establishment of the two groups were compared. Results After the establishment of the pathway， the left ventricular end diastolic diameter （[52.60±4.55] mm）， the inter-ventricular septum end-diastolic thickness （[12.15±1.25] mm）， and the left ventricular posterior wall end-diastolic thickness （[11.50±1.65] mm） in the study group， which were higher than those of the control group （[49.80±5.30]， [11.05±2.65]， and [10.45±2.05] mm）， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the establishment of the pathway， there were no statistically significant differences in the ventricular ejection fraction， the maximum velocity ratio of left atrial valve orifice in early and late diastolic period between the two groups （P>0.05）. After the establishment of the pathway， the incidence of left ventricular hypertrophy in the study group was 60.00%， the incidence of left ventricular systolic dysfunction was 16.67%， the incidence of left ventricular diastolic dysfunction was 53.33%， and the total incidence of adverse reactions was 3.33%， all of which were lower than 83.33%， 43.33%， 80.00%， and 20.00% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Compared with deep venous catheter indwelling， arteriovenous fistula indwelling has lower effect on left ventricular hypertrophy and function in elderly maintenance hemodialysis patients， and the incidence of adverse reactions is low， so it has important clinical application value. 　　[Key words] Vascular pathway for dialysis; Elderly; Maintenance dialysis; Left ventricular hypertrophy; Left ventricular functionv
　　血液透析为临床上常用的治疗手段，血液透析血管通路包括静脉血液透析导管、动静脉移植物、动静脉瘘等。其中，当患者皮下静脉床耗尽时，或者当患者不适合实施创建动静脉瘘时，则以动静脉移植物为常用手段。因为个别血液透析患者存在合并静脉吻合口狭窄、感染、血栓形成，导致其临床应用范围受限。另外，因为个别血液透析患者存在血管条件异常、心脏功能不佳、不能耐受内瘘手术等相关因素，则需以深静脉导管长期留置为良好选择[1-2]。临床相关研究指南提出，血液渗透的首选方法为动静脉瘘。但是，此方法与血管紧张症以及临床结果间存在定量关联争议性[3-4]。本次研究选取我院收治的60例老年维持性血液透析患者为研究对象，旨在探讨不同透析用血管通路对老年维持性血液透析患者左心室肥厚及功能的影响，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年1月～2018年1月我院收治的60例老年维持性血液透析患者为研究对象，依照随机数字表法将其划分为研究组与对照组，每组各30例。研究组患者，男13例，女17例;年龄24～80岁，平均（53.50±10.35）岁;维持透析时间10 d～9年，平均（30.50±11.35）个月。对照组患者，男12例，女18例;年龄25～80岁，平均（53.35±10.50）岁;维持透析时间10 d～9年，平均（30.40±11.40）个月。两组患者的性别、年龄、维持透析时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者均知情同意本次研究，本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①患者均符合《中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）》中关于血管通路建立时机内容[5];②患者年龄均为18周岁或18岁以上;③患者均具备齐全的临床资料。排除标准：①近6个月曾发生过严重心血管事件者;②安装心脏起搏器，或实施旁路移植术，或实施冠状动脉支架植入术者;③患者合并严重凝血功能障碍疾病，或合并肿瘤疾病;④预期寿命不足3个月者。
　　1.2方法
　　對照组患者接受深静脉导管留置方法[6-7]。深静脉导管留置方法具体如下：术前应对患者开展综合评估，有无中心静脉史，有无外周静脉插管史，有无上肢手术史，有无颈部手术史，有无胸部手术史，有无外伤史，有无抗凝治疗史，有无凝血功能异常史等，并评估其水肿情况、侧支静脉检查情况等;参考术前相关影像学检查结果，以术前实验室相关检查结果作综合性评估;手术穿刺点选择右侧颈内静脉;协助患者取枕仰卧，并取Tredlengberg′s位，予其肩部垫高（以使头部后仰呈20°～30°），将脸部往对侧转向;取头低位以保持充盈静脉，以及降低空气栓塞危险性;消毒铺巾后，使用利多卡因（上海朝晖药业有限公司，生产批号1908T06）进行常规局部麻醉，在超声引导辅助下，操作者选择胸锁乳突肌汇合处为顶点，进针（皮肤与穿刺针角度为30°～45°），进针深度约3 cm;行皮下隧道并引出长期双腔导管，沿导引钢丝依次进入细扩张管及粗扩张管，扩张皮下;将引导钢丝、扩张管拔除，在撕脱鞘引导辅助下常规置入导管，适当调整长期导管位置;导管选择肝素盐水封管;切口常规缝合，导管固定，予以常规包扎。
　　研究组患者实施动静脉内瘘留置方法[8-9]。动静脉内瘘留置具体方法如下：①行常规头静脉-桡动脉端侧吻合;②通过ALLEN试验对患者手部血液供应情况作评估，以了解所选动静脉指标、重要脏器功能、血液动力学指标情况等;③患者取坐位（或仰卧位），使手术侧的上肢外旋外展，以专门手术画线笔仔细标记患者的动静脉血管走行情况;④给予其常规消毒铺巾;⑤利多卡因行局部浸润麻醉;⑥作一长为3～4 cm的纵行切口于桡动脉与头静脉之间，有效分离血管;⑦通过血管钳分离皮下组织，游离2～3cm头静脉，对近心端分支作结扎并切断，搭桡动脉处，选择丝线（1-0号）作远端备用;⑧以示指触及桡动脉搏动，皮下组织游离，腕掌侧韧带分离，挑出动脉鞘，以专用皮筋作牵拉;⑨打开动脉鞘并对与之伴行静脉作仔细分离，对分支桡动脉1.0～1.5 cm进行游离结扎，以专用皮筋作牵拉;⑩对远心端作结扎，并切断远心端动脉。选择肝素（常州千红生化制药股份有限公司，生产批号151602057A）和0.9%氯化钠溶液（安徽双鹤药业有限责任公司，生产批号16020905B）常规冲洗管腔;用7-0尼龙线两定点吻，以作牵引作用;接着打开动脉血管夹，确定内瘘通畅，具体为通过手触摸吻合口血管时，患者会存在“震颤”感觉;排除渗血后，碘伏纱布消毒切口，常规缝合皮肤。
　　1.3观察指标
　　观察比较两组通路建立前后的心脏结构相关指标[10-11]、血管通路建立1年后的心功能评价[12-13]以及不良反应发生情况[14]。
　　①心脏结构相关指标包括室间隔舒张末期厚度（IVSTd）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左室后壁舒张末期厚度（LVPWTd）、射血分数（EF）、舒张早期和舒张晚期左心房室瓣口最大血流速度比（E/A）。②心功能指标包括左心室肥厚指标、左心室收缩功能障碍指标、左心室舒张功能障碍指标等情况。③不良反应包括感染情况、出血不畅情况、栓塞情况等。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者通路建立前后心脏结构相关指标的比较
　　通路建立前，两组患者的LVEDD、IVSTd、LVPWTd、EF、E/A水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。通路建立后，两组患者的LVEDD、IVSTd、LVPWTd水平均高于建立前，差异有统计学意义（P<0.05）。通路建立后，两组患者的EF、E/A水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。通路建立后，研究组的LVEDD、IVSTd、LVPWTd水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。 　　2.2两组患者血管通路建立1年后心功能評价的比较
　　通路建立1年后，研究组患者的左心室肥厚、左心室收缩功能障碍、左心室舒张功能障碍发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患者不良反应发生情况的比较
　　研究组患者的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　当患者合并心功能异常时，实施血管通路过程中的主要并发症，包括收缩功能障碍、舒张功能障碍、左心室肥厚等[15]，上述并发症的发生是致使患者在行血液透析治疗过程中发生死亡的重要原因。因此，临床上血液透析患者采取何种血管通路更适合变得十分重要[16-17]。
　　本次研究结果提示，通路建立后，两组患者的LVEDD、IVSTd、LVPWTd指标水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;通路建立后，两组的EF、E/A指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组通路建立后的左心室肥厚发生率、左心室收缩功能障碍发生率、左心室舒张功能障碍发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;而且，研究组通路建立后的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。充分提示，与深静脉导管留置方法相比较，动静脉内瘘留置方法对老年维持性血液透析患者的心脏结构影响更低，且患者的心功能改变更低，不良反应发生率低[18-20]。
　　综上所述，临床结合老年维持性血液透析患者的疾病特点，以及身体状况，应用动静脉内瘘留置，其心功能影响低，安全性更高，值得在临床中加强推广应用。
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　　（收稿日期：2019-06-24  本文编辑：焦曌元）
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