家庭-社区-医院一体化管理对精神分裂症患者精神症状及家庭负担的影响

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　　[摘要] 目的 探討家庭-社区-医院一体化管理对精神分裂症患者精神症状及家庭负担的影响。 方法 选择衢州市4个县市区为研究地区，将2017年5月～2019年8月选取的7529例（四个县市区登记在册精神分裂症患者）精神分裂症患者作为研究对象，根据管理方案不同分为对照组（n=3468）与管理组（n=4061），对照组开展常规家庭管理，管理组采用家庭-社区-医院一体化管理。比较两组患者管理前后阳性和阴性症状量表（PANSS）评分、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）评分、Morningside康复状态量表（MRSS）评分及疾病家庭负担量表（FBS）评分。 结果 精神症状情况：两组患者管理前PANSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），管理后管理组阳性症状、阴性症状、一般精神病理症状及总分评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;康复情况：两组患者管理前SDSS、MRSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），管理后管理组SDSS评分、MRSS评分（依赖程度、活动能力、社会交往/隔离状态、目前症状与病态行为）均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;疾病家庭负担情况：两组患者管理前FBS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），管理后管理组经济负担、日常生活、娱乐活动、家庭关系、成员躯体健康、成员心理健康评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 家庭-社区-医院一体化管理可促进精神分裂症患者病情恢复，提升患者社会功能，减轻家庭经济负担，具有十分积极的临床与社会价值。
　　[关键词] 家庭-社区-医院;一体化管理;精神分裂症;精神症状;家庭负担
　　[中图分类号] R749.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）10-0113-05
　　[Abstract] Objective To explore the influence of family-community-hospital integrated management on schizophrenia patients' mental symptoms and family burden. Methods A total of 7529 schizophrenics （registered in four counties and cities in Quzhou） from May 2017 to August 2019 were selected as the study subjects. According to different management schemes， they were divided into control group （n=3468） and management group （n=4061）. The control group carried out routine family management， while the management group adopted family-community-hospital integrated management. The scores of positive and negative symptom scale （PANSS）， social dysfunction screening scale （SDSS）， Morningside rehabilitation state scale （MRSS） and family burden scale（FBS） were compared before and after management between the two groups. Results Mental status： there was no significant difference between the two groups in PANSS score before management（P>0.05）; after management， the scores of PANSS and psychopathological symptoms and total scores in the management group were significantly lower than the control group（P<0.05）. Recovery：There was no significant difference between the two groups in SDSS and MRSS score before management（P>0.05）; after management，the scores of SDSS and MRSS（dependence， activity ability， social interaction/isolation， current symptoms and ill behavior） in the management group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Family burden： there was no significant difference between the two groups in FBS score before management（P>0.05）; after management， the scores of economic burden， daily life， recreational activities， family relations， physical health and mental health of family members of management group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The integrated management of family-community-hospital can promote the recovery of schizophrenic patients， improve the social function of patients， reduce the economic burden of families， and has a very significant clinical and social value. 　　[Key words] Family-community-hospital; Integrated management; Schizophrenia; Mental symptoms; Family burden
　　精神分裂症为一种医疗资源消耗较大的慢性疾病，具有高致残率、复发率、疾病负担等特点，已经成为世界范围内精神卫生工作重点之一[1]。根据WHO在1996年的统计数据表明，当时我国有6600万人患有神经精神障碍[2]，2010年，中国疾病预防控制中心调查结果显示，我国患有各类精神障碍疾病患者超过1亿例，重性精神疾病患者人数超过1600万例，其中精神分裂症患者高达780万例。精神分裂症患者大多需要长期或终身性治疗与支持，随着我国基本卫生保健的改善与人均寿命延长，精神分裂症患者的寿命也会更长，给长期承担照料角色的家庭带来了沉重的负担[3]。
　　随着分级诊疗与区域医疗资源整合共享政策的不断深入，衢州市第三医院针对精神分裂症患者开展了家庭-社区-医院一体化管理模式。家庭-社区-医院三方联动的一体化管理模式收集各类政策与信息，通过健康随访进行宣传，帮助精神分裂症患者建立了以医院为技术指导、以社区为执行单位、以家庭为受益者的一体化管理模式，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择衢州市下属四个县市区柯城区、衢江区、龙游县、开化县研究地区，将2017年5月～2019年8月选取的7529例精神分裂症患者根据管理方案不同分为对照组（n=3468）与管理组（n=4061）。对照组中：男2133例，女1335例;年龄18～60岁，平均（51.33±6.40）岁;病程2～13年，平均（4.71±0.93）年。管理组中：男2536例，女1525例;年龄18～60岁，平均（51.36±6.38）岁;病程2～12年，平均（4.75±0.95）年。两组一般资料比较无统计学意义（P>0.05）。本次研究经我院医学伦理委员会批准开展。
　　1.2 纳入与排除标准
　　1.2.1 纳入标准  （1）患者户籍地或常住地为本次研究地区范围;（2）精神分裂症诊断结果符合国际疾病分类第10版（ICD-10-CM）[4]中的相关标准且处于病情恢复期;（3）曾在专科医院接受住院治疗，临床资料完整者;（4）至少有1名直系亲属为主要照料者;（5）患者本人及监护人均对本次研究知情同意且签署相关知情同意书。
　　1.2.2 排除标准  （1）患者合并严重或不稳定性躯体疾病;（2）目前仍住院治疗;（3）器质性精神障碍，伴精神发育迟滞者;（4）药物依赖或酒精依赖者;（5）处于妊娠期、哺乳期妇女。
　　1.3 方法
　　1.3.1 对照组  患者开展常规管理模式，出院前进行疾病宣教，发放我院自制精神分裂症疾病宣传手册，给予用药指导，鼓励患者多参与社交活动，对患者进行1次/月电话随访。
　　1.3.2 管理组  采用家庭-社区-医院一体化管理，以衢州市第三医院为为主，与下属四个县市区精卫办及其社区，成立精神分裂症患者管理中心及分中心，建立“家庭-社区-医院”一体化管理模式。（1）医院：①认知行为治疗，通过患者与家属分析疾病诱因与解决问题训练，找到患者与家属负性行为和行为模式，给予治疗性纠正，帮助建立与培养对患者有利的行为模式。提升患者及家属疾病认知能力，增强药物治疗依從性;提升患者及家属对精神分裂症疾病特征的了解，减少家庭冲突与社交障碍。②家庭看护培训，对患者直接照料者进行看护培训，帮助其了解精神分裂症相关知识，掌握家庭看护方法，学会正确行为情感表达方式;教会其分辨病情变化、复发先兆与紧急应对方法;对常见家庭冲突进行模拟提问，帮助其找到冲突合理解决方法，调整家庭成员关系，提升家庭职能，以缓解患者精神症状与家属负担。③职业康复训练，根据患者以往的工作经验与工作技能，结合患者学习能力与兴趣爱好，为患者开展职业技能训练，包括手工艺制作、计算机培训、保洁培训、小型超市职员培训等，为患者制定个体就业计划;改变职业观念，患者家务劳动也属工作，对完成工作的患者给予肯定与鼓励。④生活自理能力训练，对患者个人生活能力进行综合提升，为患者模拟家居生活、财务管理、通讯工具使用及公共交通等场景，在训练过程中对患者针对暴露的问题与困难进行详尽讲解、引导、示范，训练患者独立处理问题的能力。（2）社区：患者入社区登记后，社区分配个案管理员，个案管理员与家属共同完成患者病情管理、康复计划、策略、主要负责人的制定。个案管理员对患者进行定期随访，开始2个月每周随访1次，3～4个月每2周随访1次，后期每月随访1次。个案管理员通过电话随访、患者到社区、入户等方式定期了解患者病情、用药情况、参与团体活动效果、家庭与日常生活、经济与社会支持等方面内容。将随访到的结果及时与医院进行交接，医院根据随访结果决定是否有必要调整患者社区管理内容。社区每周开展1次团体活动（手工、音乐欣赏、棋牌等），活动由1名导师与1名助手完成，在团体活动结束后对精神分裂症药物管理、社交技能、生活技能、看护知识、家庭压力管理等方面内容进行讲解与训练。（3）家庭：主要照料者根据医嘱对患者进行居家照料，照料过程中运用家庭看护方法，对患者康复计划内容进行有效落实，并将落实过程中患者完成情况、遇到困难与需要帮助方面向社区反馈，方便社区根据患者实际情况进行个体化处理。重视患者居住环境安全管理，应尽量保证居住环境的干净、舒适，注意清理居住环境内水果刀、剪刀、玻璃等危险物品;密切观察患者言行举止，一旦发现患者出现自伤、暴力等倾向时，及时采取预防与控制措施，并联系社区医师。
　　1.4 评价指标
　　对两组患者管理前后精神症状、康复情况与家庭负担进行比较。精神症状采用阳性和阴性症状量表（Positive and negative syndrome scale，PANSS）进行评价，康复情况采用社会功能缺陷筛选量表（Social disability screening schedule，SDSS）与Morningside康复状态量表（Morningside rehabilitation status scale，MRSS）进行评价，家庭负担采用疾病家庭负担量表（Family burden scale diseases，FBS）进行评价。 　　1.4.1 PANSS  包括阳性与阴性症状2个分量表[5]，主要包括7条阳性症状、7条阴性症状与16个一般精神病理症状，采用1～7级计分法，分数越高，代表症状越严重。
　　1.4.2 SDSS  合计10个项目[6]，采用0～2级计分法，0分代表无异常，1分代表有功能缺陷，2分代表严重功能缺陷，单项分数之和为总分，总分越高代表社会功能缺陷越严重。
　　1.4.3 MRSS  主要包括4个分量表[7]：依赖程度（8个条目）、活动能力（6个条目）、社会交往/隔离状态（8个条目）、目前症状与病态行为（6个条目）。采用0～7级计分法，分数越高，代表状态越差。
　　1.4.4 FBS  主要包括6个维度[8]：经济负担（6个条目）、日常生活（5个条目）、娱乐活动（4个条目）、家庭关系（5个条目）、成员躯体健康（2个条目）、成员心理健康（2个条目），采用0～2级评分，0分代表无负担，1分代表有负担，2分代表严重负担。各维度条目得分之和为维度得分，分数越高，代表负担越重。
　　1.5 统计学处理
　　本次研究采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，两组变量正态分布数据两组间比较进行t检验;非正太分布数据两组间比较采用Mann-Whitney非参数秩检验;计数资料采用[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者管理前后精神症状情况比较
　　两组患者管理前PANSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），管理后管理组阳性症状、阴性症状、精神病理症状及总分评分均明显下降，低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者管理前后康复情况比较
　　两组患者管理前SDSS、MRSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），管理后管理组SDSS评分、MRSS评分（依赖程度、活动能力、社会交往/隔离状态、目前症状与病态行为）均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组患者管理前后疾病家庭负担情况比较
　　两组患者管理前FBS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），管理后管理组经济负担、日常生活、娱乐活动、家庭关系、成员躯体健康、成员心理健康评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　随着社会负性因素的不断增加，精神疾病患病率逐年上升，而患病率不断上升的同时，社会对精神分裂症患者的歧视与排挤并未得到良好改善，导致精神分裂症患者心理负性因素无法有效排除，心理抵触情绪增加，用药依从性下降，进而影响治疗效果。精神分裂症大多数患者需长期甚至终身性治疗与支持，照料工作时间跨度大，而精神分裂症患者因疾病的特殊性大多由家庭直系亲属担任主要照料者，对照料者而言是一项心理、生理考验较大的持久性工作[9]。王文季等[10]的研究发现精神分裂症患者照料者家庭负担较重，影响因素复杂，基层卫生保健工作者应加强关注照料者健康状况，采取积极有效的干预措施减轻其负担;Chien WT等[11]研究发现中国精神分裂症患者6个项目均远高于西方国家，分析原因可能为我国家庭成员关系密切，情感、日常生活相互依赖等因素相关。随着WHO推行的“以社区为基础的康复”理念逐渐深入，我院选择衢州市下属江山市、开化县、常山县、龙游县4个县市区为研究地區，探讨家庭-社区-医院一体化管理模式对精神分裂症患者精神症状与家庭负担的影响。
　　本次研究中发现，管理组在开展家庭-社区-医院一体化管理后，阳性症状、阴性症状、一般精神病理症状及总分评分均明显下降，低于对照组，差异有统计学意义，提示家庭-社区-医院一体化管理模式能够有助于改善与控制精神分裂症患者病情。一体化管理模式中对患者及家属开展医院认知行为干预，让患者及家属充分认识精神分裂症这一特殊疾病，提升患者与家属对疾病的认知，重视服药依从性;同时家庭看护培训能够帮助患者舒缓心理负性情绪，帮助其建立治疗信心，也能够加深家属对患者的理解，以平常心对待患者，从而增加家属对患者的包容与亲情支持，和谐家庭关系，良好的家庭环境有助于患者病情的稳定与控制。本次研究结果显示：一体化管理后管理组SDSS评分、MRSS评分（依赖程度、活动能力、社会交往/隔离状态、目前症状与病态行为）均明显低于对照组，差异有统计学意义，提示家庭-社区-医院一体化管理模式有促进精神分裂症患者社会功能的康复与提升行为状态。本次研究中对精神分裂症患者开展医院职业康复训练与生活自理能力训练，能够帮助患者减轻职业、日常生活行为对疾病的影响程度;患者在手工艺制作、计算机培训、保洁培训、小型超市工作中一方面通过工作可肯定自身价值，从而提升生活自信心;另一方面通过与社会接触、融入可锻炼患者社会功能，从而稳定行为状态，减少疾病进展、复发。
　　国外学者对精神分裂症的花费进行专门研究发现，精神分裂症是“昂贵”疾病之一，主要包括该病反复发作、治疗产生的直接费用，与家庭成员照料而产生的间接费用[12]。研究报道显示[13]，我国每年用于治疗精神分裂症的费用高达3.38亿元，且每年该病造成的间接经济负担为107.9亿元;由于家庭成员对患者的照料，其自身对工作投入减少，甚至放弃工作而专职照料，这无疑增加了家庭的负担[14]。本次研究结果显示，一体化管理后管理组经济负担、日常生活、娱乐活动、家庭关系、成员躯体健康、成员心理健康评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;提示家庭-社区-医院一体化管理能够有效减轻精神分裂症患者家庭负担。精神分裂症社区干预是WHO认可且推荐的康复模式，WHO强调在影响精神分裂症患者生活的各个领域，社区均应给予高度个性化支持与服务，关注患者的生活质量与社会功能[15]。本次研究中针对精神分裂症患者社区登记后分配个案管理员，个案管理员与家属共同完成患者病情管理、康复计划、策略、主要负责人的制定，能够根据患者实际情况提供个性化康复管理计划。个案管理员通过电话、入户、患者到社区等方式定期对患者及家庭情况进行了解，有利于医院针对患者实际情况调整治疗药物，社区针对康复计划进行完善。社区定期开展团体活动（每周1次），能有利于患者之间相互交流，更好的融入社会环境。科学的家庭-社区-医院一体化管理模式能够帮助精神分裂症患者稳定精神症状，减少因病情进展、复发而产生的住院治疗费用及间接费用。 　　综上所述，家庭-社区-医院一体化管理可促进精神分裂症患者病情恢复，提升患者社会功能，减轻家庭经济负担，具有十分积极的临床与社会价值。
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　　（收稿日期：2019-10-28）
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