医院—社区—家庭护理模式对社区老年高血压患者治疗依从性的效果观察
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作者:穆亚敏
摘要：研究目的：探索符合我国国情的社区高血压患者的延伸性护理模式。研究方法：选取2016年7月至2018年12月间老年高血压患者160人，分为对照组和观察组，每组80人。对照组给予常规护理，观察组采用医院—社区—家庭三元联动的延伸性护理模式。隨访6个月后，比较患者治疗的依从性及血压。结果：观察组在患者治疗的依从性及血压控制情况方面，明显优于常规护理组（P<0.05）。结论：医院—社区—家庭三元联动的延伸性护理模式，有助于促进血压的有效控制，值得临床推广和应用。
关键词：延伸护理模式;社区老年高血压;依从性
中图分类号：D668 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2020）12-0115-02
高血压是目前常见的心血管疾病之一，确诊后即需终身服药，且药物多存在不同程度的不良反应，使得患者的服药依从性处于较低水平，导致心、脑、肾等重要器官发生严重的并发症。2017年中国心血管病报告指出[1]，我国高血压的患者达2.7亿，但高血压的知晓率、治疗率、控制率和治疗达标率分别仅为42.6%、34.1%、9.3%和27.4%。研究资料表明，患者良好的服药依从性可以有效地控制血压，减少并发症的发生[2]。患者住院期间有护士和医师的指导和监督，具有较好的服药依从性，但是大部分患者脱离医院环境后，往往擅自更改用药时间与用药剂量，甚至停药，导致严重的并发症，常危及生命。调查显示，近年来，患者出院后30天的再入院率高达20%[3]。因此，出院后的持续治疗控制相当重要，大部分患者出院后仍须得到延伸护理。只有加强患者出院后的治疗依从性，才能有效改善患者预后。
20世纪80年代，美国宾夕法尼亚大学科研团队总结形成延伸性护理模式（transitional care model，TCM），近年来越来越受到重视。医院—社区—家庭三元联动的延伸性护理模式的设计理念为，通过在医院、社区、家庭三者之间形成一个环形的交流协作模式，进而为患者提供全程无缝隙的专业护理服务[4]。本研究旨在探讨医院—社区—家庭三元联动的延伸性护理方式在提高社区老年高血压患者治疗依从性中的效果。
一、资料与方法
（一）一般资料
选取2016年7月至2018年12月间在湘潭市某医院住院的社区老年高血压患者160人为研究对象，按随机数值表随机分为2组，每组80人。纳入标准：年龄在60周岁及以上;符合2010年中国高血压防治指南中所规定的高血压诊断标准的患者，且服用降压药物2个月以上;可合并其他慢性疾病;知情同意。排除标准：存在沟通障碍;合并有危重疾病;继发性高血压和精神异常者。对照组和观察组患者性别、年龄等一般资料经分析对比，未发现有统计学差异（P>0.05），具有可比性。
（二）护理方法
对照组给予常规护理方法，观察组采用医院—社区—家庭三元联动的延伸性护理模式，具体方法如下。
做好护理前的准备工作：建立医院—社区—家庭的护理小团队，对参与本次护理的医护人员进行专门培训，根据患者情况对社区护理护士进行指导，社区医师负责整个护理过程，专科医生处理各项情况。
医院内对患者的指导工作：患者即将出院的前1周，专科护理护士建立患者档案;患者出院后，专科护士联系社区服务人员，将患者信息告知社区护理护士，专科护理护士以及社区护士对患者定期进行随访调查，具体为开展一些知识讲座，对患者高血压治疗依从性等进行调查。专科护理护士对每位患者进行康复教育，3个月进行1次;社区护理护士定期对患者进行电话随访，及时解答患者疑问。
家庭康复治疗工作：社区护理护士自觉组成家庭护理工作小组，进行每3个月1次的家庭护理工作。
（三）观察指标
观察患者治疗依从性及血压控制情况。对于高血压治疗依从性，选用第三军医大学编制的高血压治疗依从性量表（TASHP）进行分析，调查患者最近一个月的高血压治疗依从性情况，得分越高，治疗依从性越好。
（四）统计学处理
用SPSS 20.0软件对收集的数据进行统计学分析，比较2个护理模式对社区高血压患者治疗依从性及血压控制情况的效果（P<0.05为有统计学意义）。
二、结果
（一）两组患者护理前后血压控制情况
两组患者经治疗后，血压均得到有效控制。治疗前，两组患者收缩压、舒张压无统计学差异（P>0.05），具有可比性。随访期间，相较于对照组，观察组患者收缩压、舒张压明显更低，组间对比差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者出院后血压控制情况明显更佳，如表1所示。
（二）两组患者治疗依从性对比
相较于对照组，观察组患者TASHP量表评分明显增高，组间对比差异有统计学意义（P<0.05），如表2所示。
三、讨论
高血压是临床上常见的慢性非传染性疾病，长期的高血压持续状态是心脑血管意外最重要的危险因素之一。高血压的治疗效果不仅取决于正确医疗方案及合理地服用降压药物，还取决于患者治疗过程中的依从性。高血压患者住院期间有医务人员的指导和监督，降压药物应用依从性好，但出院后高血压患者的管理转移到自身及家属。由于他们缺乏高血压相关知识及医护人员的专业指导和管理，患者依从性降低，80%左右的高血压患者出院后回归到原来生活方式[5]，一定程度上遏制了高血压患者的恢复。
医院—社区—家庭三元联动的延伸性护理方式是近年来提倡的一种人性化护理模式。本次研究结果发现，这一三元联动的延伸性护理在患者治疗的依从性及血压控制情况上，明显优于常规护理组（P<0.05）。
综上所述，医院—社区—家庭三元联动的延伸性护理方式实现患者院内护理和院外服务的无缝隙衔接，帮助患者加强自我管理能力，强化患者对治疗依从性重要性和必要性的认识，对患者在家庭治疗中的不当行为进行指导改正，有效控制血压，提升患者的生存质量，值得临床推广和应用。
参考文献：
[1]陈伟伟，高润霖，刘力生，等.中国心血管病报告2017概要.中国循环杂志，2018，（33）：1-8.
[2]王丹丹.延续性护理对高血压治疗依从性的影响.中国继续医学教育，2016，8（1）：299.
[3]Jha AK，Joynt KE，Orav EJ，et al.The long-term effect of premier pay for performance on patient Outcomes [J].N Engl J Med，2012，366（17）：1606-1615.
[4]施雁，王西英，孙晓，等.糖尿病病人三元联动健康照护模式在延续护理中的应用[J].中国护理管理，2012，12（9）：8-11.
[5]吴亚雪.影响社区高血压患者降压药物治疗依从性的相关因素及预防对策 [J].基层医学论坛，2015，19（9）：1177-1178.
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