微创踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎临床疗效观察
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摘要 目的 探讨微创踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎的临床疗效。方法 选取2019年1—10月我院收治的创伤性踝关节炎患者作为研究对象，依据组间主要基线特征均衡可比的原则，选择采用开放式踝关节融合术治疗的50例患者为对照组;选择微创踝关节融合术治疗的50例患者为观察组。比较两组患者的临床治疗效果。结果 观察组患者切口长度、手术时间以及术中出血量等均小于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者治疗后1周与3周的滑膜液炎性因子水平均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后2周与3周的视觉模拟评分法（VAS）評分差异具有统计学意义（P<0.05）;两组患者术前和术后6个月的AOFAS 踝-后足评分量表评分差异均无统计学意义（P>0.05），但两组患者术后1年的AOFAS评分差异有统计学意义，且观察组高于对照组（P<0.05）。结论 微创踝关节融合术治疗踝关节炎疗效确切、创伤小，可有效改善足踝功能。
关键词 踝关节;微创踝关节融合术;创伤性踝关节炎;疗效
中图分类号 R687.4 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2020）10-050-04
创伤性踝关节炎在关节炎病理中较为常见，踝关节常因外伤、过量负重、承重失衡导致踝关节炎。据报道创伤性踝关节炎占所有踝关节炎的70%～ 80%，36%的患者有开放性复位和内固定的手术史[1]。创伤性踝关节骨折后17.9年，当其病情发展为Kellgren-Lawrence（K-L）分级3级或4级时，如有3个或更多的危险因素（韦伯C型骨折、体质量指数增加、受伤时年龄大于30岁、伴有内踝骨折），踝关节炎的发生率可高达65%[2]。目前，临床针对关节炎可采用药物治疗、外科疗法、免疫及生物治疗等多种方案，外科手术是临床常用的方案。踝关节融合术是目前临床应用较为广泛的方式，但手术需切除患处部分骨关节，改变患侧生物力学，增加邻近关节退变风险[3]。随着踝关节镜技术的不断发展，其具有创伤小、恢复快、精准修复的技术特点和优势，在临床实践中取得较为理想的效果[4]。本研究旨在观察微创踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎的临床治疗效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2019年1—10月本院收治的单侧创伤性踝关节炎患者为研究对象，依据组间主要基线特征均衡可比的原则，选择采用开放式踝关节融合术治疗的50例患者为对照组;选择微创踝关节融合术治疗的50例患者为观察组。对照组男29例，女21例，年龄25～52岁，平均年龄36.29±5.04岁;左踝27例，右踝23例。观察组男28例，女22例，年龄23～52岁，平均年龄34.08±5.02岁;左踝28例，右踝22例。两组患者上述基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究所有患者均签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
患者行开放式踝关节融合术治疗，给予全身麻醉，取平卧位，常规消毒，取踝关节外侧弧形切口，近端起在踝上约10cm部位，向远端延到跟骰关节部位，逐层切开皮肤皮下组织，暴露腓骨远端，游离且切除外踝，充分显露胫距与距下关节面。维持髌骨正对上方、踝关节背伸0°、外翻10°、外旋10°的位置下，在足跟底进钉点打入长28.0cm，直径8.5mm的弯型交锁髓内钉。完成固定后逐层缝合加压包扎。
1.2.2 观察组
患者行微创踝关节融合术治疗，给予硬膜外麻醉，取平卧位，绷带牵引辅助关节牵引，便于操作关节镜与手术器械。选择前内与外侧入路，在切口标记部位切开皮肤3cm左右，钝性分离至关节囊，在前外侧入路穿刺关节腔同时注入生理盐水30mL，促使关节腔充盈。应用钝性穿刺器带套管穿刺关节腔完成置镜过程。选择30°直径4mm镜头，未创建后侧入路。关节镜检后分别对踝关节腔内增生滑膜、纤维束带、不平整关节软骨面及剥脱软骨做刨削，到关节软骨面基本平整。若患者关节内出血较多，可置入引流管，至术后48h，在手术后采用棉垫加压包扎24h。
1.3 观察指标
1.3.1 手术相关指标
对两组患者的手术切口长度、手术时间、术中出血量进行统计。
1.3.2 疼痛程度
采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）对两组患者术前、术后两个阶段疼痛程度进行评估。
1.3.3 滑膜液炎性因子
在患者出院时及复查过程中，对两组患者滑膜液炎性因子水平进行统计，检测滑膜液白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），采用酶联免疫吸附（ELISA）检测法进行[6]。滑膜液采集方法为，应用5mL注射器由胫腓关节三角形切迹处进针采用滑膜液，保存在-80℃冰箱中待测，应用ELISA法进行因子水平检测。
1.3.4 美国足踝外科协会AOFAS踝-后足评分量表
采用AOFAS量表对患者术后6个月及1年的疗效进行评价。满分为100分，优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：50分以下，分值与疗效呈正相关。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件进行数据处理，计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验;计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。 P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标比较
对比两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间，观察组均小于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。 2.2 两组患者VAS评分比较
两组治疗前VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组VAS评分均逐渐减低，但观察组降低幅度大于对照组，第2周后两组之间的差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者滑膜液炎性因子水平比较
治疗前，两组患者滑膜液炎性因子IL-6和TNF-α水平差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者滑膜液炎性因子IL-6和TNF-α水平均逐渐降低，但观察组降低的程度大于对照组，两组之间的差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者AOFAS评分比较
两组患者术前评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组AOFAS评分均逐渐升高，术后1年观察组AOFAS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
踝关节是人体负重、维系人体运动与平衡功能的重要关节，生物力学极其复杂，创伤后易导致踝关节骨折或脱位，骨折对位不良及关节韧带损伤致使关节面不平整，关节活动时承重不平衡，关节压力负荷致使关节腔内及血液中产生大量的促炎性细胞因子，导致关节软骨的破坏及骨赘形成，最终形成骨关节炎[5]。早期多采用非手术保守治疗， 终末期可出现关节肌肉痉挛、顽固性疼痛及活动受限，对患者的生活质量构成严重影响，临床一般采用手术治疗[6]。但临床对最佳治疗方案仍存在较大争议。目前，外科治疗主要方式包括全踝关节置换术、踝关节融合术、踝关节牵拉成形术。近年来踝关节置换术在临床上取得了一定的进展，但远期疗效尚不明确，存在较高的失败与翻修风险[7]。踝关节融合术仍是目前治疗终末期关节炎的主要方法，且随着微创技术的发展，在踝关节镜的引导下行探查、引导手术，创伤小且不破坏踝关节周围组织，临床治疗效果令人满意 [8]。
踝关节融合术仍然是治疗晚期踝关节炎的金标准，尽管全踝关节置换术的普及率和使用率在不断提高，但在中长期随访中，全踝关节置换术的并发症发生率也很高[9]。以往开放性手术被用于治疗晚期踝关节炎，包括经腓骨，前、内侧和微型关节切开术。这些开放手术的固有缺陷包括术后疼痛、延迟愈合或不愈合、伤口并发症多、手术后肢体缩短、延长愈合时间和延长住院时间[10-12]。关节镜下踝关节融合术为外科医生提供了一种替代传统开放术的方法。与开放术相比，关节镜下关节融合术具有更快的愈合率、更少的并发症、减少术后疼痛和更短的住院时间[13-15]。尽管人们认为该手术要求很高，但技术和器械的进步缩短了关节镜技术的学习曲线。
关节镜下踝关节融合术可适用于多种病因的终末期关节炎患者，包括类风湿性关节炎、创伤后关节炎、关节畸形、膿毒性关节炎、炎性关节炎、距骨缺血性坏死、特发性骨关节炎和慢性踝关节不稳。然而，最常见的病因仍然是创伤后关节炎。踝关节融合术的主要适应证是持续性疼痛，并且这种疼痛对保守治疗无效，包括止痛药、非甾体抗炎药、皮质类固醇注射、矫形器或使用支撑物。尽管目前尚未获得美国食品和药物管理局批准，但在进行关节固定术或置换术之前，也可以考虑注射透明质酸酶[16]。关节镜下踝关节融合术的局限性通常与踝关节畸形有关。研究表明，超过10°到15°的错位使踝关节的复位变得困难[17]。有报道称踝关节畸形严重的患者，无论是内翻还是外翻，都更适合于开放技术，那些需要原位关节固定术的患者更适合于关节镜手术[18]。而当踝关节严重畸形时，不建议行关节镜检查。除了严重的错位以外，关节镜检查可有效治疗大于10°至15°具有明显畸形的内翻或外翻的患者，关节镜下踝关节固定术的禁忌症包括骨量过多流失、神经性关节炎、活动性感染和骨质疏松及距骨缺血性坏死。关节镜下踝关节融合术已得到充分研究并证明具有良好的术后效果，其优点包括愈合时间缩短、术后疼痛减轻、住院时间缩短，保留骨轮廓和大量松质骨接触，继而可获得显著的稳定性和坚固的内固定。而传统的开放手术经常实施平面切除，减少骨接触，降低固有稳定性。
综上所述，关节镜下踝关节融合术显示出令人满意的结果，应明确告知患者关节镜手术的相关信息，包括并发症，术后局限性及预期结果，最重要的是要让患者了解术后可能仍旧会有疼痛或无法恢复到正常的活动范围。就本研究而言，微创踝关节融合术与开放式踝关节融合术相比，在提高早期骨性融合率及改善足踝功能方面更具优势。
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[2020-06-15收稿]
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