自拟逐瘀汤防治冠脉支架术后再狭窄临床研究
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作者:张永乐 张军 曹力明
摘要：目的探討自拟逐瘀汤对冠脉支架术后再狭窄的防治作用。方法选择2014年1月—2017年10月在本院接受冠状动脉介入术（PCI）的急性冠脉综合征患者 60 例，随机分为治疗组（30例）与对照组（30例）。对照组常规给予氯吡格雷、阿司匹林等西药治疗。治疗组在对照组的用药基础上服用自拟逐瘀汤。对2组患者均于手术后72 h、3 个月、6 个月进行随访。结果治疗组的患者支架内再狭窄的发病率为0%;对照组的患者支架内再狭窄的发病率约为6.7%，治疗组患者的再狭窄发病率明显要低于对照组（P<0.05），并且发现治疗组患者的心绞痛症状复发率及发生不良心脏事件的比率低于对照组（P<0.05）。2组患者治疗后总有效率比较无统计学差异。对照组治疗前后血瘀证积分无统计学差异，治疗组经过治疗后血瘀证积分是明显低于治疗前，两者具有统计学方面的差异，与对照组患者比较结果是治疗后患者的血瘀积分是明显减低的。结论在常规西药治疗的基础上加用自拟逐瘀汤对冠心病患者支架术后再狭窄有一定的预防作用。
关键词：冠脉支架置入术;再狭窄;自拟逐瘀汤
中图分类号：R541.4文献标志码：A文章编号：1007-2349（2020）04-0013-04
Clinical Study on Self-made Stasis-expelling Decoction for Prevention and Treatmentof Restenosis after Coronary Stent Operation
ZHANG Yong-le，ZHANG Jun，CAO Li-ming
（Traditional Chinese Medicine Hospital of Wuqing District of Tianjin City，Tianjin，Tianjin 301700，China）
【Abstract】Objective：To study the prevention and treatment effects of self-made Stasis-expelling Decoction on restenosis after coronary stenting. Methods：60 patients with acute coronary syndrome who underwent percutaneous coronary intervention（PCI）in our hospital from January 2014 to October 2017 were randomly divided into a treatment group（30 cases）and a control group（30 cases）. The control group was routinely given clopidogrel，aspirin and other western medicines and the treatment group took self-made Stasis-expelling Decoction in the baseline of the medication of the control group. The patients in both groups were followed up for 72 hours，3 months and 6 months after surgery. Results：The incidence of in-stent restenosis in the treatment group was 0% and the incidence of in-stent restenosis in the control group was about 6.7%. The incidence of restenosis in the treatment group was significantly lower than that in the control group（P<0.05），and the findings showed the recurrence rate of angina symptoms and the rate of adverse cardiac events in the treatment group were lower than those in the control group（P<0.05）. There was no statistical difference in the total effective rate between the two groups after treatment. The scores of blood stasis syndrome in the control group before and after treatment were not statistically different. The scores of the blood stasis syndrome in the treatment group after treatment were significantly lower than those before treatment. There was a statistical difference between the two groups. The blood stasis score significantly reduced. Conclusion：On the basis of conventional western medicine treatment，the self-made Stasis-expelling Decoction has a certain preventive effect on restenosis after stenting in patients with coronary heart disease. 【Key words】coronary stenting，restenosis，self-made Stasis-expelling Decoction
经皮冠状动脉内介入治疗术（PCI）已经是目前西方医学临床上比较公认的方法，适用于冠心病的有效治疗，但与此同时冠状动脉内支架置入手术后患者在6个月以内发生冠状动脉支架内再狭窄的发病率高达20%-30%左右[1]，这使得患者的远期治疗效果受到了比较严重的影响。本院制定课题进行研究的宗旨在于为本院陈宝贵教授的自拟逐瘀汤进行科学研究，其可以有效用于防治冠状动脉支架术后的再狭窄，并为临床提供比较科学的依据，为冠状动脉支架患者术后的再狭窄问题提供新的治疗药物，减少此疾病的的临床发病率，从而创造较好的经济效益和社会效益，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料在患者知情同意下，选取2014年1月—2016年3月，就诊于武清区中医院心血管病二科住院治疗的符合纳入标准的患者60 例，病例的排除标准为：患者已经发生了比较严重的相关并发症;患者存在比较严重的肝脏或者肾脏功能的损害;患者存在严重的低蛋白血症，或者存在严重贫血或白细胞及血小板的减低。脑、心、肺、肝、肾等脏器严重疾病，血液系统疾病，精神病患者。
2组患者一般情况比较：2组患者在性别、年龄、病种、伴随疾病、应用药物等方面的差异无显著性（P>0.05），基线稳定具有可比性，见表 1。
1.2分组施药分为对照组、治疗组2组，每组30例受试者。（1）对照组：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或者冠状动脉内支架置入术（PCI）后根据患者自身的情况可采用桡动脉或者股动脉的手术径路，按照常规的方法进行手术。冠脉介入的成功标准为：术后即刻患者病变的血管内直径狭窄的百分数应该减少>20%及以上，并且残余的冠脉狭窄应<50%。用药：服用阿司匹林（德国拜耳公司）300 mg（1次/d）1个月后改为100 m g（1次/d）并长期服用、氯吡格雷（深圳信立泰公司）75 m g（1次/d）共12个月;术后应用低分子量肝素（天津红日药业）4100单位皮下注射（1次/d）抗凝7 d。患者存在合并高血压病或者2型糖尿病或者高脂血症，应该积极的给予相应的控制血压，控制血糖及降低血脂等临床治疗。共服药6个月。
（2）治疗组：在对照组的基础上，于手术当日开始加服自拟逐瘀汤（黄芪15 g，太子参15 g，川芎10 g，玉竹15 g，葛根30 g，沉香3 g，厚朴10 g，三七粉3 g，土元10 g，甘草10 g）（批号：000261389），水煎300 mL，分早晚两次温服，日一剂。随证加减：痰多者加胆南星，半夏，薤白;腹胀者加陈皮，枳壳;怕冷者加附子，肉桂。共服药6个月。
1.3观察指标（1）疗效判定指标：冠状动脉支架术后患者在6个月内的任意时间是否出现了心绞痛的临床症状，如果患者出现了心绞痛的相关症状时，应在患者同意的情況下行冠状动脉的检查，造影观察患者支架内的狭窄程度是否≥50%，如果支架内狭窄≥50%即可诊断为再狭窄。（2）记录患者是否在术后出现严重的心脏事件，其中包括心源性的休克或者心脏复苏或者发生急性心肌梗死，是否出现心源性的猝死。在随访的过程中如果患者退出或因非冠脉狭窄因素死亡，按随机原则补充。（3）临床疗效的判定标准应该参照我国制定的《中药新药临床研究指导原则》[2]，主要的观察方向为患者的临床症状包括胸闷或胸痛等，还包括患者的心电图是否改善。具体标准为显效：患者的临床症状完全消失，心电图表明患者心肌缺血得到明显的改善;有效：患者的临床症状有时会消失或者患病程度有所减轻，心电图表明心肌缺血得到部分的改善;无效：患者的病情完全无好转，心电图未显示缺血得到改善。（4）患者血瘀证的诊断标准应该参照我国中西医结合学会内部活血化瘀专业委员会曾经制定的相应血瘀证诊断标准[3]，并且应该结合患者的具体发病特点，按照文献[4]方法来给患者计分。于手术前及手术后6 个月各测定1 次。
1.4统计学方法应用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，根据样本量估算公式计算，纳入病例数为60例，计量资料用以均数加减标准差的方式（x±s）表示，数据应程正态分布并行方差齐性检验，组内或者组间的比较用应用方差分析完成;如果为计数资料则采用率或者构成比来表示，可采用χ2检验进行分析，以P<0.05作为差异有统计学意义的标准。
2结果
2.12组患者术后心绞痛的复发率和主要的不良心脏事件的发生的结果见表2。对照组患者中有11例患者出现了胸闷或者胸痛的症状，在治疗组的患者中有4例患者出现了胸闷或者胸痛的症状，对照组患者的心绞痛发生率和主要心脏事件的发生率是要高于治疗组患者的，2组样本相比是有统计学方面的意义的（P<0.05）。
2.2在对患者的随访过程中再狭窄的发病情况见表2。对照组中有2例发生了再狭窄。治疗组患者中0例出现支架后再狭窄，治疗组冠脉支架内再狭窄的发生率要明显低于对照组的（P<0.05）。
2.32组患者临床疗效比较见表3，治疗组患者的总有效率约为96.7%，对照组患者的总有效率约为93.3%，2组患者比较后差异是不存在统计学意义的（P>0.05）。
2.42组治疗前后症状积分比较对照组治疗前后血瘀证积分无统计学差异，治疗组经过治疗后血瘀证积分明显减低，具有统计学差异（P<0.05），与对照组比较治疗后血瘀积分明显减低，说明自拟逐瘀汤具有改善患者血瘀表现的作用，2组治疗前后血瘀证计分比较见表4。
3讨论
由于冠状动脉再狭窄形成有较多因素参与，目前现代医学综合多手段的防治方法较多，但缺乏大规模临床试验和相应指南[5-7]，中医药防治冠状动脉再狭窄的理论及方药较少，因此进一步寻求中医药防治冠脉支架术后再狭窄的有效方法的研究方兴未艾。中医药是一门具有科学的辨治理论体系的学科，强调对病人进行综合性的治疗。如果要实现中药在预防和治疗冠脉支架术后再狭窄的想法，就应该对疾病进行深入细致的研究，发现疾病证候的规律和相应的病因病机，在综合分析的基础上应确定正确的中医治疗治则，再结合现代医学的最新研究的成果，选择最有效的方药，来进行恰当的临床方面及实验研究，才能探索出冠脉支架术后患者发生支架内再狭窄的真正有效的方药[8-10]。 关于冠脉术后再狭窄的相关病因及病机，邓铁涛[11]认为，冠脉支架后病机主要特点是“本虚为主，兼有邪实”。孙春霞[12]则认为，瘀血才是最终导致患者冠脉介入术后再狭窄的最重要的病理因素。冠脉介入虽然能够去除患者自身存在的病理产物，但是患者自身正虚的特点是没有改变的，同时加上认为的外源性的创伤则会加剧正虚的情况。在通常的情况下，冠状动脉介入术后的早期一般属实证阶段，以痰瘀互结多见，在患者手术的后期或者一些老年的患者则多属虚证，患者一般表现为气虚同时伴有血瘀。罗陆一[13]则认为冠状动脉介入术后发生支架内再狭窄的主要病机为本虚标实，本虚指的是五脏虚，标实多为瘀血，在治疗方面应采用益肺补气，养心健脾，健脾化痰，补肾活血，化痰通络等治療方法。
PCI术开展至今，术后患者的再狭窄的问题一直困扰着医生。再狭窄的发生机制很多，包括PCI术后患者由于内皮细胞存在损伤、血管的牵张、血管内膜存在撕裂等因素的影响，导致了局部血管形成了血栓[14-16]。在血栓形成之后血小板则释放出了大量的生长因子及血管活性的物质，从而形成了新生的血管内膜，最终导致了血管平滑肌内细胞出现了明显的增殖[17-20]。患者冠状动脉损伤之后，其血管中膜的平滑肌细胞则会出现比较异常的增殖过程[21]。PCI术后患者在术后的3～7 d，增生的血管平滑肌细胞向内膜下进行迁移，迁移的血管平滑肌细胞则会分泌比较大量的细胞基质成分，并与平滑肌细胞一起导致新生内膜的增厚，这种情况在手术后3个月内的表现是最为明显的[22-24]。
自拟逐瘀汤是全国第三、四批名老中医学术经验继承工作指导老师，天津市首批名中医陈宝贵教授治疗冠脉支架术后再狭窄的经验方，具有益气养阴、活血理气、化痰通络功效，在本院被广泛地应用于冠脉支架术后再狭窄的防治。其中君药黄芪、太子参，补益元气，意在气旺则血行;川芎、玉竹、葛根活血理气通络养阴而不伤血，用为臣药;沉香、厚朴、三七粉、土元通经活络，周行全身，以行药力，亦为佐药，甘草调和诸药。全方的配伍特点是：重用补气药与少量活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾;且补气而不壅滞，活血又不伤正。合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈。自拟逐瘀汤为冠脉支架术后再狭窄提供新的治疗药物，减少此疾病的的临床发病率，从而创造较好的经济效益和社会效益。
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（收稿日期：2019-12-05）
基金项目：天津市武清区科技发展计划（wqkj201306）
作者简介：张永乐（1982-），男，副主任医师，研究方向：中西医结合治疗心血管疾病。
通信作者：张军，E-mail：349697671@qq.com
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