冠脉介入术后支架内再狭窄治疗进展
来源:用户上传
作者:
【摘要】随着药物洗脱支架的临床上广泛的应用，冠脉支架内再狭窄（ISR）的发生率已明显下降，但ISR的治疗仍然是一个重要的临床问题，ISR的最佳治疗策略仍存在争议，本文就ISR几种常见治疗方法进行综述。
【关键词】支架再狭窄;治疗方法;治疗进展
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.12..02
上世纪七十年，在瑞士开展第一例经皮球囊冠状动脉扩张成形术（PTCA），拉开介入治疗崭新的一页，由于客观条件限制，术后ISR发生率约30%[1]，随后金属裸支架以及药物洗脱支架的应用使ISR发生率降至10%左右[2]，虽然ISR发生率逐年降低，但仍是冠脉介入治疗（PCI）的难题。ISR治疗多以球囊血管成形术、支架植入、冠脉搭桥等治疗为主，本文就ISR的治疗进展进行简述。
1 球囊治疗
1.1 普通球囊
球囊血管成形术治疗ISR主要通过压迫支架及血管壁上的新生动脉粥样硬化斑块，但扩张的斑块会造成内膜损伤，血栓形成，导致闭塞动脉，在术后六个月内，靶病变部位发生再狭窄的几率在30%，所以目前治疗ISR多主张以球囊血管形成术联合支架植入或药物球囊。
1.2 切割球囊
切割球囊是在非顺应性球囊表面纵向安装3～4个金属刀片，刀片被折叠在球囊材料之内，送至病变部位，扩张球囊后刀片伸出球囊外，能够使狭窄部位有序的扩张，减少撕裂，防止球囊侧滑等问题，然而在冠脉介入支架内再狭窄的治疗上，切割球囊与普通球囊相比，没有减少复发性ISR与主要心脏不良事件（MACE）的发生率。
1.3 药物球囊
药物球囊导管与球囊血管成形术导管类似，但球囊表面覆盖有抗增殖药物药物、间隔物或赋形剂的复合物，在临床应用最广泛的为紫杉醇药物球囊（PCB），紫杉醇具有高度的亲脂性，有利于血管壁的吸收与保留，且抗冲刷能力强，能扩散到动脉壁的深处，有效的抑制平滑肌细胞及内膜细胞的增殖，在治疗再狭窄有其独特的优势。与药物洗脱支架相比，它避免了ISR病变中的多个支架支撑层，缩短了双重抗血小板治疗的持续时间，减少不良事件的发生。在一项使用普通球囊与PCB治疗ISR比较实验中，6个月时再狭窄发生率为普通球囊组43%，PCB组5%（P=0.002），12个月时，MACE发生率普通球囊组31%，PCB组4%（P=0.01），药物球囊在治疗ISR优于普通球囊[3]。Xu B[4]等学者认为紫杉醇支架（PES）与PCB在治疗洗脱支架再狭窄，9个月管腔丢失率以及12个月的复合临床事件率上两者之间差异不显著。
2 药物洗脱支架植入
球囊血管成形术为部分病人提供一种恢复血运的方法，但它也有一定的局限性，血管重塑与新生内膜增生均是引起ISR的主要原因，药物洗脱支架能够提供机械支撑以及缓慢释放抗增殖药，抑制ISR发生的主要原因-平滑肌细胞及新生内膜细胞增殖。Siontis[5]等的一项荟萃表明在
ISR治疗策略中，第二代药物洗脱支架用于治疗ISR拥有更好的远期效果，药物球囊治疗也能获得等同效果，明显优于单纯球囊扩张、金属裸体支架等方案。Giacoppo[6]在一项关于4880名ISR患者治疗荟萃中表明，药物洗脱支架与药物球囊具有相似的功效，远期MACE发生率明显低于其他治疗方法。
3 冠状动脉搭桥术
随着球囊及支架技术的进步，以及影像学指导和辅助药物治疗，经皮冠状动脉介入治疗目前是心肌血运重建最常用的方法，而在一些特殊情况下冠脉搭桥将是更好的选择，在弥漫性病变及左主干病变中，与PCI相比，CABG手术与有着更好的临床结果以及更好的血管造影结果。如合并高风险疾病如糖尿病、严重心功能全冠脉搭桥可作为首选。
4 血管近距离放射治疗（ICBT）
腔内近距离放射治疗通过抑制细胞增殖，达到治疗ISR，适用于治疗新生病变、无支架再狭窄和ISR，手术和术后不良事件发生率很低[7]。Negi SI[8]等对186名DES-ISR患者（283例病变）进行ICBT治疗，6个月时TLR的发生率为3.3%，1年时为12.1%，2年时为19.1%，3年时为20.7%，ICBT治疗复发性DES-ISR是安全的。
5 展 望
综上所述，根据现有证据表明，DES和DCB为ISR患者提供了最佳的临床和血管造影结果以及远期效果，相信随诊科学技术不断的发展越来越多的新治疗方法，新材料的出现，在不远的将来冠脉支架内再狭窄会得到更加有效的解决。
参考文献
[1] Gruntzig A. Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis. Lancet. 1978;1（8058）：263.
[2] Moses JW， Leon MB， Popma JJ， et al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003;349：1315-1323.
[3] Scheller B， Speck U， Romeike B， et al. Contrast media as carriers for local drug delivery. Successful inhibition of neointimal proliferation in the porcine coronary stent model. Eur Heart J. 2003;24（15）：1462-7.
[4] Xu B， Gao R， Wang J， et al. A prospective， multicenter， randomized trial of paclitaxel-coated balloon versus paclitaxel-eluting stent for the treatment of drug-eluting stent in-stent restenosis： results from the PEPCAD China ISR trial. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7（2）：204-211.
[5] Siontis G C M ， Stefanini G G ， Mavridis D ， et al. Percutaneous coronary interventional strategies for treatment of in-stent restenosis： a network meta-analysis[J]. Lancet， 2015， 386（9994）：655-664.
[6] Giacoppo D ， Gargiulo G ， Aruta P ， et al. Treatment strategies for coronary in-stent restenosis： systematic review and hierarchical Bayesian network meta-analysis of 24 randomised trials and 4880 patients[J]. BMJ， 2015：h5392.
[7] Ohri N， Sharma S， Kini A， et al. Intracoronary brachytherapy for in-stent restenosis of drug-eluting stents. Adv Radiat Oncol. 2016;1（1）：4-9.
[8] Negi SI， Torguson R， Gai J， et al. Intracoronary Brachytherapy for Recurrent Drug-Eluting Stent Failure. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9（12）：1259-65.
本文編辑：刘欣悦
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14702733.htm
