增内膜法治疗薄型子宫内膜不孕症验案举隅

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　　【摘 要】 子宫内膜过薄主要与肾精亏虚、冲任不调有关，故从周期出发，以调理冲任、补肾填精为原则，根据薄型子宫内膜不孕症患者的生理病理及周期特點进行针灸治疗，临床疗效显著。
　　 【关键词】 薄型子宫内膜;不孕症;增内膜法
　　 【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）8-0058-02
　　近年来，由于多种因素导致不孕症的患病率逐年上升，子宫内膜容受性是否正常是影响自然受孕的关键因素之一。子宫内膜过薄会导致子宫内膜容受性降低，而子宫内膜容受性是胚胎着床的必备条件之一，薄型子宫内膜可直接影响妊娠率。对于薄型子宫内膜的治疗，现代医学主要采取经宫腔镜下子宫内膜微刺激术或利用雌激素、粒细胞集落刺激因子、干细胞、仿生物电刺激、生长激素等治疗方式以提高子宫内膜容受性[1]。但存在有些药物没有明确适应症或超范围用药的问题，故患者的接受程度不理想，同时手术所带来的风险也令患者望而却步，而中医的增内膜法对薄型子宫内膜不孕症具有一定的优势。
　　 纪峰副教授从事针灸对生殖内分泌调节基础与临床研究16年，有着丰富的临床和教学经验，擅长治疗经、带、胎、产、妇科杂病及针灸助孕。文章介绍纪峰副教授采用增内膜法治疗薄型子宫内膜不孕症的临床经验。
　　1 病因病机
　　 薄型子宫内膜不孕症，其内膜的生长状况与大脑皮层—下丘脑—垂体—卵巢轴的调节密切相关，HPO轴是一个完整而协调的神经内分泌系统，其分泌的性激素及多种相关因子对子宫内膜容受性有着极其重要的影响。在自然妊娠和辅助生殖技术中，子宫内膜容受性是妊娠成功的关键因素之一[2]。目前国内外对于薄型子宫内膜的定义暂未形成统一的标准，大部分研究认为[3]，排卵时子宫内膜厚度≤7 mm为薄型子宫内膜，其病因病机目前也未完全明确，导致薄型子宫内膜的原因可能为原发性，也可能继发于多种应激性创伤。王翠霞[4]认为薄型子宫内膜与雌激素减少以及子宫内膜血液循环障碍关系最为密切。
　　 中医学认为宫内膜偏薄乃因先天乏源，后天失养，源流匮乏，无精化血，冲任失调，胞脉失煦所致，肾精亏虚、经血不足被认定为子宫内膜容受性下降的主要原因。
　　2 临床经验
　　 增内膜法是纪峰副教授根据薄型子宫内膜不孕症患者的生理病理及周期特点，结合多年的临床经验总结而成的一套方法，本法旨在结合调理冲任与补肾填精为一体，以周期思想贯穿始终，调整脏腑，疏通经络，平衡阴阳。
　　2.1 周期思想贯穿始终 周期疗法概念最早提出是江西符氏1963年为治疗月经病及排卵功能障碍提出并创立的，被称为 “中药人工周期疗法”，根据西医学子宫功能及卵巢周期性变化以及中医学的“肾气—天癸—冲任—胞宫”基本理论的影响而创立的[5]。纪峰副教授结合多年临床经验，将周期思想的理论应用于针灸妇科临床，她认为经后期相当于卵泡期，此期下丘脑开始分泌GnRH，使垂体FSH分泌增加，子宫内膜被修复，间质、血管、腺体增生，是内膜增厚的关键时期，中医认为此期当补肾益精;经间期相当于排卵期，此期成熟的卵泡受垂体前叶LH的影响，卵泡膜溶解和破裂，前列腺素促进卵泡壁释放蛋白溶解酶，也促使卵巢内平滑肌收缩，卵泡排出;中医认为此期当补肾理气活血，促使阴阳转化;经前期相当于黄体期，此期成熟的卵泡受垂体前叶LH的影响，卵泡膜溶解和破裂，前列腺素促进卵泡壁释放蛋白溶解酶，也促使卵巢内平滑肌收缩，卵泡排出;中医认为此期当补肾温阳健脾，为行经或孕育作好准备[6]。目前针灸在辅助生殖领域的临床运用逐渐广泛，主要通过调节下丘脑—垂体—卵巢轴以改善卵巢功能和增强子宫内膜容受性，林友兵等[7]研究证明通过针灸可从子宫内膜容受性的形态学、分子生物学和基因学3个方面来影响患者子宫内膜容受性。
　　2.2 调理冲任 补肾填精 《素问·上古天真论》：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时而下。”冲脉为血海、五脏六腑之海、经脉之海，可“上灌诸阳，下渗三阴”与足少阴肾经并行，受肾精滋养，与肝、脾二脏密切相关。任脉属“阴脉之海”，与冲脉同起于胞宫，具有调节月经，促进女子生殖功能的作用。《素问·六节藏象论》中曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精，精足则血旺，精血是胎元种植的重要物质基础，肾主生殖的功能不仅与胞宫的功能直接相关，更与子宫内膜容受性联系密切[8]。故纪峰副教授认为调补冲任、补肾填精是治疗薄型子宫内膜不孕症的关键所在。
　　3 验案举隅
　　 患者陈某，女，31岁，已婚，2018年8月12日初诊（LMP：2018年7月30日）。主诉：未避孕未孕2年。经产史：15岁月经初潮，月经周期 28～35天，经期6～7天，月经量少，经色黯红，夹有血块，经期偶有少腹疼痛，伴轻微腰骶酸痛;平素精神尚可，自觉工作压力大，易烦躁。既往B超示子宫附件未见异常。子宫输卵管造影提示双侧输卵管通畅。曾多次行B超卵泡及内膜厚度监测，排卵后子宫内膜均未达7 mm。否认肝炎、结核病等病史。男方检查精液未见异常，性生活正常。辰下：月经周期第14天（B超监测已排卵），舌红，苔薄白，舌下络脉瘀，脉弦。辅助检查：AMH∶2.19 ng/mL;E2∶77.00 pmol/L;FSH∶5.61IU/L;P∶1.00 nmol/L;TTE∶1.26nmol/L;PRL∶23.92 μg/L;诊断：薄型子宫内膜不孕症。治疗主穴：关元，气穴，三阴交，太溪;配穴：经后期配卵巢穴，其中太溪穴、三阴交、关元穴予以温针灸;经间期配太冲、血海;经前期配大横、足三里，关元穴、足三里穴予以温针灸。月经第5天开始治疗，每周治疗2次，每次留针30min，期间行针1次，行平补平泻手法，温针灸的穴位，每穴灸2段直径0.8 cm，高1 cm小艾段。同时在月经周期第10天开始监测内膜增长及卵泡发育情况，具体如下：8月份（D10）内膜0.51 cm;卵泡1.3 cm×1.1 cm;（D12）内膜0.58 cm;卵泡1.6 cm×1.3 cm;（D14）内膜0.61 cm;已排卵;9月份（D10天）内膜0.59 cm;卵泡1.35 cm×1.2 cm;（D12）内膜0.65 cm;卵泡1.69 cm×1.47 cm;（D15）内膜0.84 cm;已排卵;10月份（D10）内膜0.76 cm;卵泡1.5 cm×1.1 cm;（D13）内膜：0.84 cm;卵泡：2.0 cm×1.7 cm;（D14）内膜1.0 cm;卵泡2.06 cm×1.7 cm;（D15）内膜：1.02 cm;已排卵。 　　 患者于2018年10月10日行最后一次增内膜法治疗，因2018年10月25日未行经，抽血查孕酮：34.13 ng/mL;绒毛膜促性腺激素：369.00 mIU/mL，证实已怀孕。
　　 按语：该患者多次排卵后子宫内膜均未达7 mm，未避孕未孕2年，符合薄型子宫内膜不孕症的诊断，纪峰副教授根据四诊合参及月经周期特点，予以增内膜法治疗，同时指导患者同房备孕，以调补冲任、补肾填精为主要原则。关元穴可补肾培元、温阳固脱，改善子宫内环境;气穴别名胞门、子户，是冲脉气血外出的主要门户，与关元穴同用可调补冲任;太溪穴为足少阴肾经的原穴，可补肾填精;三阴交穴为足三阴经交会穴，可调三阴经之气血，具有补肾健脾的作用;经后期温针太溪、三阴交、关元穴可滋阴补肾增内膜;有研究[9]表明，针刺卵巢穴可促进卵泡发育，配合三阴交、足三里等穴位，可影响患者神经功能，增强子宫内膜感受能力，加快子宫血液循环，改善子宫内膜厚度;经间期太冲与血海合用，可理气活血，促使阴阳转化;经前期配大横穴可温中健脾，促进气血化生，此期温针关元穴与足三里穴合用可温阳扶正培元。
　　4 小结
　　 增内膜法从整体出发，为孕育提供良好的内环境，提高子宫内膜容受性，促进胚胎着床，增加妊娠率，可为不孕症与辅助生殖方面提供新的临床治疗思路。
　　参考文献
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　　[2]楊章莉，周春慧.子宫内膜低容受性临床治疗研究进展[J].实用临床医学，2018，19（02）：98-102.
　　[3]MAHAJAN N，SHARMA S.The endometrium in assisted reproductive technology： How thin is thin [J].J Hum Reprod Sc，2016，9（1）：3-8.
　　[4]刘博，王翠霞.王翠霞治疗薄型子宫内膜致不孕经验[J/OL].中医药临床杂志，2018（11）：2029-2032.
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　　[6]纪峰，林莺，黄黎珊，等.针刺周期疗法治疗月经病思路与应用[J].中医药通报，2019，18（04）：30-32.
　　[7]林友兵，邹庆轩，周一凡，等.针灸改善IVF-ET患者子宫内膜容受性的研究进展[J].云南中医中药杂志，2017，38（12）：77-80.
　　[8]刘卫丽，刘洁，尹巧芝.浅析“肾主生殖”与子宫内膜容受性的联系[J].中国计划生育和妇产科，2019，11（11）：27-29.
　　[9]张丹.针刺卵巢穴搓柄提插治疗排卵障碍性不孕临床疗效观察[J].亚太传统医药.2015，11（19）：95-96.
　　（收稿日期：2020-01-07 编辑：陶希睿）
　　基金项目：国家自然科学基金资助项目资助（81102651）;福建省自然科学基金青年创新课题项目资助（2016J05194）;福建省自然科学基金资助项目（编号2016J01388）;福建省自然科学基金资助项目（2018J01866）;福建省自然科学基金资助项目（2014J01349）。
　　作者简介：谢鲤荔（1993-），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为针灸对生殖内分泌调节的基础与临床研究。E-mail：xielili1993@126.com
　　通信作者：纪峰（1975-），女，汉族，硕士，副教授，研究方向为针灸对生殖内分泌调节的基础与临床研究。E-mail：jifeng9192@126.com
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