李青教授欲阳先阴思想治疗咳嗽验案举隅

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　　【摘 要】 咳嗽是内科常见病症，其病因繁多，治法不拘一格。金水六君煎为张景岳所创用以治疗肺肾虚寒、水泛为痰之咳嗽的经典方剂，其中蕴含欲阳先阴的治法。文章从理论依据、遣方用药等方面立论，并辅以病案，探讨李青教授运用欲阳先阴只法治疗咳嗽的思路，并为临床提供参考。
　　【关键词】 咳嗽;金水六君煎;欲阳先阴;寒痰;阴阳互根
　　【中图分类号】R256.12 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）3-0077-03
　　中医认为，咳嗽既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾病，是每个年龄段都经常发生的疾病，明代医家张景岳将咳嗽分为外感、内伤两大类，病机为肺失宣肃、肺气上逆[1]。中医学并不将咳嗽单独归于肺脏，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[2]，因此在临证时还应兼顾其他脏腑功能的失衡，然而临床中肺系疾病又常常伴有痰。李青教授认为老年人疾病常多夹痰，这是由老年患者脏腑精气亏虚如脾失健运则痰湿内盛，肺通调水道失职水液聚而成痰所致，因此在辨证治疗咳嗽时酌加化痰之品。金水六君煎养阴化痰之功效历来颇受争议，然临床运用效如桴鼓，笔者在跟师过程中受益良多，现将李青教授运用金水六君煎治疗咳嗽的经验整理如下。
　　1 咳嗽的病因病机
　　外感咳嗽为六淫外邪（风、寒、暑、湿、燥、火）犯肺，内伤咳嗽为脏腑功能失调（脾失健运，痰湿内生，客于肺脏;肝失疏泄，木火刑金，肺失宣肃;肾精亏虚，气失纳摄，肺气上逆），内邪干肺导致肺失宣肃，肺气上逆而咳嗽[3]。
　　2 中医对痰（饮）的认识
　　中医认为，痰（饮）属于机体水液代谢异常的病理产物，同时也是致病因素，多由肺通调水道失职，或脾失健运，或肾气温煦功能失司，或三焦气化不利，均可导致机体水液代谢失常，聚而成痰（饮），可随气机升降而流窜全身，无处不有、无孔不入，因而致病最为广泛。《中医基础理论》将痰（饮）分为有形和无形、狭义和广义，广义的痰饮泛指一切由水液代谢失常所形成的病理产物及其病理变化和临床症状，不易被察觉和理解[4]。
　　3 欲阳先阴思想的理论依据
　　张景岳为温补学派的代表人物之一，在对滋阴补阳上有着独到的见解，他反对朱丹溪“阳常有余阴常不足”的学术思想而提出“阳非有余论”的见解，强调阳气的重要性;另一方面，他又强调阴阳互根互用，养阴与养阳同样重要，阴阳互化，养阴可以助养阳，养阳亦可助滋阴。
　　张景岳认为阳非有余，而阳气对自然和人体都是不可或缺的，攻伐阳气只会使机体罹病，他认为“通体之温者，阳气也;一生之活者，阳气也;五官五脏之神明不测者，阳气也”;“是热能生物，而过热者罹病;寒无生意，而过寒则伐尽;然则热无伤而寒可畏”;“春夏之水，土得之而能生能长者，非有此一乎？秋冬之水，土得之而不生不长者，非无此一乎？”;“故阳惟畏其衰，阴惟畏其盛，非阴能自盛也，阳衰则阴盛矣。凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣”[5]，来强调阳气的重要性，并以此说明阳气并非有余，认为阳能生物而阴能伤物，因此阳气若不足则不能制阴而百病丛生。
　　张景岳临证治病必求其本，本即是阴阳，以阴阳为纲统领六变（虚实、寒热、表里），辨证治病往往从阴阳论治，对脉象、证型、药物进行阴阳辨析，强调阴阳互根互用，“阴不可以无阳，非气无以生形也。阳不可以无阴，非形无以载气也”[6];因此在组方时常常兼顾阴阳，达到阴阳平衡，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”[7]。养阳可助滋阴，益阴可助生阳。
　　不难看出，虽然一方面张景岳强调阳非有余（此外还有真阴不足），但是另一方面，他亦侧重于阴阳的平衡，并不因为阳非有余而一味补阳，而是不使一方偏亢，组方阴中有阳、阳中有阴，阴阳互根互用，养阴以生阳，补阳以滋阴。结合他阴阳互根互用的观点，再来理解金水六君煎，就能更领会其中欲阳先阴的思想。
　　欲阳先阴的理论依据除张景岳阴阳互根互用思想外，亦蕴含《内经》中“阳生阴长”之意，阳气可随阴精增长而化生，其过程为：补充阴精，精可化气，则阳气生长有根，阳气生继而气化功能可复，气化得行，则痰湿自除。除痰饮本需温药扶助阳气，而以补充阴精在前，生长阳气在后，即所谓欲阳先阴。
　　4 金水六君煎的用药特点
　　金水六君煎方药组成：当归二钱，熟地五钱，陈皮一钱半，半夏二钱，茯苓二钱，炙甘草一钱。“治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚、血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘息等证，神效。”[8]此方主治有二：阳虚则生内寒，肺肾虚寒即阳气亏虚;素体阴虚。两者看似互相矛盾，因为一方很难兼顾两个相互对立而又不同时出现的病机，故很多医家对此存疑。
　　张景岳认为此证咳嗽一系肺肾虚寒，一方面相火不足无以温煦气化，水液停聚，由阳虚生内寒可知;另一方面肺通调水道失职，水液聚而为痰，肾主水，肾气不足则水湿泛滥，聚而成痰;二或为因年老阴虚、血气不足，又复感风寒致咳嗽咯痰，甚至喘息。不论如何，共同点为均是痰作祟，痰浊客于肺叶而肺失宣肃致咳，因此化痰是必不可少的，二陈为经典化痰方剂，后世多酌加温热之品化寒痰，如姜、辛、味之属;增清凉之品以祛热痰，如南星、黄芩之流。重要的是，以大剂量熟地充养阴精，则阳气生化有根，气化功能得复，便可除痰;当归除养阴之外，还可活血行血，使全方补而不滞，更治“咳逆上氣”，此二者，便是金水六君煎蕴含欲阳先阴治法的基础。
　　其一者，肺肾虚寒而水泛为痰。对此，清代医家陈修园曾撰《景岳新方贬》一文，谓“景岳取熟地寒润，当归辛润，注为肺肾虚寒之剂。若用当归、熟地之寒湿助其水饮，则阴霾四布，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣。”[9]笔者拙见，张景岳于二陈加熟地、当归治此寒痰之证，实为高明之处，何以见得？他认为阴阳互根互用，这一观点也一直被中医界认可，如果以阴药治阴（寒），岂不为虚虚实实？因此关于此二味药，更需考量。痰为水液停聚而成，属阳气亏虚，气化不能;肺肾虚寒源于阳虚，景岳对阴阳的见解十分独到，以其阴阳互根互用之说，以大剂量熟地、当归充养阴精，精可化气，阴精充足则阳气生化有源，阳气升则温煦得复、气化得行，痰饮自除，诚如李青教授所言：阳气并非补出来的，乃是化出来的，张景岳以阴药化生阳气，实为欲阳而先阴，先养阴精后化阳气来除此虚寒所致之痰。 　　其二者，年老体虚、血气不足复感风寒。老年患者因脏腑功能衰退，正气不足，水液代谢失常存于体内，聚而成痰饮，伏于肺脏，外邪引动内痰，肺失宣肃而致咳嗽，实为本虚标实之证。张景岳以熟地、当归充养肾之阴精，精血同源，有形之血因不能速生而先补亏虚之精以求扶正固本，以二陈燥湿化痰而祛邪治标，则咳嗽可愈。另一方面，戊土运化失司而痰湿内盛客于肺金，肺失宣肃则生咳嗽，或土不能制水，壬水反侮，痰湿困于脾土不生庚金则肺气愈加虚损，以大剂熟地、当归补充阴精，一则化生阳气除痰湿，壬水归位，使脾土可生庚金，二则壬水生肺金，即生肺气也，扶正即是祛邪，肺气充足鼓邪外出则咳嗽可除，金水相生，正应方名。
　　因此，金水六君煎在治疗肺肾虚寒、水泛为痰之咳嗽，或是年老阴虚、气血不足复感风寒所致咳嗽，均有其确切的方证对应，因而能兼顾两个互相对立而又不同时出现的病机。
　　5 验案举隅
　　患者韩某，男，57岁，因“反复咳嗽、喘息、气促8年，加重2月”于2019年2月26日前来就诊。患者于8年前无明显诱因开始出现咳嗽、喘息、气促，咯少量白粘痰，难咯，多次求于中西医治疗，症状反复发作。刻下见：咳嗽，喘息、气促，咯少量白色泡沫痰，咳而上气，张口耸肩，动辄加重，言语断续，欲言而气短不续，喉间痰鸣作响，不能平卧入睡，纳食尚可，大便正常，小便频数。舌暗红，苔薄白，脉滑数。西医诊断：喘息性支气管炎;中医诊断为喘证，辨证属肺肾两虚，兼有痰饮;治以补益肺肾、祛湿化饮，拟方金水六君煎加味，方药：当归30g，熟地20g，半夏10g，陈皮10g，茯苓20g，葶苈子15g，大枣15g，五味子15g，磁石10g，砂仁10g，甘草10g。共7剂。
　　七剂药毕，于2019年3月5日复诊，家属代诉喘息、气促已较前稍减轻，仍有咳嗽、咯痰，喉间痰鸣，张口耸肩、胸闷症状，但气短症状改善，已能简单对答，纳食可，大便正常，小便频，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。原方加巴戟天10g，细辛3g，豆蔻10g，杏仁15g。7剂。
　　2019年3月12日三诊，喘息、气促大减，喉间痰鸣、张口耸肩症状已好转，静坐已无明显症状，气短情况明显改善，患者能连续对答，自诉仍感喘息、气促，偶有乏力、气短，咳嗽、咯白色泡沫痰，夜间已能平躺入睡，纳食可，二便正常。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。原方加地龙10g，红景天15g，仙鹤草20g，矮地茶20g。7剂。
　　2019年3月19日四诊，喘息、气促已消失，活动耐量较前改善，咯痰、乏力症状已明显好转，偶有干咳，纳食可，二便正常，舌淡红，苔中根稍腻，脉沉滑。考虑患者病程迁延日久，虽诸症好转，原方加僵蚕10g，再进七剂以巩固。后随访，患者已无恙。
　　按：本证患者喘息、咳嗽责之于肺，病日久，由肺迁延及肾，久治不愈、反复发作，肺肾两虚，渐则痰饮内生，客于肺金故见喘息气促、张口耸肩不得平卧，虽咯痰不多，而脉滑贯穿始终，示无形之痰饮内停，故而初诊时以金水六君煎补益肺肾，复肺之宣肃、肾之纳气之功;合葶苈、大枣泻肺逐水、降气平喘以治其标;磁石一味最為奇妙，重坠而引气下行。二诊时，诸症稍减轻，此时肺脏已初现成效，因肾为气之根，转而以巴戟天、细辛温补肾气，增强肾纳气之功，培元固本;以豆蔻、砂仁化湿行气治其标，痰饮已从治上焦转为治中焦，复气机升降给痰饮以出路;杏仁降肺气、平喘。三诊时，咳而上气、张口耸肩已改善，源于肺之水饮得泻、肾之纳气得复;自觉咳嗽、乏力，加仙鹤草收敛肺气兼补虚，地龙、红景天、矮地茶益气平喘止咳，久病入络，地龙配红景天又可活血通络。李青教授于此例病证中始终守金水六君煎，滋肾精以生阳气，防熟地滋腻，佐砂仁贯穿始终，这也是李青教授运用熟地的特点;治气之上逆不离肺肾两脏，根据病情变化先治肺之标，复宣肃之功则咳嗽可止，又可通调水道则水饮得泻;后治肾之本，复纳气之职则喘息可平，又可温阳利水则饮邪得化，兼除痰饮，故而诸症悉除。
　　6 小结
　　咳嗽不论是伴随症状或是独立疾病在临床上都很常见，金水六君煎主治肺肾虚寒水泛为痰需从张景岳阴阳互根互用思想加以理解，即以充养阴精化生阳气而温煦除痰（养阴化痰即是如此），或是以肾精（阴）生肺气（阳）扶正而鼓邪外出，在欲阳而先阴的基础上以达到治病求本于阴阳，才能更好的把握这一经典方剂。除痰饮本需温药扶助阳气，而以补充阴精在前，生长阳气在后，以复气化功能而除痰饮，即欲阳先阴思想。然实热证则需清热泻火、实寒证则需温阳散寒，须单刀直入、直捣黄龙，故不在此列。
　　参考文献
　　[1]薛博瑜，吴伟.中医内科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2016：37-38.
　　[2]东汉.佚名.黄帝内经[M].姚春鹏著译.北京：中华书局，2010：324.
　　[3]孙广仁，郑洪兴.中医基础理论[M].9版.北京：中国中医药出版社，2015：221-222.
　　[5]明.张景岳著.类经图翼-类经附翼质疑录[M].苏凤兰等校注.太原：山西科学技术出版社，2013：258-259，260.
　　[7]明.张介宾著.景岳全书[M].李继明等整理.北京：人民卫生出版社，2017：1196.
　　[8]明.张介宾.景岳全书[M].上海：上海科学技术出版社，1959：918-919.
　　[9]清.陈修园.陈修园医书七十二种.第一册[M].上海：上海书店，1985：585.
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