李应存教授运用敦煌疗风虚瘦弱方治疗腔隙性脑梗塞验案举隅

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　　【摘 要】 腔隙性脑梗塞是脑梗塞中最常见的一种类型，发病人群已趋于年轻化且发病率逐渐攀升。李应存教授认为气虚血瘀是腔隙性脑梗塞发生的重要病因之一，并善用敦煌医学卷子法国编号P.3930疗风虚瘦弱方治疗此病。文章总结李应存教授运用敦煌古医方治疗腔隙性脑梗塞经验，以飨同道。
　　【关键词】 腔隙性脑梗塞;敦煌医学;疗风虚瘦弱方;李应存
　　【中图分类号】R294.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）2-0064-03
　　Abstract：Lacunar infarction is the most common type of cerebral infarction.The incidence of lacunar infarction is becoming younger and higher.Professor Li Yingcun believed that Qi deficiency and blood stasis were one of the important causes of lacunar cerebral infarction，and he was good at treating this disease with the prescription for treating wind deficiency and emaciation numbered P.3930 in Dunhuang medical papers.This paper summarizes Professor Li Yingcun’s experience in treating lacunar cerebral infarction with Dunhuang Ancient Medical Prescription.
　　Keywords：Lacunar cerebral infarction; Dunhuang medicine;Therapeutic prescription for wind deficiency and emaciation;Li Yingcun
　　敦煌醫学是敦煌学的重要组成部分之一，其中包括医理、诊法、本草、方剂、针灸等，这些以隋唐时期为主的医学卷宗，历经整理，日渐完善，随着研究的逐步深入，已显现出方药、针灸在脾胃、肝胆等疾病的治疗上有诸多优势，将敦煌医学广泛地应用在教学、科研、临床等领域，对于发扬特色以及促进医疗保健有重大意义[1]。李应存教授是我国著名敦煌医学专家，敦煌医派代表人物之一，长期致力于敦煌医学文献的发掘、整理以及临床应用的研究，尤其擅长运用敦煌古医方治疗常见病及疑难杂病。
　　腔隙性脑梗塞是一种缺血性微梗死或软化的脑梗塞类型，梗塞好发于小动脉[2]，患者多有心脏病、糖尿病以及高血压病史，而高血压尤易使穿通支动脉脂质受到损害，从而引发腔隙性脑梗塞，故高血压成为腔隙性脑梗塞发生高危因素的榜首[3]。该病具有三高（发病率、致残率、致死率高）一低（治愈率低）的特点，严重影响患者生活质量且给社会带来沉重负担。在祖国医学中属于“中风”的范畴，古代医家多责之于虚、风、痰、火、瘀所致，李教授认为：该病病机错综复杂，随着现代人饮食结构和生活方式的改变，多见于气虚血瘀、心脉痹阻和痰瘀阻络三种证型。敦煌古医方——疗风虚瘦弱方在治疗气虚血瘀型中风病上切中病机，临床常获殊效。
　　1 中风病与气虚血瘀的关系
　　中风病的发生多与人体正气不足，气血亏虚有关。对中风病历代医家皆有所述，其中最有影响的是王清任所提出的“气虚血瘀”论。正如其所著《医林改错》所云：“半身不遂，亏损元气，是其本源”[4]，王清任认为中风半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，言语不利等症皆因元气亏虚而起。中风病多发于中老年，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半。”[5]人体脏腑气血渐衰，元气逐渐不足。由气虚立论，气为血之帅，气不足则血不行，血流不畅而留瘀，如《读医随笔》云：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”[6]且气能摄血，元气不足，血不受气摄而离经外溢，亦成瘀血。由此可见，元气亏虚而致气血运行不畅、逆乱，进而精微不得布，瘀阻脑络，脑窍失养继发成中风病。
　　2 敦煌疗风虚瘦弱方概述
　　疗风虚瘦弱方来自于法国国家图书馆，敦煌医学卷子编号P.3930，原文为：“治产后风虚瘦弱，不能立、无力、短气方[7-9]。取当归、生姜各四两，黄芪、芍药、芎藭各三两，桂心、甘草各二两，羌活一两，干枣三十枚，擘破，羊精肉三斤。右（上）已（以）上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下诸药。复煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服别如人行十里，进一服即（差）。”方中以当归、芍药、芎藭（川芎）养血活血;黄芪、甘草调中益气;桂心、羌活温阳解表散寒;羊精肉乃血肉有情之品，可助复元阳，大补精血，治虚劳，《黄帝内经》曰：“形不足者，补之以气，精不足者，温之以味”[10]。生姜、大枣升发脾胃之气，使气血化生有源。诸药合用，共奏益气补血活血、助阳解表散寒之功。与早期或同时代的文献方药进行比对，此方是由《金匮要略》当归生姜羊肉汤、黄芪建中汤以及黄芪桂枝五物汤化裁而成[11]。原方本无名，李教授据其原文治疗主症描述及组方之意，将其命名为疗风虚瘦弱方[12]。
　　3 临床运用心得
　　李应存教授善用敦煌疗风虚瘦弱方化裁治疗气虚血瘀型中风，以及产后虚寒腹泻、头晕恶心、四肢无力、面部湿疹等病症，皆获显著疗效[13]。李教授运用此方治疗气虚血瘀型中风经验如下：中风多见头晕头痛、肢体麻木、患者肢体感觉障碍及运动障碍等症状，病症可见于中上焦及肢体经络，桂心多用桂枝代替以起温阳通脉之效，阳虚甚者则可兼用肉桂温下焦元阳;芍药多以赤芍活血养血，行血中瘀滞而使经脉得畅;羌活常以防风代替，以防羌活燥烈之性伤其正气及津液，补之不及反损之也，防风实为风药润剂，东垣曰：“若补脾胃，非此引用不能行[14]。”脾胃虚弱者，以防风疏木则土得运，祛风药中当首选之;羊精肉则嘱患者以汤久煮服用。本中风证气虚血瘀，常合四君子汤补气扶正;若瘀血重者加桃仁、红花、汉三七;若兼肝阳上亢者，则以钩藤、代赭石、磁石平肝熄风;若兼风痰上扰者，加天南星、白僵蚕祛风化痰;若伴有头疼肢痛者，则用予敦煌药对“当归-白芷”活血祛风止痛;若有眩晕、头目不清者，加蔓荆子、菊花疏风清利头目;若语言謇涩者，加远志、石菖蒲化痰开窍;若上肢瘫痪者，加桑枝、羌活祛风通络;若下肢软弱无力者，加怀牛膝、石斛补肝肾强腰膝，法藏敦煌医卷（编号P.2115）张仲景《五脏论》有云：“脚弱行迟，宜求石斛。”[15]若风湿痹阻，肢体痉挛屈伸不利加秦艽、独活祛风除湿。以上等等，皆可在疗风虚瘦弱方之调补气血法上，灵活加减化裁。 　　4 验案举隅
　　患者，女，71岁，于2019年1月13日就诊。患者一周前出现眩晕，头痛，痛如针扎，今晨突发性晕厥不省人事，醒后左侧肢体麻木，步履不稳。随后由家人搀扶来门诊治疗，刻诊：左侧肢体麻木、活动不利，口角流延，恶心呕吐，面色晦暗无华，平素易感冒，乏力气短，自汗，纳差，大便溏，每日2～3次，舌质淡暗，苔白，舌下静脉青紫、怒张，脉沉细涩而弱。无高血压、糖尿病史。头部CT示：左侧海马区及双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。颈部超声示：双侧颈动脉内中膜增厚并左侧多发斑块形成。西医诊断：腔隙性脑梗塞。中医诊断：中风（中经络），证型为气血双亏，血瘀阻络，虚风扰窍。治疗以调补气血，疏风活血为法。予疗风虚瘦弱方加减：黄芪30g，桂枝10g，防风15g，川芎15g，当归25g，赤芍20g，熟地黄20g，党参20g，茯苓15，麸炒白术15g，蔓荆子20g，菊花20g，白芷10g，秦艽15g，独活15g，鸡内金20g，焦神曲20g，浮小麦30g，大枣20g，炙甘草25g。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
　　2019年1月19日二诊：患者左侧肢体麻木、活动不利减轻，口角流延、恶心呕吐止，头晕、头痛、乏力气短，自汗皆有所缓解，食欲较前好转，但仍纳食不运，大便微溏，每日1～2次，舌脉同前。守方增炒鸡内金至25g，加木香15g（后下），共奏消食助运之功以养后天脾胃。上法续服6剂。
　　2019年1月25日三诊：药后左侧肢体麻木、活动不利明显缓解，患者已无需搀扶自行步入诊室，精神转佳，大便稍成型，日一行，余证皆较前减轻，舌象同前，脉沉细涩，较前有力。调气活血络自通，肢麻、无力已缓解，故守方减秦艽、独活至12g。续服6剂，用法同前。
　　2019年2月1日四诊：药后病情已趋平复，肢麻、无力、自汗已消，劳累时稍头晕、头痛，纳食较前好转，但多食则胃脘略有痞塞感，舌淡苔白，舌下静脉青紫、怒张较前减轻，脉沉细。建议服用中成药香砂六君子丸2周固護脾胃，逐加体育锻炼。
　　笔者于2019年7月29日电话回访，患者自述状况良好，近半年来诸症未再犯，精神明显好转，纳食正常。
　　按：本例患者突发性晕厥，醒后左侧肢体麻木，口角流延，是为中风在经。患者脾胃虚弱，食而不得运化，且“脾胃为后天之本，气血生化之源”，因而可见气虚、卫阳不充诸症，故患者平素易感冒，神疲乏力，气短，自汗;脾主升清，水谷精微之气不得上升，且血虚不可濡养肝木，虚而生风，脑窍失养，内风鼓动而眩晕不止;营血不足而形失所养，则出现肢体麻木无力、舌质淡。气虚血瘀型中风多为因虚致实，气虚无力助血行，行滞则留瘀;气不摄血，营血离经而成瘀血，故由望诊可见舌质淡暗，舌下静脉青紫、怒张，脉诊见涩而不利，并结合现代医学CT、超声检查示：颅内多发腔隙性梗塞、颈动脉斑块，多诊合参提示有血瘀之证。气血亏虚，瘀阻脑络，兼夹虚风上扰导致脑窍失养，经脉阻滞，故见中风诸症。治当以调补气血，疏风活血通络为主，李教授古方今用，方选疗风虚瘦弱方并灵活化裁：方中重用黄芪，《证治准绳》有言：“卒仆、偏枯之症，虽有多因，未有不因真气不周而病者，故黄芪为必用之君药，防风为必用之臣药”[16]，以黄芪合四君子汤共奏大补脾气之功，并以25g炙甘草以调补心脾之气，李教授认为心为君主之官，心气足则助周身气运，气行则血不滞也，配以神曲、炒鸡内金消食化积;白芍改用赤芍，与当归、川芎、熟地黄、大枣一同养血活血，而不用一味破血逐瘀之药旨在固护正气，虚不可加耗也;防风、蔓荆子、菊花皆为清轻上升之品，可清利头目、疏风定眩，亦可载药上行，助药行滞;白芷配当归祛风活血止痛，乃敦煌张仲景《五脏论》对药，卷述：“当归有致（即止）痛之能，相使还须白止（芷）。”[17]白芷-当归常用配伍比例为1∶[KG-*3/5]1或1∶[KG-*3/5]2，临床上治疗头痛效尤佳;桂枝可温通经脉，合味辛善走出窜经络的秦艽、独活，共达通络除痹止痛之效，独活善治虚人中风，如《小品方》一物独活汤所载述：“中风治产后中风，虚人不可服他药者：独活三两。”[18]配秦艽润而不燥，《本草征要》言之“长于养血”[19];随证加浮小麦以益气敛汗。
　　5 小结
　　气虚血瘀证中风病的发病率日益增高，李教授认为辨证总属虚实相兼，并依据此证型中风病的发病规律及特点，以调补气血，疏风活血通络立法择方，活用古方，不拘泥于原书之用，积极发掘疗风虚瘦弱方的临证运用范围，赋之以新的生命力，并通过大量的临床运用验证其佳效，向各位同道推此敦煌瑰宝良方。
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　　（收稿日期：2019-10-20 编辑：刘斌）
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